口腔綜合治療臺(tái)水路污染相關(guān)影響因素

牛玉婷，李英英，李秀娥，王春麗

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，北京 100181； 2. 青島市市立醫(yī)院婦科門診，山東 青島 266071； 3. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院護(hù)理部，北京 100181)

隨著生活水平的提高，人們口腔保健的意識(shí)日益增強(qiáng)，然而口腔診療過(guò)程中的交叉感染問(wèn)題仍然沒(méi)有完全解決，其中口腔綜合治療臺(tái)水路(dental unit waterlines，DUWLs)微生物污染是重要危險(xiǎn)因素之一，被認(rèn)為是口腔科感染控制懸而未決的重要問(wèn)題之一，監(jiān)測(cè)并維持DUWLs出水水質(zhì)達(dá)標(biāo)是口腔科日常工作的重要內(nèi)容。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)處理的DUWLs中不僅微生物數(shù)量嚴(yán)重超標(biāo)，并且種類多樣[1-4]，其中不乏一些致病菌及條件致病菌，如嗜肺軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌等[5]。新的口腔綜合治療臺(tái)(dental chair unit，DCU)在投入使用5 d后，供水管道中的細(xì)菌即可達(dá)到2.0×105CFU/mL的水平[6]。多數(shù)研究人員認(rèn)為DUWLs污染嚴(yán)重，但對(duì)其相關(guān)影響因素的研究仍然不足。管路材料、使用年限、使用頻率等可能對(duì)DUWLs污染有一定程度的影響[7]，但尚無(wú)定論。因此，本研究目的是調(diào)查DUWLs污染現(xiàn)狀，并探討DUWLs污染的可能影響因素，為今后解決DUWLs污染問(wèn)題提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用分層隨機(jī)抽樣的方法，于2017年6月22日—2018年2月23日選擇某口腔專科醫(yī)院各個(gè)科室的DCU。首先根據(jù)科室進(jìn)行分層，然后在科室內(nèi)根據(jù)DCU品牌再次分層，最后使用Excel產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)在每個(gè)品牌內(nèi)選取兩臺(tái)DCU，不足兩臺(tái)的品牌全部納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未投入使用及使用頻率過(guò)低的DCU；(2)各科室手術(shù)室內(nèi)DCU。選取DUWLs中最常使用的出水部位即三用槍、高速手機(jī)和漱口水進(jìn)行采樣，采樣時(shí)間為開診前、開診前沖洗2 min后、首次患者使用結(jié)束后、首次患者使用結(jié)束沖洗30 s后、下午診療結(jié)束后，同時(shí)采集診室中距離采樣DCU最近的洗手臺(tái)水樣作為對(duì)照。

1.2 采樣方法 參考相關(guān)研究[2,8]的采樣方法，用乙醇棉球擦拭消毒高速手機(jī)、三用槍和漱口水出水口，待乙醇干燥后，踩腳踏控制板或點(diǎn)擊按鈕，用15 mL無(wú)菌離心管接取約10 mL的水樣，即時(shí)送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，不能立即檢測(cè)的水樣4℃保存待測(cè)，所有水樣在采集后4 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。并使用自行設(shè)計(jì)的DCU一般信息收集表，采集DCU的使用時(shí)間、品牌以及科室分類等信息。

1.3 試劑與耗材 所使用的試劑(蛋白胨、牛肉膏、氯化鈉、瓊脂粉)和耗材(一次性培養(yǎng)皿，axygen黃吸頭、藍(lán)吸頭、1.5 mL離心管、15 mL離心管)均購(gòu)于北京華康同創(chuàng)生物技術(shù)有限公司，使用的蒸餾水由醫(yī)院試劑科提供。

1.4 儀器設(shè)備 Thermo 1300 SERIES A2生物安全柜，YCP．100二氧化碳培養(yǎng)箱，SANYO Labo Autoclave高壓滅菌器，GILSON pipetman (20～200)、(100～1 000)μL加樣器，長(zhǎng)風(fēng)XMTD-6000水浴鍋。

1.5 檢測(cè)方法 參照衛(wèi)生部《飲用天然礦泉水檢驗(yàn)方法》[9]，使用平板培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)法檢測(cè)DUWLs和洗手臺(tái)水樣的菌落總數(shù)，參照GB/T5750.12—2006中的《不同稀釋度的選擇及報(bào)告方法》[10]計(jì)算及報(bào)告菌落數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用中位數(shù)(最小數(shù)～最大數(shù))描述菌落總數(shù)，應(yīng)用log10函數(shù)對(duì)菌落數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)沖洗前后菌落數(shù)量的變化情況；采用單因素、多因素方差分析統(tǒng)計(jì)DCU不同品牌、使用年限以及科室分類、取樣部位水樣菌落數(shù)的差異；組內(nèi)菌落總數(shù)方差齊時(shí)使用Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，方差不齊時(shí)使用Tamhane檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。統(tǒng)計(jì)推斷采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入4個(gè)診療專業(yè)、5個(gè)品牌的40臺(tái)DCU，采集DCU出水端水樣465份，有效水樣464份，對(duì)照組水樣20份。DUWLs水樣中菌落中位數(shù)為2.6×103(17～5.2×105)CFU/mL，平均菌落數(shù)為1.7×104CFU/mL。對(duì)照組水樣菌落數(shù)中位數(shù)為12(0～80)CFU/mL，平均菌落數(shù)為20 CFU/mL。DCU使用年限為0.69～9.65年，平均使用年限為(6.56±3.33)年。

