全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究——意識不清

王力，王靜

全科醫(yī)生在診療實踐中，常遇到暈厥、低血糖癥、癲癇等多種以意識不清為主要臨床表現(xiàn)的患者。引起意識不清的病因中，低血糖癥是比較常見的，特別是在糖尿病患者中。英國的一項經(jīng)過9～12 個月的關(guān)于低血糖的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用磺酰脲類藥物治療及使用胰島素治療2年內(nèi)的糖尿病患者中，有7%發(fā)生過嚴重低血糖癥。而接受胰島素治療5年以上的糖尿病患者中，嚴重低血糖癥發(fā)生率高達25%[1]。低血糖癥給糖尿病患者帶來的損害是多方面的，包括嚴重的心血管事件、認知功能障礙甚至癡呆、增加住院重癥患者死亡率等[2]。若糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時，應(yīng)考慮低血糖癥的可能，需要及時監(jiān)測血糖[3]。本文真實還原1例因服用降糖藥物導(dǎo)致低血糖癥患者的診療過程，采用臨床5問思維法對患者進行分析，并結(jié)合RICE問診，展現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)以患者為中心的整體性臨床診療思維。

1 病例簡介

患者，男，30歲，計算機工程師，上午10：00由同事抬進全科醫(yī)學(xué)診室，患者意識消失約20 min。同事口述：患者上班時突然暈倒在地，伴有面色蒼白、手發(fā)抖、出冷汗、呼之不應(yīng)，暈倒時沒有磕碰到頭部，當(dāng)時無口吐白沫、四肢抽搐、過度換氣等表現(xiàn)，急忙把他抬到最近的醫(yī)院。陪同的同事告知有服用不明藥物史，經(jīng)查看藥物后確認為“消渴丸”。查體：體溫37.1 ℃，脈搏96次/min，呼吸18次/min，血壓90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，皮膚略潮濕。意識不清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。肌張力無增高、減退。輔助檢查：快速法測指尖血糖為 2.5 mmol/L。

（1）結(jié)合病史和體檢及指尖血糖，判斷為低血糖昏迷，屬于急危重癥疾病。

（2）最可能的診斷：低血糖癥。

（3）診斷依據(jù)：指尖血糖2.5 mmol/L；意識不清、面色蒼白、出汗等低血糖“報警癥狀”[4]。

（4）治療措施：50%左旋葡萄糖25 ml靜脈注射，患者逐漸恢復(fù)意識。

2 病例診療過程

2.1 如何構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 導(dǎo)致意識不清的原因較多，其中常見的和重要的病因有血管迷走神經(jīng)性暈厥、直立性低血壓、低血糖癥、癲癇、腦震蕩、心源性疾病、腦血管疾病、貧血以及心理疾病等[4]；癲癇患者在發(fā)作時有特征性的臨床表現(xiàn)，如強直、抽搐、失神等神經(jīng)功能障礙和精神障礙；腦震蕩引起的意識不清患者有明確腦部受傷病史；低血糖癥可通過發(fā)作時癥狀表現(xiàn)及快速血糖測定判斷，常見于糖尿病患者。另外，過度換氣綜合征、一氧化碳中毒、藥物服用史等病因亦不可遺漏。因此，全科醫(yī)生在接診意識不清患者時，全面的臨床診療思維尤為重要。筆者從全科醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進行分析（見圖1）。

2.1.2 意識不清的全科醫(yī)學(xué)鑒別思維 在全科醫(yī)學(xué)臨床中，意識不清是一種比較容易混淆的癥狀，因為患者的描述會有很多種，比如“暈厥”“昏倒”“頭暈”“突然摔倒”。暈厥是一種突然的、短暫的意識喪失和自發(fā)的姿勢張力的癥狀，源于短暫性腦血流灌注不足[4]。暈厥常要與頭暈、眩暈鑒別，頭暈、眩暈不會存在意識喪失[5-6]。整個人群暈厥的終生患病率約為20%[7-8]。而低血糖癥、癲癇、腦震蕩引起的意識不清不會源于短暫性腦血流灌注不足[4]。

