從“邪之所湊 其氣必虛”論宮頸HPV持續(xù)感染的因證論治

王佳 楊席偉 武栩臣

摘要：“邪之所湊，其氣必虛”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，講述了疾病“氣虛”、“邪湊”的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，《靈樞》言“故邪之所在，皆為不足”為該句釋義，凡是邪湊之所，必為氣虛之處。從婦科疾病宮頸HPV持續(xù)感染角度進(jìn)行了比較深入的思考和探討，因證分析，“氣先虛”致“邪必湊”，“邪湊”日久致“氣續(xù)虛”，“氣虛”與“邪湊”兩者互相影響，互為因果，致本病病情反復(fù)、病程纏綿?！端貑?wèn)·遺篇刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，根據(jù)發(fā)病機(jī)理，提出“補(bǔ)氣扶正，除濕化瘀”的宮頸HPV持續(xù)感染的治療策略與理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：邪之所湊，其氣必虛;宮頸HPV持續(xù)感染;因證論治

1 “邪之所湊，其氣必虛”的理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇三十三》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，是黃帝向岐伯解釋風(fēng)水病發(fā)病機(jī)制?！皻狻笔侵溉梭w賴(lài)以生存的基礎(chǔ)物質(zhì)，人體生命之本，體現(xiàn)人體抗病能力。“邪”不僅包括外感六淫、邪毒戾氣，還包括飲食不節(jié)、情志過(guò)極等形成的食停、痰濕、水飲、氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物。

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”是講當(dāng)人體正氣旺盛，正邪交爭(zhēng)不相上下時(shí)則為實(shí)，當(dāng)人體正氣不足，正氣不能對(duì)抗邪氣時(shí)，多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜之證?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》言：“久臥傷氣，久視傷血，久行傷筋，久立傷骨，久坐傷肉，是謂五勞所傷”。人體過(guò)勞易致體虛，治療上告訴我們要“和于術(shù)數(shù)”、“法于陰陽(yáng)”，身心同治，提高正氣防御和抵抗邪毒的能力，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病始生”，在《內(nèi)經(jīng)》理論上進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為脾胃虛弱，氣血生化不足，運(yùn)化無(wú)力故生百病，患病起于過(guò)勞，百病皆從脾胃論治，從補(bǔ)益脾氣角度論治，提高機(jī)體抗邪能力。

2 HPV持續(xù)感染因證論治

HPV（Human papilloma virus）全稱(chēng)是人類(lèi)乳頭瘤病毒，是球形DNA病毒感染引起的一種性傳播疾病。本病是因病毒感染被發(fā)現(xiàn)，又因其繼發(fā)的危害而被重視。除部分患者是因體檢發(fā)現(xiàn)外，較多患者則是因帶下異常、性交出血或?qū)m頸病損而發(fā)現(xiàn)有感染存在，發(fā)病又與性交感邪為重要致病渠道。目前已確認(rèn)的HPV病毒有100多種，分為低危型與高危型。低危型多與生殖器疣相關(guān)，高危型多與宮頸癌等惡性腫瘤有關(guān)[1]。HPV16型、18型、56型等為高危型主要類(lèi)型，在宮頸上皮肉瘤變（CIN）與宮頸癌發(fā)生中起重要作用[2]。

對(duì)于HPV感染，中醫(yī)無(wú)確切病名，根據(jù)臨床癥狀，歸屬“帶下”范疇[3]。古代醫(yī)家王孟英為《沈氏女科輯要》[4]加案語(yǔ)時(shí)言“帶下，女子生而即有，津津常潤(rùn)，本非病也。”可見(jiàn)白帶即為女子生來(lái)即有，屬于生理狀態(tài)?！吨T病源候論》[5]云：“帶下者，由勞傷過(guò)度，損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入于胞絡(luò)，搏其血之所成也?！边^(guò)勞損動(dòng)經(jīng)血，即“氣先虛”，風(fēng)冷之邪趁虛入于胞絡(luò)，即“邪后湊”。曹娛樂(lè)等[6]在“氣虛邪湊”理論上提出“其氣必虛”的原因，必兼有漢方醫(yī)學(xué)“毒”的過(guò)程在內(nèi)，或?yàn)椴∫?，或?yàn)椴±懋a(chǎn)物。王永炎[7]明確提出了毒邪的概念：“毒，何謂也，筆者認(rèn)為主要是邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多而生成”。劉曉峰[8]認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”理論中，正氣在發(fā)病學(xué)上起主導(dǎo)作用，固“氣虛”才是發(fā)病關(guān)鍵，如《內(nèi)經(jīng)》所言“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。胡浩等[9]認(rèn)為感受病邪后，若他處有陰或陽(yáng)的虛損，或與病理產(chǎn)物結(jié)合，會(huì)進(jìn)一步發(fā)生病邪傳變。

