新冠肺炎隔離病房緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理對(duì)策

熊 楊，王青霞，李國(guó)平，李 丹，吳秀穎

(1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科呼吸病房，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 3. 岳陽(yáng)技術(shù)職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 岳陽(yáng) 414000； 4. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 5. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

自2019 年12 月以來(lái)，湖北省武漢市以及全國(guó)多個(gè)省份，乃至全球多地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19)病例[1-2]。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心已將新冠肺炎納入國(guó)家乙類(lèi)傳染病范疇，并采取甲類(lèi)傳染病防控措施[3]。在本次疫情中，最大化救治患者，降低病死率的同時(shí)，絕對(duì)避免醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染也是抗擊新冠肺炎疫情工作的重中之重。傳染性隔離病房作為重癥新冠肺炎患者的重要治療場(chǎng)所，同時(shí)也承擔(dān)著保障醫(yī)務(wù)人員和周?chē)h(huán)境安全的重要使命[3]。隔離病房設(shè)置三區(qū)兩通道的布局有利于醫(yī)務(wù)人員與患者之間保持一定的空間距離，減少感染的發(fā)生[4]。就目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)傳染性隔離病房的規(guī)范、指南而言，只是規(guī)定了一些原則上的內(nèi)容，而缺乏具體的操作細(xì)則，尤其是針對(duì)緩沖區(qū)這一重要區(qū)域，即清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間，潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間，設(shè)立兩側(cè)均有門(mén)的小室(緩沖間)，為醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備間[5]，其衛(wèi)生質(zhì)量管理沒(méi)有明確的衛(wèi)生環(huán)境質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。但緩沖間的衛(wèi)生質(zhì)量管理將直接影響醫(yī)務(wù)人員乃至整個(gè)病區(qū)的安全。在當(dāng)前國(guó)外新冠肺炎疫情嚴(yán)重，國(guó)內(nèi)輸入病例增多，疫情防控工作的關(guān)鍵時(shí)期，本研究旨在對(duì)緩沖間的衛(wèi)生質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)及改進(jìn)效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年2月8日—3月6日某定點(diǎn)醫(yī)院收治新冠肺炎危重癥患者的一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)共用緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理情況，每天使用此緩沖間的工作人員數(shù)約210名。

1.2 研究工具

1.2.1 自制新冠肺炎重癥隔離病區(qū)緩沖間查檢表(簡(jiǎn)稱(chēng)查檢表) 醫(yī)療隊(duì)到達(dá)接管病區(qū)后，立即對(duì)重癥隔離病房緩沖間進(jìn)行實(shí)地考察，根據(jù)考察結(jié)果，團(tuán)隊(duì)多次分析后，形成自制查檢表，共10個(gè)條目，每個(gè)條目從不符合(0分)、基本符合(1分)、完全符合(2分)三個(gè)層面評(píng)分，滿(mǎn)分為20分，得分越高表示緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理越好。

1.2.2 干預(yù)措施 使用查檢表隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，依據(jù)各條目得分情況，查找存在的問(wèn)題。在目前尚沒(méi)有依據(jù)嚴(yán)格方法學(xué)制定的新型冠狀病毒感染流行期醫(yī)院消毒方案的情況下，為更好地管理緩沖間垃圾處置，嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家頒布的相關(guān)法律、法規(guī)，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》，結(jié)合病區(qū)實(shí)際情況制定周密、詳細(xì)的管理對(duì)策。

1.2.2.1 錯(cuò)開(kāi)不同病區(qū)的工作時(shí)間 將一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)的工作時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，一病區(qū)排班時(shí)間為從當(dāng)天8:00～次日8:00，二病區(qū)排班時(shí)間為當(dāng)天8:30～次日8:30，三病區(qū)排班時(shí)間為當(dāng)天9:30～次日9:30，每個(gè)病區(qū)依排班時(shí)間每4 h排一班次，共排6個(gè)班次。每班次需要護(hù)士6～8名、醫(yī)生2～4名，要求醫(yī)護(hù)人員從污染區(qū)進(jìn)入緩沖間摘脫個(gè)人防護(hù)用品時(shí)，一次最多只能同時(shí)進(jìn)入2人。

