耳鳴致殘等級(jí)與老年抑郁癥患者抑郁程度的相關(guān)性研究

丁云童，徐亞運(yùn)，陳龍，嚴(yán)凡凡，張?jiān)S來(lái)，3*

抑郁癥是一種常見疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示全球總共約有3.5億抑郁癥患者，預(yù)計(jì)到2030年抑郁癥將成為全球首位高負(fù)擔(dān)疾病[1-2]。老年抑郁癥是造成老年人殘疾以及晚年生活質(zhì)量下降的常見原因[3-5]。老年抑郁癥患者常伴發(fā)多種軀體不適，如耳鳴，給治療帶來(lái)很多困難。耳鳴是在無(wú)外界、無(wú)聲音刺激情況下，因聽覺功能紊亂引起的異常聲音感覺[6]。大約1/4的人群有過耳鳴的經(jīng)歷[7]。耳鳴在65歲以上的老年人群中發(fā)病率超過10%，常伴發(fā)聽力損失[8]。耳鳴患者常表現(xiàn)為焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，嚴(yán)重影響正常生活和工作[9]，甚至產(chǎn)生自殺傾向[9-10]。研究認(rèn)為耳鳴與情緒障礙如抑郁存在一定的聯(lián)系[11]，尤其是嚴(yán)重的耳鳴，被認(rèn)為與抑郁程度呈正相關(guān)關(guān)系[12]。然而，目前的研究很少以精神科確診為抑郁癥的患者為人群進(jìn)行研究分析。因此，本研究擬選擇老年抑郁癥患者為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，旨在探討老年抑郁癥患者抑郁程度與耳鳴致殘等級(jí)之間的關(guān)聯(lián)，為老年抑郁癥的治療、護(hù)理及康復(fù)提供積極的指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年5—8月，將就診于合肥市第四人民醫(yī)院老年心理科病房和門診的老年抑郁癥患者為研究對(duì)象。為了確定樣本量是否足夠，使用G.Power軟件進(jìn)行事后分析，目前的樣本量計(jì)算兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[13]總分差異的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)力可達(dá)到0.97，提示具備足夠的樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-Ⅴ）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；（2）年齡＞60歲；（3）本人及監(jiān)護(hù)人同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心腦血管疾病，不能配合查體、問卷的患者；（2）中耳炎、梅尼埃病、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、耳部創(chuàng)傷后出現(xiàn)耳鳴的患者；（3）合并失聰或耳部聽到其他聲音如血管搏動(dòng)音等。本研究由合肥市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：HYS-JRB-PJAHSZDYJ-ZXL001），所有患者或其監(jiān)護(hù)人理解研究?jī)?nèi)容，并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 由同一位精神科醫(yī)生進(jìn)行病史采集，詳細(xì)詢問患者基本情況，包括：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受教育年限、婚姻狀況、宗教信仰、家庭人均月收入、飲酒情況、吸煙情況。既往病史包括：高血壓、腦梗死及冠心病患病情況。抑郁癥首發(fā)年齡，因抑郁癥在精神科住院次數(shù)，根據(jù)患者目前的癥狀由醫(yī)師判斷屬于首發(fā)還是復(fù)發(fā)、是否有精神病性癥狀。飲酒情況：輕度，平均飲酒1～3次/周，每次大約半兩白酒或250 ml啤酒或50 ml葡萄酒（偶爾喝酒1次不算，必須每周都固定飲酒）；中度，平均每周飲酒5次左右，每次大約1兩白酒或500 ml啤酒或100 ml葡萄酒；重度，平均每周飲酒10次左右，每次大約2兩白酒或500 ml啤酒或200 ml葡萄酒（如果每周有兩次在早晨空腹時(shí)就要飲酒，不管每周飲酒多少次，每次飲酒量多少，都是重度）；嚴(yán)重：平均每周飲酒＞13次，每次大約3兩白酒或750 ml啤酒或300 ml葡萄酒（如果每周有3次以上在早晨空腹時(shí)飲酒，不管每周飲酒多少次，每次飲酒量多少，都是嚴(yán)重）[15-16]。

