經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素及病原菌分布

陳景強(qiáng)，趙 沨

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 泌尿外科； 2. 普通外科，安徽 淮南 232007)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是男性泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，在60歲的人群中超過(guò)50%有不同程度的BPH，在80歲的人群中更是高達(dá)83%[1-2]。BPH的治療包括定期隨訪觀察，藥物治療和手術(shù)[3-4]。對(duì)于中度和重度BPH患者，目前最有效的治療方法是手術(shù)?？蛇x的手術(shù)方式多種多樣，傳統(tǒng)治療一般采取開(kāi)腹手術(shù)，但近年來(lái)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)已被廣泛使用[3]。隨著儀器精度和技術(shù)水平的不斷提高，TURP變得越來(lái)越成熟并且治療效果顯著，但是TURP術(shù)后仍然存在一些并發(fā)癥，如尿道損傷、術(shù)后出血、經(jīng)尿道切除綜合征、膀胱痙攣、術(shù)后尿路感染、尿道狹窄和尿失禁[5-7]。TURP術(shù)后的泌尿系統(tǒng)感染通常發(fā)生在術(shù)后3 d～1個(gè)月，表現(xiàn)為膀胱刺激性癥狀，如尿頻、尿急和排尿疼痛。部分患者年齡偏大，患病后的身體抵抗力相對(duì)較弱，再加上侵入性手術(shù)操作，導(dǎo)致術(shù)后患者尿路感染的發(fā)生率較高，從而影響手術(shù)效果[8-9]。

預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防局部或全身性術(shù)后感染的常用方法之一[10]。TURP術(shù)后尿路感染是內(nèi)鏡和腔內(nèi)侵襲性操作以及開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的相關(guān)感染，是泌尿外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，大多與導(dǎo)管和支架置入或未發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌負(fù)荷等相關(guān)[11-12]。Bausch等[13]對(duì)TURP術(shù)后感染進(jìn)行研究，結(jié)果顯示通常BPH患者多為老年患者，并且有留置導(dǎo)尿管、尿路感染或前列腺炎的病史，常規(guī)的抗菌藥物預(yù)防措施最好采用單劑量氨基青霉素或頭孢菌素，TURP術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可有效地減少術(shù)后尿路感染和敗血癥。然而，泌尿外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭(zhēng)議[14-15]。在過(guò)去的10年中，前列腺手術(shù)的方式和技術(shù)取得了重大進(jìn)展，如經(jīng)尿道手術(shù)、開(kāi)放式和腹腔鏡前列腺切除術(shù)。但關(guān)于前列腺手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物同樣存在爭(zhēng)議，為此本研究將探討TURP術(shù)后尿路感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素以及病原菌的分布特征，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月—2019年12月某院收治的前列腺增生患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡段為60～84歲。(2)所有患者均符合前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)，生活質(zhì)量(QOL)量表，血清前列腺特異性抗原(PSA)和尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診的患者。(3)采取TURP治療。(4)常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估，包括尿液檢查，全面的實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估，腹部盆腔超聲檢查，尿流率學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有前列腺癌或既往有骨盆或尿道手術(shù)史的患者；(2)并發(fā)尿道狹窄，尿道結(jié)石，膀胱結(jié)石或神經(jīng)源性膀胱炎的患者；(3)有既往感染或免疫功能障礙史的患者。

1.2 手術(shù)操作 進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)生均具有豐富的TURP經(jīng)驗(yàn)。患者術(shù)前使用第一/二代頭孢菌素類(lèi)抗生素(2.0 g，靜脈滴注，2次/d)?；颊呔谘橄氯〗厥?，經(jīng)尿道置入24/26 F電切鏡(德國(guó)產(chǎn)STORZ品牌)，切割功率范圍為90～150 W，電凝功率范圍為60～90 W，分別在5或7點(diǎn)切一深溝至精阜，且能平視膀胱三角區(qū)，以此為標(biāo)志，依次切除增生腺體，切除深度至包膜。避免損傷精阜、膀胱三角、前列腺被膜，最后修整尖端、止血，沖洗膀胱、置入導(dǎo)尿管。所有操作中的電切灌洗液為甘露醇。

1.3 研究方法 取清潔中段尿培養(yǎng)進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)，觀察菌落生長(zhǎng)情況，采用美國(guó)BD細(xì)菌鑒定儀鑒定病原菌。依據(jù)《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版)—復(fù)雜性尿路感染》[16]評(píng)定TURP術(shù)后并發(fā)尿路感染：尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)女性>105CFU/mL，男性>104CFU/mL，或存在尿路感染臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)所有與TURP術(shù)后尿路感染相關(guān)的可能的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素與多因素logistic回歸分析，以評(píng)估臨床參數(shù)與感染性并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)。所有分析的統(tǒng)計(jì)顯著性均設(shè)為P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后尿路感染發(fā)生情況 155例接受TURP患者中，98例完整切除增生腺體，57例部分切除增生腺體；術(shù)后24患者例發(fā)生尿路感染，尿路感染發(fā)生率為15.5%。

2.2 術(shù)后尿路感染單因素分析

2.2.1 術(shù)前因素 術(shù)前單因素分析結(jié)果顯示，TURP術(shù)后尿路感染組與非感染組患者的年齡、前列腺大小、術(shù)前留置導(dǎo)尿管、曾行泌尿道醫(yī)療操作(如膀胱鏡檢查或前列腺電切史)以及糖尿病史各項(xiàng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，泌尿道癥狀(下尿路癥、血尿、尿潴留)、血尿素、血肌酐、術(shù)前留置導(dǎo)尿管時(shí)間以及有高血壓病史各項(xiàng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 TURP術(shù)后尿路感染術(shù)前單因素分析