一般而言，最常見的意識不清是血管迷走神經(jīng)性暈厥，常為良性，其特點是通常有誘因，如擁擠、環(huán)境過熱等，發(fā)作快速，常為10～20 s，發(fā)作時突然跌倒，面色蒼白。最危險的意識不清是心源性暈厥，要識別常見報警癥狀，如胸痛、勞力性呼吸困難、心悸等，對于有心臟病家族史的患者更應(yīng)注意，一旦確診，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診心內(nèi)科[4]。而低血糖發(fā)作時常伴有出汗、心悸、手抖、頭暈等自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)低糖癥狀，通過快速血糖測定可以確診。嚴重、長時間的低血糖狀態(tài)對神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重損傷，屬急危重癥，全科醫(yī)生應(yīng)及時識別并予以正確處理[9]。癲癇發(fā)作的患者在意識不清的同時伴有運動、自主神經(jīng)功能紊亂和精神障礙（按發(fā)作類型區(qū)分）。而腦震蕩患者有明確創(chuàng)傷史，表現(xiàn)為傷后即時出現(xiàn)的短暫意識障礙和近事遺忘，伴頭暈、頭痛等[10]。同時，全科醫(yī)生亦不能遺漏忽略隱蔽的不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如過度換氣綜合征、一氧化碳中毒等，這些需要全科醫(yī)生在問診過程中仔細詢問分析（見圖2）。

2.2 最后診斷是什么？依據(jù)是什么？

2.2.1 RICE問診 全科醫(yī)學(xué)的核心理念是“全人照顧”，全科醫(yī)生目光不能局限于疾病，更要關(guān)注患者，了解患者背后的故事。等到患者意識逐漸恢復(fù)后，醫(yī)生要以患者為中心，傾聽其內(nèi)心的聲音，詳細了解患者的生活背景、看法、顧慮和期望，采用 RICE 問診法進行問診。

圖1 意識不清臨床5問思維導(dǎo)圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of unconsciousness

R（Reason）——患者就診的原因

全科醫(yī)生：張先生，現(xiàn)在感覺好些了嗎？（開放式提問）

患者：好多了。

全科醫(yī)生：您暈倒前，在做什么？（了解誘因）

患者：我想去接點熱水喝，感到心慌、出冷汗，后面就不知道了。

全科醫(yī)生：站起來時候著急嗎？耳朵聽起來有沒有什么不一樣嗎？有沒有天旋地轉(zhuǎn)的感覺？（鑒別直立性低血壓、眩暈、梅尼埃癥、腦血管疾病）

患者：沒有。

全科醫(yī)生：您身邊帶著消渴丸，是有什么問題嗎？（鑒別糖尿病低血糖癥）

患者：最近一次健康體檢，查出來說我血糖偏高，我就向家里患糖尿病的親戚要了點降血糖的藥，打算有空了再去看醫(yī)生。

I（Idea）——患者對自己健康問題的看法

全科醫(yī)生：我很好奇，您還沒有看過病，自己吃藥的理由是什么呢？（了解患者自行用藥背后的原因，還有什么話沒有說？）

患者：唉，公司里面最近比較忙，要是讓公司知道自己生病了不太好的。我家里親戚也有得糖尿病的，我看他一邊吃藥一邊工作、生活，沒有什么大礙，所以就問他要了點降糖藥。想先把血糖降下來，等到空一點再去看醫(yī)生。

C（Concern）——患者的擔(dān)心

全科醫(yī)生：根據(jù)您剛才所說，我初步判斷您是因為沒有正確服用降糖藥從而導(dǎo)致的低血糖。低血糖癥是很危險的，您了解低血糖發(fā)作嗎？（了解患者對病情的理解程度）

患者：我在吃藥之前看了說明書，上面確實提到過會出現(xiàn)低血糖癥。醫(yī)生，我的病情嚴重嗎？低血糖發(fā)作是不是很危險？家里就我一個人賺錢養(yǎng)家，萬一我的身體不行了，那家里人怎么辦呀？

全科醫(yī)生：糖尿病患者發(fā)生低血糖是很危險的，甚至?xí){生命。降糖藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，才比較安全。為了自己和家人，您一定要保重身體呀?。ㄍ硇模尰颊咭庾R到醫(yī)生是站在他的角度考慮）

E（expectation）——患者的期望

患者：醫(yī)生，那我接下去應(yīng)該怎樣做，才能不耽誤工作，又治好我的病呢？

全科醫(yī)生：我先把您轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的內(nèi)分泌?？迫鏅z查一下，了解病情后制定治療方案。后續(xù)的復(fù)查和監(jiān)測，可以到我這里來。糖尿病經(jīng)過正規(guī)的治療，是可以控制得跟正常人一樣生活和工作的。（給予患者治療的信心）

患者：好的。醫(yī)生，我平時應(yīng)該注意什么？

全科醫(yī)生：飲食和運動很重要，您知道飲食和運動應(yīng)注意哪些方面嗎？（了解患者對糖尿病治療的了解程度）

患者：就是不要吃太多，尤其是含糖量高的食物，然后加強鍛煉。

全科醫(yī)生：您說得對。我相信，您只要養(yǎng)成良好的生活方式，糖尿病會控制好的。我這里有糖尿病的小單張，您先拿回去看看，如果有不清楚的地方，下次來復(fù)診時，我給您好好解釋一下，好嗎？（適當(dāng)鼓勵患者，表現(xiàn)出負責(zé)到底的態(tài)度，增強患者的安全感）