1.2.2 HAMD 由Hamilton在1960年編制，是目前臨床上最常用的評(píng)定抑郁狀態(tài)的量表。本次研究采用24項(xiàng)版本，根據(jù)患者的癥狀由同一位精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定，多數(shù)項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法：0分=無(wú)，1分=輕-中度，2分=重度。量表的評(píng)分結(jié)果分為總分和因子分，總分判定標(biāo)準(zhǔn)：＜8分為無(wú)抑郁癥狀，8～20分為可能有輕度抑郁癥狀，＞20～35分為中度抑郁癥狀，＞35分為嚴(yán)重抑郁癥狀。HAMD可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感[13]。

1.2.3 耳鳴情況和致殘程度 采用耳鳴的標(biāo)準(zhǔn)化問題判斷是否有耳鳴，標(biāo)準(zhǔn)化問題為：“在你的頭腦里、一只或者雙側(cè)耳朵里是否有或聽到過這些噪音（如鈴聲或者嗡嗡聲），一次持續(xù)時(shí)間超過五分鐘？（1）是，大部分時(shí)間有或者一直有；（2）是，經(jīng)常有；（3）是，有時(shí)有；（4）沒有”。將回答“是”的患者確定為患有耳鳴，回答“沒有”的患者確定為不患有耳鳴[17-20]。根據(jù)耳鳴的標(biāo)準(zhǔn)化問題結(jié)果將研究對(duì)象分為兩組：抑郁癥伴耳鳴組和抑郁癥非耳鳴組。耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估：采用國(guó)際通用的耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）評(píng)估患者耳鳴的致殘程度，該量表共25道問題，逐題詢問患者，患者根據(jù)自身情況回答“是”“有時(shí)”和“無(wú)”。如選擇“是”記為4分，“有時(shí)”記為2分，“無(wú)”記為0分，最高為100分。根據(jù)量表評(píng)分將耳鳴致殘等級(jí)分為4級(jí)，1級(jí)：0～16分，無(wú)殘疾；2級(jí)：18～36分，輕度殘疾；3級(jí)：38～56分，中度殘疾；4級(jí)：58～100分，重度殘疾[21]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論數(shù)t＜1或n＜40，采用Fisher's確切概率法；計(jì)量資料符合正態(tài)及方差齊以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析評(píng)估耳鳴致殘等級(jí)與抑郁程度的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估THI得分與HAMD因子分的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的一般資料比較 入組老年抑郁癥患者共126例，平均年齡（68.6±6.1）歲，其中男35例，女91例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、受教育年限、婚姻狀況、宗教信仰、家庭人均月收入、飲酒情況、吸煙情況、高血壓病史、腦梗死病史、冠心病病史、抑郁癥首發(fā)年齡、首發(fā)/復(fù)發(fā)情況、有精神病性癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抑郁癥耳鳴組的精神科住院次數(shù)多于抑郁癥非耳鳴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.029，P=0.045，見表1）。

2.2 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組HAMD評(píng)分比較抑郁癥耳鳴組患者HAMD總分，軀體化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙及絕望感因子分均高于抑郁癥非耳鳴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 耳鳴致殘等級(jí)與抑郁程度相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析的結(jié)果顯示，耳鳴致殘等級(jí)與抑郁程度呈正相關(guān)（r=0.377，P=0.033，見表3）。

2.4 THI得分與HAMD總分及各因子間的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，THI得分與HAMD總分呈正相關(guān)（r=0.442，P=0.011）。進(jìn)一步分析THI得分與各因子之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示THI得分與認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)（r=0.434，P=0.010），而與軀體化、體質(zhì)量、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感之間無(wú)線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表4）。

表1 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of elderly depressive patients with tinnitus and those without

3 討論

本研究對(duì)合肥市第四人民醫(yī)院就診的126例符合DSM-Ⅴ診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)耳鳴發(fā)生率達(dá)到27.0%。與抑郁癥非耳鳴組相比，抑郁癥耳鳴組的HAMD總分及軀體化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙以及絕望感因子分均明顯升高。Spearman秩相關(guān)分析的結(jié)果顯示，耳鳴致殘等級(jí)與抑郁程度之間呈正相關(guān)關(guān)系。Pearson相關(guān)性分析顯示THI得分與HAMD總分以及認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)關(guān)系，提示老年抑郁癥患者的耳鳴致殘等級(jí)與抑郁程度間可能存在一定的相關(guān)性。