1.2.2.2 樓層責(zé)任包干制 由護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商排班，3個(gè)病區(qū)輪流負(fù)責(zé)清理緩沖間內(nèi)存放的垃圾及補(bǔ)充用物，每個(gè)病區(qū)負(fù)責(zé)1 d。本病區(qū)輪值當(dāng)日，每班次的護(hù)理小組長(zhǎng)安排組內(nèi)4名成員在穿好個(gè)人防護(hù)用品后進(jìn)入緩沖間負(fù)責(zé)衛(wèi)生質(zhì)量管理，包括及時(shí)清理超過(guò)3/4滿(mǎn)的廢棄防護(hù)用品垃圾桶，套黃色垃圾袋以及補(bǔ)充速干手消毒劑和擦手紙等，垃圾袋收集后需系好鵝頸結(jié)經(jīng)污染區(qū)送至隔離病房中的污物電梯間。

1.2.2.3 加強(qiáng)醫(yī)院感染督查 由每日進(jìn)艙督導(dǎo)的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理進(jìn)行督查，督查內(nèi)容為：(1)各區(qū)域門(mén)保持常閉狀態(tài)，緩沖間的內(nèi)、外門(mén)不得同時(shí)打開(kāi)；(2)緩沖間地面無(wú)散落的垃圾；(3)緩沖間內(nèi)無(wú)超過(guò)3/4滿(mǎn)的垃圾桶；(4)速干手消毒劑和擦手紙充足。武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員對(duì)保潔員保潔消毒工作每日進(jìn)行督查，要求緩沖間每次保潔有日期、時(shí)間記錄，并檢查緩沖間消毒機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。督查發(fā)現(xiàn)不足時(shí)，及時(shí)反饋至各個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及全體醫(yī)護(hù)人員，引起重視并督促改進(jìn)。

1.2.2.4 規(guī)范摘脫個(gè)人防護(hù)用品流程 緩沖間分為A、B、C三間，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入緩沖間摘脫個(gè)人防護(hù)用品時(shí)，一次最多只能進(jìn)入2人，且必須兩人成組進(jìn)入，2人間隔距離應(yīng)保持在1 m以上，要求互相監(jiān)督摘脫過(guò)程。摘脫個(gè)人防護(hù)用品的分解步驟提示張貼于墻上，緩沖間A摘脫步驟為：脫鞋套-摘第一層口罩-脫隔離衣-脫第一層手套-摘護(hù)目鏡，每個(gè)環(huán)節(jié)前后進(jìn)行手衛(wèi)生；進(jìn)入緩沖間B，摘脫步驟為：脫防護(hù)服-脫第二層手套，每個(gè)環(huán)節(jié)前后進(jìn)行手衛(wèi)生，完成以上步驟，醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)緩沖間B，及時(shí)關(guān)閉緩沖間B與C之間的門(mén)；進(jìn)入緩沖間C，摘脫步驟為：摘帽子-洗手-摘內(nèi)層口罩-洗手，然后打開(kāi)緩沖間C與清潔區(qū)的門(mén)，回到清潔區(qū)。對(duì)應(yīng)的每一步驟提示下方都放有垃圾桶，提示醫(yī)護(hù)人員按要求和步驟摘脫個(gè)人防護(hù)用品，并將摘脫的一次性個(gè)人防護(hù)用品丟棄于指定區(qū)域。在廢棄隔離衣、防護(hù)服類(lèi)占用體積較大地方，增加一個(gè)垃圾桶，以有效避免垃圾桶廢棄物溢出、散落在地面等現(xiàn)象。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 分別在干預(yù)措施實(shí)施前、實(shí)施后第15、21、28天采用查檢表對(duì)重癥隔離病房緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查、評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用描述性分析，干預(yù)不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用方差分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施干預(yù)前，查檢表得分為(9.15±1.80)分，在醫(yī)院感染防控方面存在較大的隱患；實(shí)施干預(yù)后第15、21、28天查檢表得分分別為(16.57±2.71)、(17.07±2.10)、(19.27±1.13)分，干預(yù)后有緊急電源供應(yīng)及緊急照明，緊急情況下自動(dòng)開(kāi)啟不斷電系統(tǒng)執(zhí)行項(xiàng)得分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，其余各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行得分及總得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理干預(yù)前后查檢表得分情況(分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)措施實(shí)施前，查檢表得分僅為(9.15±1.80)分，干預(yù)措施實(shí)施后，得分明顯提高，分析其原因?yàn)椋?1)醫(yī)護(hù)人員下班時(shí)間集中，緩沖間壓力大。緩沖間為3個(gè)病房共用，每天有工作人員約210人，上下班時(shí)間基本一致，導(dǎo)致同一時(shí)段內(nèi)等候進(jìn)入緩沖間的人員較多，緩沖間內(nèi)丟棄的防護(hù)用品垃圾數(shù)量巨大，發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)大。錯(cuò)開(kāi)各個(gè)病房的上下班時(shí)間后，明顯減少同一時(shí)段緩沖間垃圾暴增現(xiàn)象。(2)使用后的防護(hù)用品廢棄放置不規(guī)范，清理不及時(shí)。收集防護(hù)服的醫(yī)療垃圾桶理想情況下僅能裝20件左右，且不能排除醫(yī)護(hù)人員在丟棄防護(hù)服時(shí)出現(xiàn)松散的情況，使垃圾桶可收納的廢棄防護(hù)服數(shù)量更少，如垃圾桶未及時(shí)清理，導(dǎo)致污染的防護(hù)服出現(xiàn)堆積，甚至散落在地，醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)增加。保潔員每天只有2次(上午、下午各一次)進(jìn)入緩沖間清理垃圾，同時(shí)用1∶49的含氯消毒劑對(duì)臺(tái)面、地面進(jìn)行消毒，緩沖間內(nèi)垃圾不能及時(shí)清理。干預(yù)措施實(shí)施后，緩沖間清理次數(shù)由干預(yù)前的2次/d增至8次/d，保證了緩沖間衛(wèi)生環(huán)境的清潔，同時(shí)彌補(bǔ)了晚、夜間緩沖間無(wú)人清理的不足。(3)醫(yī)護(hù)人員缺乏統(tǒng)一管理與培訓(xùn)，使用后個(gè)人防護(hù)用品處置不規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員來(lái)自多個(gè)省份，不同醫(yī)院，各醫(yī)療隊(duì)組建時(shí)間短，崗前培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容有限，且未經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)，可能導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員不熟悉流程、規(guī)范等。因此，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)，規(guī)范個(gè)人防護(hù)用品穿脫操作流程，避免醫(yī)務(wù)人員感染[6]，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)摘脫時(shí)廢棄的個(gè)人防護(hù)用品嚴(yán)格按照垃圾處置規(guī)范執(zhí)行，才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)形成長(zhǎng)效的培訓(xùn)機(jī)制，在日常工作中，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。