2.2.2 術(shù)中因素 術(shù)中單因素分析結(jié)果顯示，TURP術(shù)后尿路感染組與非感染組患者灌洗液溫度、用于TURP的電切鏡鞘尺寸及手術(shù)時(shí)間各項(xiàng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)者實(shí)施TURP年限、灌洗液的用量、電凝功率及切割功率各項(xiàng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 TURP術(shù)后尿路感染術(shù)中單因素分析

2.2.3 術(shù)后因素 術(shù)后單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者輸血、術(shù)后沖洗時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 TURP術(shù)后尿路感染術(shù)后單因素分析

2.3 TURP術(shù)后尿路感染多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>65歲、前列腺>55 g、術(shù)前留置導(dǎo)尿管、曾行泌尿道醫(yī)療操作、有糖尿病史、電切鏡鞘尺寸26F、手術(shù)時(shí)間>60 min和灌洗液溫度<37℃是TURP術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 術(shù)后尿路感染病原菌 24例TURP術(shù)后尿路感染患者尿標(biāo)本中，共檢出23株病原菌，其中革蘭陰性菌18株(78.3%)，分別為大腸埃希菌12株(52.2%)，肺炎克雷伯菌5株(21.7%)，變形桿菌屬1株(4.3%)；革蘭陽(yáng)性菌5株(21.7%)，分別為糞腸球菌3株(13.0%)，屎腸球菌2株(8.7%)。

3 討論

在泌尿外科，預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥非常重要，然而目前只有少數(shù)研究評(píng)估了術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[17]，TURP術(shù)后尿路感染的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素的研究更是十分有限[18-19]。目前TURP術(shù)后尿路感染病原菌耐藥性的相關(guān)研究罕見(jiàn)，并且大量抗菌藥物使用可能會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生，或者選擇出高耐藥菌株，帶來(lái)治療效果較差及治療費(fèi)用較高等問(wèn)題。因此，評(píng)估TURP術(shù)后感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及感染病原菌的特征具有重要意義。

表4 TURP術(shù)后尿路感染多因素logistic回歸分析

接受TURP的患者尿路感染發(fā)生率差異很大。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究[17]報(bào)道，TURP術(shù)后尿路感染率高達(dá)34.9%；另一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)的Colau等[20]報(bào)道，TURP術(shù)后尿路感染率為26%；然而在德國(guó)[21]和法國(guó)[18]的其他報(bào)道中，TURP術(shù)后尿路感染率則分別低至3.5%和1.9%。本研究TURP術(shù)后尿路感染率為15.5%，差異可能與患者的人口學(xué)特征和留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

關(guān)于術(shù)前危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后尿路感染的影響，研究[18, 22]發(fā)現(xiàn)，年齡是術(shù)后菌尿的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果也顯示TURP術(shù)后尿路感染與患者年齡相關(guān)。然而，在其他研究[20-22]中卻均未發(fā)現(xiàn)在年齡上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中前列腺>55 g術(shù)后尿路感染更高，與Hwang等[22]研究結(jié)果一致。多項(xiàng)研究[8, 23-24]結(jié)果顯示，有糖尿病史為T(mén)URP術(shù)后感染率的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與此一致。

本研究發(fā)現(xiàn)TURP后尿路感染與使用大號(hào)電切鏡鞘和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。對(duì)于較大的電切鏡鞘對(duì)TURP后尿路感染的影響，筆者搜索了相關(guān)的文獻(xiàn)和類(lèi)似研究，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與此相關(guān)的有力證據(jù)，推測(cè)可能與大號(hào)電切鏡鞘引起尿道損傷，從而通過(guò)觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)而使患者容易發(fā)生尿路感染。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是TURP術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被多項(xiàng)研究[8, 20, 23-25]結(jié)果證實(shí)。灌洗液的溫度是TURP術(shù)后尿路感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是術(shù)后低體溫降低患者免疫力，加溫的灌洗液可有助于保持患者體溫，從而降低感染率[26]。

TURP術(shù)后主要并發(fā)癥是術(shù)后尿路感染和菌血癥。歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EAU)和美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)(AUA)指南[27-28]強(qiáng)烈建議在TURP之前預(yù)防性使用抗菌藥物(1A級(jí)證據(jù))，以減少微生物數(shù)量和臨床感染癥狀。但當(dāng)前尚缺乏對(duì)未預(yù)防性使用抗菌藥物與TURB術(shù)后尿路感染之間關(guān)系的深入研究。相關(guān)研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌是侵入性泌尿外科手術(shù)后尿路感染的主要致病菌(70%～80%)[29]。目前，推薦使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)(如頭孢菌素類(lèi))[30]，但不同地區(qū)和研究中心大腸埃希菌的耐藥率各不相同。因此，術(shù)前選擇合適的抗菌藥物非常重要，建議臨床上可考慮選擇覆蓋面更廣，且耐藥率更低的抗菌藥物作為術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。

綜上所述，本研究確定了許多可避免的TURP術(shù)后尿路感染的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后危險(xiǎn)因素，以及常見(jiàn)的病原菌及其分布特征，可為臨床實(shí)踐提供參考。由于本研究樣本量相對(duì)較小，藥敏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足以確切反映病原菌耐藥情況，故未加以分析討論。因此，仍需要更大的前瞻性研究分析TURP術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，了解致病菌的耐藥性，實(shí)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的精準(zhǔn)選擇，以改善前列腺增生治療的臨床效果。