耳鳴是耳鼻喉科常見癥狀，同時(shí)也常發(fā)生在抑郁癥、焦慮障礙患者中[12]，精神科醫(yī)生也逐漸開始關(guān)注心理障礙患者的軀體癥狀。研究表明全球有 12% ～30%的普通人群患有耳鳴[22]。我國(guó)一項(xiàng)耳鳴調(diào)查[23]結(jié)果顯示人群總耳鳴患病率為 11.4%，其中縣城的耳鳴患病率為8.7%，而市區(qū)人群耳鳴患病率為 12.7%。本研究中，耳鳴在老年抑郁癥患者人群中發(fā)生率達(dá)到27.0%，提示老年抑郁癥常與耳鳴共病，耳鳴在老年抑郁癥人群中較為常見。

表2 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的HAMD評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scale and subscale HAMD scores between elderly depressive patients with tinnitus and those without

表2 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的HAMD評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scale and subscale HAMD scores between elderly depressive patients with tinnitus and those without

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) 總分 軀體化 體質(zhì)量 認(rèn)知障礙 日夜變化 阻滯 睡眠障礙 絕望感抑郁癥非耳鳴組 92 24.73±8.49 7.93±2.78 1.14±0.88 2.89±2.26 0.83±0.46 5.24±2.24 3.97±1.93 4.60±2.21抑郁癥耳鳴組 34 30.76±6.77 9.74±2.39 1.09±0.93 3.85±1.31 0.71±0.52 5.97±1.98 5.15±1.23 6.56±1.86 t值 -3.727 -3.330 0.295 -2.961 1.254 -1.677 -4.040 -4.604 P值 ＜0.001 0.001 0.769 0.003 0.212 0.096 ＜0.001 ＜0.001

表3 不同耳鳴致殘等級(jí)老年患者抑郁情況〔n（%）〕Table 3 Depression in elderly patients with different tinnitus levels

表4 THI得分與HAMD總分和因子分相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of THI scale score and subscale scores of HAMD

本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥耳鳴組的HAMD總分高于抑郁癥非耳鳴組，表明耳鳴可能會(huì)加重老年抑郁癥患者的抑郁相關(guān)癥狀。其中具體的機(jī)制尚不明確。這一結(jié)果提示耳鳴可能是判斷老年抑郁嚴(yán)重程度的一個(gè)潛在指標(biāo)，即當(dāng)患者出現(xiàn)耳鳴癥狀時(shí)，可能預(yù)示著會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的抑郁癥狀。國(guó)內(nèi)外報(bào)道提示耳鳴與抑郁癥之間存在關(guān)聯(lián)，耳鳴可誘發(fā)和加重抑郁情緒的發(fā)生[12，21]，同時(shí)抑郁和焦慮等不良情緒也可以導(dǎo)致或加重耳鳴[24]。本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴致殘等級(jí)與抑郁程度之間呈正相關(guān)，與SINDHUSAKE等[17]和李堯等[25]研究結(jié)果一致。分析其中的原因可能與耳鳴和抑郁癥的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。有研究顯示，耳鳴中過度激活的耳蝸背核可能通過投射到藍(lán)斑、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和中縫核等區(qū)域來(lái)控制情緒反應(yīng)[18]。神經(jīng)內(nèi)分泌功能的研究顯示耳鳴通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能誘導(dǎo)抑郁癥狀的加重[19]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)耳鳴模型大鼠的海馬受損與抑郁表現(xiàn)有關(guān)[20]。且現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為耳鳴是源于耳蝸而形成于中樞，耳鳴的發(fā)生、發(fā)展與中樞息息相關(guān)，既往有研究認(rèn)為耳鳴的發(fā)生很可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5羥色胺（5-HT）、谷氨酸的功能失調(diào)以及邊緣系統(tǒng)功能的紊亂有關(guān)[26-28]，而邊緣系統(tǒng)以及5-HT、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥的發(fā)病中起著重要的作用[29]。另外，耳鳴的“門控”系統(tǒng)[30]被認(rèn)為可能是耳鳴與抑郁癥的共病機(jī)制的關(guān)鍵因素。一方面，該系統(tǒng)功能的減弱、破壞與耳鳴癥狀相關(guān)[31]，另一方面，該系統(tǒng)容易受情緒影響，負(fù)性情緒可以降低其功能[32]。同時(shí)人類基因組學(xué)的研究則表明腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）基因變異可能是兩種疾病的共同易感因素[33]。