綜上所述，本病為氣虛衛(wèi)外不固、邪毒浸淫陰竅為患。一方面為“氣先虛”，素體氣虛，特別是脾氣虛，氣血生化不足，衛(wèi)外不固，行血乏力;另一方面為“氣虛”后“邪再湊”，發(fā)病與濕邪瘀毒密切相關(guān)，濕邪重著黏滯;邪氣亢盛、敗壞形體謂之毒。毒邪往往不單獨(dú)致病，常兼夾依附于其他病邪為患，其性穢濁酷烈并損耗正氣，損傷脈絡(luò)，女性因經(jīng)孕產(chǎn)乳等成瘀血內(nèi)停，毒邪更易與體內(nèi)瘀結(jié)，進(jìn)一步傷及任帶，邪毒侵犯人體日久致“氣續(xù)虛”。諸因素相互交織，形成了本病的復(fù)雜性，故該病病程日久，纏綿難愈。根據(jù)發(fā)病機(jī)理，采取“補(bǔ)氣扶正，除濕化瘀”為治法，所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，再兼以除濕化瘀，加快邪去毒散之速。

3 驗(yàn)案舉隅

患者女，63歲，主因“HPV-16型持續(xù)感染”于2018年6月12日來(lái)本院婦科就診?；颊?017年6月因“體檢發(fā)現(xiàn)HPV-16型陽(yáng)性半年”，于云南省第一人民醫(yī)院住院治療，人乳頭瘤病毒檢測(cè)見(jiàn)：HPVE6、E7mRNA：（+）。于2017年6月1日行宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop eletrosurgical procedure，LEEP），術(shù)后病檢顯示：慢性宮頸炎，切緣（一）。術(shù)后半年因復(fù)查發(fā)現(xiàn)“HPV-16型陽(yáng)性”再次住院治療，于2017年12月12日行“腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔黏連松解術(shù)”，術(shù)后予抗感染、止血等對(duì)癥支持治療，術(shù)后病檢顯示：1.（子宮）慢性宮頸炎伴糜爛;老年萎縮性子宮內(nèi)膜。2.（一側(cè)卵巢）白體伴漿液性小囊腫，另一側(cè)未見(jiàn)明顯異常。3.（雙側(cè)輸卵管）慢性炎癥伴一側(cè)系膜副中腎管囊腫。出院后予殼聚糖婦科凝膠、原殼聚糖抗菌膜外用治療。2018年4月1日復(fù)查HPV-16型陽(yáng)性。為求進(jìn)一步治療，于2018年6月12日至云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科門(mén)診就診，癥見(jiàn)：頭昏，四末欠溫，陰道有少量分泌物，大便溏軟，舌淡紅瘀苔薄白，脈緩。既往有高血壓病史十余年，每日口服維持用藥，現(xiàn)血壓控制良好。高脂血癥病史1年余，亞臨床甲狀腺功能減退病史1年余，未予藥物治療。1-0-2-1（絕經(jīng)12年）。婦檢：陰道頂端無(wú)接觸性出血。初診辨證為氣虛瘀濕。治以補(bǔ)氣扶正，除濕化瘀，方擬：黨參15 g，土茯苓15 g，白術(shù)15 g，白扁豆15 g，山藥20 g，甘草5 g，蓮子肉15 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，虎杖15 g，防風(fēng)15 g，豆蔻10 g。每劑煎4次，每次200 mL，1日3次，飯后送服。并囑患者避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。兩周后二診，患者時(shí)感胸部隱痛，無(wú)心慌、胸悶感，頭昏較服藥前稍好轉(zhuǎn)，四肢日漸轉(zhuǎn)暖，帶下如常，自覺(jué)喉中有痰，量少，色白，易咯。舌淡紅瘀苔薄白少津，脈緩。心電圖檢查無(wú)異常。辨證為氣虛瘀濕。在前方的基礎(chǔ)上再加入獨(dú)活15 g，瓜蔞殼15 g，白花蛇舌草20 g，牡丹皮15 g，去防風(fēng)、豆蔻。兩月后三診，訴胸痛、頭昏較前好轉(zhuǎn)，四肢溫暖，仍喉中有痰，量多，色白，易咯，無(wú)咳嗽、咽痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒。時(shí)有口干，飲水量多。白帶量少，無(wú)陰癢。舌淡紅苔白有齒痕，脈浮緩。辨證為氣虛濕毒夾瘀。在初診方基礎(chǔ)上加上川貝母10 g，炒黃芩15 g。三月后四診，訴晨起痰稍多，但較前明顯緩解，易咯，口干較前緩解。白帶如常。無(wú)胸痛，無(wú)頭昏，四肢暖。納少，眠佳。小便調(diào)，大便偏干，每日一行。舌淡苔薄白，脈緩。辨證為氣陰不足夾濕毒，中藥在前方基礎(chǔ)上加入生地15 g，佛手15 g，黃芪30 g，去川貝母、炒黃芩。2019年1月29日HPV核酸分型定量檢測(cè)：HPV-16型：陰性。2019年2月1日液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）未見(jiàn)明顯異常。