2.2 DUWLs水樣菌落數(shù)影響因素分析

2.2.1 單因素方差分析 不同使用年限、不同診療專業(yè)以及不同品牌的DUWLs菌落數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而DCU的不同出水端水樣菌落數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067)。對(duì)上述影響因素進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較，結(jié)果顯示DCU使用年限<2年組的DUWLs菌落數(shù)高于2～、≥6年組(均P<0.05)；DCU品牌KAVO與普蘭梅卡、貝蒙與ADEC、貝蒙與普蘭梅卡之間存在差異，前者DUWLs菌落數(shù)均低于后者，口腔內(nèi)科DUWLs菌落數(shù)高于其他科室、綜合科室，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響DUWLs菌落數(shù)的單因素方差分析

2.2.2 多因素方差分析 根據(jù)上述單因素方差分析結(jié)果，將DCU使用年限、品牌以及診療專業(yè)納入多因素方差分析模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示DCU使用年限、DCU品牌、診療專業(yè)均對(duì)DUWLs菌落數(shù)的變化有影響(P<0.001)，且DCU品牌與診療專業(yè)、DCU品牌與使用年限之間存在交互作用(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 影響DUWLs菌落數(shù)的多因素方差分析

3 討論

本研究中DUWLs出水菌落數(shù)可高達(dá)5.2×105CFU/mL，遠(yuǎn)超美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)規(guī)定的DUWLs出水中菌落數(shù)應(yīng)<500 CFU/mL[11]和我國(guó)《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[9](我國(guó)對(duì)于DUWLs出水中菌落數(shù)量無(wú)明確規(guī)定，一般借鑒生活飲用水的標(biāo)準(zhǔn))中<100 CFU/mL的規(guī)定，與相關(guān)研究[12-14]結(jié)果類似，說(shuō)明目前國(guó)內(nèi)外DUWLs污染嚴(yán)重。在DUWLs中可能存在嗜肺軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌等病原菌，以及一些可以在自然環(huán)境中生存但在現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)條件下不能培養(yǎng)出來(lái)的病原體[15-16]，這些病原體是隱藏在環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，同樣可能威脅患者以及醫(yī)務(wù)人員的健康。DUWLs污染的危害一直缺乏確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但由此引起的感染案例已有報(bào)道。2012年LANCET雜志[17]報(bào)道，1例82歲的老年女性在口腔科就診后因軍團(tuán)菌肺炎去世，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者感染的軍團(tuán)菌基因型與其就診的DUWLs中檢出的軍團(tuán)菌種類一致。隨后，瑞典1例老年男性同樣在就診時(shí)通過(guò)DUWLs感染軍團(tuán)菌，從而罹患軍團(tuán)菌肺炎死亡[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，DCU使用年限、品牌以及診療專業(yè)對(duì)于DUWLs污染情況均有一定的影響。DUWLs生物膜中微生物的脫落與釋放是水路中微生物的最主要來(lái)源，并且生物膜在使用一定時(shí)間后會(huì)達(dá)到一個(gè)較穩(wěn)定狀態(tài)[12]，即DUWLs中的生物膜并不是一個(gè)隨時(shí)間逐漸累積的過(guò)程，因此，DCU使用年限對(duì)管道水質(zhì)的影響并不大。但是，本研究結(jié)果顯示，使用年限<2年的DCU水路中細(xì)菌污染情況最嚴(yán)重，考慮與其管路中生物膜尚不穩(wěn)定易脫落有關(guān)；投入使用≥6年的DCU水路中細(xì)菌污染也嚴(yán)重，其中原因尚無(wú)明確的證據(jù)支持，可能與DCU的長(zhǎng)期使用，管路老化，管路內(nèi)表面腐蝕嚴(yán)重，生物膜更易脫落有關(guān)。不同專業(yè)主要診療的病種不同，不同病種患者口腔內(nèi)微生物群落構(gòu)成也有差異。在口腔診療過(guò)程中，患者口內(nèi)微生物可能通過(guò)口腔器械的回吸作用進(jìn)入 DUWLs中，從而影響DUWLs中的細(xì)菌數(shù)量和種類[19]。本研究發(fā)現(xiàn)不同口腔專業(yè)的DUWLs污染情況存在差異，但是對(duì)于更為細(xì)致具體的口腔專業(yè)，如牙體牙髓專業(yè)和牙周專業(yè)、修復(fù)專業(yè)和正畸專業(yè)等是否有差異仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。不同品牌DCU的管路設(shè)計(jì)、管路材質(zhì)、內(nèi)置過(guò)濾裝置、消毒條件等不同，可以通過(guò)多個(gè)方面對(duì)DUWLs污染情況造成影響。聚偏氟乙烯及聚四氟乙烯制成的管壁可抑制細(xì)菌生物膜的形成，減少管道內(nèi)微生物的含量[20]，Sacchetti等[21]對(duì)比了管徑分別為1.6 mm和4.0 mm的DUWLs中水質(zhì)情況，結(jié)果表明使用4.0 mm的管道時(shí)，水路中菌落數(shù)量更少。

Ji 等[22]對(duì)口腔診療機(jī)構(gòu)所處地區(qū)、采樣季節(jié)、機(jī)構(gòu)層級(jí)、DCU是否進(jìn)行消毒、是否使用抗回吸裝置等因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DUWLs是否定期消毒、供水水源為醫(yī)院集中處理后供水或儲(chǔ)水罐灌裝純化水供水和是否使用了有效防回吸裝置是影響DUWLs出水端水質(zhì)的3個(gè)關(guān)鍵影響因素。本研究結(jié)果與以上結(jié)論并不沖突，DUWLs是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，其涉及的內(nèi)容復(fù)雜，并且影響因素尚不明確，仍處于探索階段。

綜上所述，目前DUWLs污染嚴(yán)重，并且受DCU使用年限、品牌以及診療專業(yè)等多種因素的共同影響，在選擇后續(xù)干預(yù)措施時(shí)應(yīng)綜合考慮。