本研究Pearson相關(guān)性分析顯示，THI得分與認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)。張劍平等[34]研究提示“短期記憶”“注意能力”和“定向能力”等認(rèn)知功能減退表現(xiàn)是慢性主觀性耳鳴患者認(rèn)知障礙的主要臨床特征。鑒于前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與注意力、記憶力等認(rèn)知功能存在密切的關(guān)聯(lián)[35]，LEAVER等[36]認(rèn)為耳鳴患者前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異?？赡苁腔颊叱霈F(xiàn)認(rèn)知障礙的原因所在。本研究采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)一步分析THI得分與HAMD各因子之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示THI得分與認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)，提示耳鳴致殘等級(jí)與認(rèn)知障礙間可能存在一定的關(guān)聯(lián)。HENRY等[37]研究發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)接受教育的受試者相比，聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)顯著降低了耳鳴患者的抑郁相關(guān)情緒。另外，音樂聯(lián)合認(rèn)知行為療法相比于音樂治療，對(duì)慢性主觀性耳鳴患者有更明顯療效，可有效改善主觀性耳鳴患者的耳鳴主觀感受及伴隨的焦慮抑郁癥狀[38]。以上研究結(jié)合本研究結(jié)果共同表明耳鳴可能通過影響認(rèn)知水平，進(jìn)而與抑郁癥密切相關(guān)。20世紀(jì)90年代提出的耳鳴神經(jīng)生理模型理論認(rèn)為耳鳴產(chǎn)生的負(fù)性情緒在邊緣系統(tǒng)的參與下，可以強(qiáng)化皮質(zhì)下聽覺系統(tǒng)對(duì)耳鳴信號(hào)的反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴獲得更多的認(rèn)知資源，形成“耳鳴-負(fù)性情緒-耳鳴增強(qiáng)”的惡性循環(huán)[39]，使得耳鳴與抑郁癥之間可能建立互為因果關(guān)系的聯(lián)系。

4 小結(jié)

本研究的不足主要在于：（1）本研究為橫斷面研究，且沒有將發(fā)生在抑郁癥之前的耳鳴和抑郁癥之后的耳鳴進(jìn)行區(qū)分以及排除進(jìn)入老年前已有耳鳴的老年抑郁癥患者，僅分析了耳鳴與抑郁癥臨床特征之間的關(guān)系，無(wú)法據(jù)此推斷抑郁癥和耳鳴的因果關(guān)聯(lián)，還需要繼續(xù)開展嚴(yán)密設(shè)計(jì)的前瞻性研究；（2）入組患者均來(lái)自合肥市第四人民醫(yī)院，代表性有限，尤其是耳鳴患者只有34例，更多樣本量、更大范圍的研究將有助于減少研究偏倚；（3）抑郁癥與耳鳴關(guān)系密切，但是本研究中并未檢測(cè)耳鳴患者的有關(guān)聽力指標(biāo)，因此還需要進(jìn)一步開展相關(guān)研究來(lái)探討。（4）本研究只是現(xiàn)況調(diào)查，而耳鳴與抑郁癥之間的確切關(guān)聯(lián)還需要進(jìn)一步從病因?qū)W解釋，接下來(lái)的工作會(huì)從神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及腦電波進(jìn)一步解釋兩者之間的相互影響，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

總之，耳鳴是臨床上常見癥狀，精神科患者尤其是老年抑郁癥患者發(fā)病較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，由于耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療手段與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏導(dǎo)致癥狀難以緩解，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，那么進(jìn)一步探索兩者之間的關(guān)系有助于更確切了解抑郁癥發(fā)病機(jī)制，同時(shí)在臨床中發(fā)現(xiàn)抑郁癥伴有耳鳴患者，在關(guān)注抑郁癥的同時(shí)，對(duì)耳鳴的關(guān)注不容忽視。

本文無(wú)利益沖突。