經(jīng)過(guò)實(shí)施針對(duì)性的整改措施后，3次復(fù)查的得分比改進(jìn)前均有明顯提高，重癥隔離病房的緩沖間衛(wèi)生狀況大有改善。醫(yī)療垃圾是具有感染性和毒性的醫(yī)療廢物，也是醫(yī)源性病原微生物的宿主。國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)療檢測(cè)報(bào)告統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，醫(yī)療垃圾具有潛伏污染、空間污染、急性傳染特征，其病原菌、病菌的危害性是普通生活垃圾的幾十倍或幾百倍之多[7]，若垃圾分類(lèi)處置不當(dāng)，將成為疫情發(fā)展的源頭。規(guī)范的醫(yī)療廢物分類(lèi)為控制醫(yī)院感染的重要措施，可有效避免醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。合理安排工作時(shí)間，保障用物充足、設(shè)施完好，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，是改進(jìn)緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量的有效措施。同時(shí)，其他研究[8]也顯示，還可借助先進(jìn)技術(shù)和平臺(tái)，搭建“感控行為監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”加強(qiáng)管控，在清潔區(qū)、病區(qū)和脫衣間安裝監(jiān)控設(shè)備，不僅可對(duì)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)用品穿脫進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和指導(dǎo)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作過(guò)程中存在的防護(hù)問(wèn)題，及早提醒，確保24 h監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員在緩沖區(qū)安全卸下防護(hù)用品，及時(shí)彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員因防護(hù)不當(dāng)帶來(lái)的傷害，還可為感染監(jiān)控防護(hù)小組下一步指導(dǎo)和培訓(xùn)提供依據(jù)。

目前，國(guó)內(nèi)外暫無(wú)有關(guān)緩沖間衛(wèi)生狀況的調(diào)查及改進(jìn)措施有效性的相關(guān)研究，本研究從錯(cuò)開(kāi)不同病房的工作時(shí)間，樓層責(zé)任包干制，加強(qiáng)醫(yī)院感染督查，規(guī)范摘脫個(gè)人防護(hù)用品流程等方面制定干預(yù)措施，對(duì)隔離病房緩沖間的管理具有參考價(jià)值。接下來(lái)可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)行調(diào)查，也可針對(duì)不同職業(yè)人群，開(kāi)展深入調(diào)查，設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程，并評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。