圖2 意識不清鑒別思維導(dǎo)圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of unconsciousness

患者：好。要不是這次暈倒了，我可能還不重視呢。謝謝醫(yī)生！

患者2 d后到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，內(nèi)分泌?？企w檢：體溫36.2 ℃；呼吸19次/min；脈搏82次/min，律齊；血壓 134/82 mm Hg；身高 174 cm，體質(zhì)量 78 kg，體質(zhì)指數(shù)25.8 kg/m2；雙側(cè)足背動脈搏動良好；雙下肢皮溫正常；雙上肢雙下肢觸覺正常；雙側(cè)足趾位置覺震動覺正常。輔助檢查結(jié)果：葡萄糖耐量試驗：空腹血糖9.2 mmol/L，餐后2 h血糖 12.1 mmol/L；空腹胰島素 2.03 mU/L，餐后 0.5、1、2、3 h胰島素分別為4.62、7.51、10.14、7.81 mU/L；空腹C肽0.61 μg/L，餐后 0.5、1、2、3 h C 肽分別為 1.12、2.13、2.81、1.95 μg/L；胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體均陰性；糖化血紅蛋白為9%；肝腎功能正常；尿常規(guī)：白蛋白（-），葡萄糖（++），尿酮體（-）；心電圖顯示竇性心律。

2.2.2 診斷 （1）藥源性低血糖昏迷；（2）2型糖尿病。

2.2.3 診斷依據(jù) （1）結(jié)合患者的病史、血糖檢測結(jié)果和攜帶的藥物等，支持藥源性低血糖的診斷。（2）經(jīng)內(nèi)分泌專科檢查，空腹血糖、餐后2 h血糖偏高，糖化血紅蛋白偏高，胰島功能檢查提示胰島素、C肽高峰延遲出現(xiàn)，支持2型糖尿病的診斷。

2.3 治療方案和患者管理 （1）囑患者停用消渴丸（含格列本脲，易誘發(fā)低血糖）。（2）與糖尿病?？漆t(yī)生保持聯(lián)系，根據(jù)血糖控制情況，調(diào)整用藥。（3）建立患者健康檔案，按時隨訪。

患者2周后復(fù)診，已經(jīng)完善胰島功能檢查和并發(fā)癥評估，現(xiàn)使用二甲雙胍片和阿卡波糖片治療，空腹血糖控制在6.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0 mmol/L左右。繼續(xù)向患者進行糖尿病健康教育，叮囑患者配備血糖儀自測血糖，進行飲食和運動治療宣教。

3 該案例啟示

3.1 全科醫(yī)生接診意識不清患者時，獲取有效的信息非常重要。低血糖癥是指血葡萄糖水平低于2.8 mmol/L（糖尿病患者為3.9 mmol/L），并出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)低糖癥狀，如出汗、心悸、乏力、頭暈、認知障礙等。如沒有經(jīng)過血糖糾正，低血糖發(fā)作的時間較長，不會自行恢復(fù)，稱低血糖昏迷[11]。本例患者在搶救階段問診得知有服用降糖藥物史，因此首先考慮低血糖問題，速查血糖，證實診斷，為搶救低血糖患者贏得寶貴的時間。當(dāng)患者恢復(fù)血糖水平后，運用臨床5問思維法和RICE問診，可以避免遺漏一些重要的疾病和容易被掩蓋的疾病。

3.2 意識不清的緊急處理方法 意識不清發(fā)生現(xiàn)場，應(yīng)將患者置于平臥位，取頭低腳高位，松開腰帶，促使血液流向腦部；有條件可立即測量血壓和血糖；同時可適當(dāng)通過疼痛刺激使患者清醒；患者清醒后不要急于起身，以避免引起再次發(fā)作；如考慮患者有器質(zhì)性疾病，在進行現(xiàn)場處理如低血糖患者給予補充糖后，要及時到醫(yī)院針對引起意識不清的病因進行治療[12]。

4 意識不清的診療流程圖

全科醫(yī)生在接診意識不清為主要癥狀的患者時，可參考相應(yīng)流程圖進行接診和處置[4，9，12]，見圖3。

圖3 意識不清診療流程圖Figure 3 Flow chart of diagnosis and treatment of unconsciousness

本文無利益沖突。