本例患者已年過(guò)七七，發(fā)病前有亞臨床甲狀腺功能減退病史1年余，體內(nèi)基礎(chǔ)代謝明顯降低，屬“氣先虛”，氣虛之處，必為邪居之所，“氣先虛”致“邪必湊”，多次手術(shù)后，正氣進(jìn)一步虛損，氣虛無(wú)法對(duì)抗邪氣，體內(nèi)濕毒瘀滯膠著不散，“邪湊”日久進(jìn)一步致“氣續(xù)虛”。治療上采取補(bǔ)氣扶正、祛濕化瘀之法。初診選方用藥上以黨參、白術(shù)為君藥，益氣健脾燥濕。土茯苓清利濕熱，山藥、蓮子肉補(bǔ)脾，白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾利濕，共為臣藥。桔梗宣開(kāi)肺氣，通利水道，并載諸藥上行，為佐藥。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為佐使。再加入虎杖利濕清熱散瘀，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，豆蔻化濕行氣。諸藥配伍，補(bǔ)脾氣之虛，祛停聚之濕，又能利濕散瘀，共奏補(bǔ)氣扶正、祛濕化瘀之功。二診時(shí)因心前區(qū)隱痛不適，加入獨(dú)活祛風(fēng)濕活絡(luò)、瓜蔞殼寬胸散結(jié)化痰，以緩解胸部疼痛，白花蛇舌草加強(qiáng)解毒利濕之力，牡丹皮活血祛瘀，頭昏較前稍好轉(zhuǎn)，四肢日漸轉(zhuǎn)暖，故去防風(fēng)、豆蔻。三診時(shí)患者喉中仍有痰，時(shí)有口干，故在初診方基礎(chǔ)上加上川貝母加強(qiáng)化痰清熱之力，黃芩炒用以清熱燥濕以防祛邪太過(guò)而傷津。四診時(shí)患者大便偏干，在前方基礎(chǔ)上加生地以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥，佛手以疏肝解郁、燥濕化痰，黃芪以補(bǔ)氣生津，防津液耗傷?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參中的多糖成分對(duì)于體液與細(xì)胞免疫有促進(jìn)作用，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力[10]。白術(shù)中的內(nèi)酯類(lèi)成分具有抗炎、抗腫瘤活性成分[11]。土茯苓的乙醇提取物對(duì)宮頸癌細(xì)胞有一定的抑制作用[12]?；⒄忍崛∥锬苎娱L(zhǎng)血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time、APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time、PT）時(shí)間，降低纖維蛋白原含量（Fi-brinogen、FIB）含量[13]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典著作中提出的“邪之所湊，其氣必虛”理論，“氣虛”與“邪湊”兩者互相影響，闡述了“氣先虛”，“邪必湊”，“邪湊”日久“氣續(xù)虛”的因果關(guān)系，后世對(duì)“邪之所湊，其氣必虛”理論的發(fā)展對(duì)研究婦科疾病宮頸HPV病毒持續(xù)感染的治療有重要意義。

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