32例新型冠狀病毒肺炎患者流行病學(xué)和臨床特征分析

舒遠(yuǎn)路，鄧紫薇,2，王宏強(qiáng),2，鄧 曄,2，王 晉，周建亮，趙 向，史志華,2，仇成鳳,2

(懷化市第一人民醫(yī)院 1. 循證醫(yī)學(xué)與臨床研究中心； 2. 臨床藥學(xué)； 3. 感染病中心； 4. 全科醫(yī)學(xué)，湖南 懷化 418000)

2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織正式將新型冠狀病毒引起的疾病命名為coronavirus disease 2019(COVID-19)。截至2020年2月28日，新型冠狀病毒肺炎(簡稱為新冠肺炎)全球累計(jì)確診病例83 942例，我國累計(jì)確診病例79 251例[1]，已成為全球緊急衛(wèi)生事件。了解新型冠狀病毒感染的流行病學(xué)特征，對(duì)于有效阻斷新型冠狀病毒的傳播具有十分重要的意義。

武漢早期新冠肺炎病例多與華南海鮮市場有關(guān)[2]。隨著疫情的不斷擴(kuò)散，我國與武漢旅居相關(guān)的輸入性新冠肺炎病例成為武漢外城市的主要傳染源。新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感。越來越多的證據(jù)[3-4]提示，無癥狀或非典型癥狀的新型冠狀病毒感染者與新冠肺炎確診患者的傳染性相似，給阻斷新型冠狀病毒的傳播帶來了更大的困難。懷化市作為湖南西部重要的交通樞紐，與武漢具有高頻度的交通往來，因此成為湖南省繼長沙后第二個(gè)出現(xiàn)新冠肺炎病例的地市。本院作為懷化市新冠肺炎定點(diǎn)救治中心，承擔(dān)了全市80%(32/40)確診患者的救治工作?，F(xiàn)通過分析本院32例新冠肺炎確診患者的資料，為更好地明確新型冠狀病毒感染的流行病學(xué)特征提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 新冠肺炎確診病例均來自懷化市第一人民醫(yī)院，病例的流行病學(xué)資料由其臨床主管醫(yī)生根據(jù)統(tǒng)一調(diào)查問卷收集，流行病學(xué)信息包括暴露史、發(fā)病時(shí)間、患者間親緣關(guān)系等，所有病例的治療結(jié)果隨訪至2020年2月28日。本研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例定義 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]，新冠肺炎確診為實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聯(lián)合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測新型冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。輸入病例定義為發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)具有武漢及周邊地區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)旅居史的患者，本地病例定義為在發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)未離開本地區(qū)的患者。

2 結(jié)果

2.1 流行情況 截至2020年2月28日，本院累計(jì)確診32例新冠肺炎患者，包括14例(43.75%)輸入病例，18例(56.25%)本地病例。單日確診病例數(shù)為0～4例，輸入病例集中在1月25日—2月3日，2月4日以后未出現(xiàn)輸入病例，僅確診5例本地病例(見圖1A)。2月14日后未新增確診病例，累計(jì)確診病例數(shù)趨于穩(wěn)定；1月31日首例患者出院，2月11日單日出院6例患者，至2月26日共累計(jì)出院32例患者(見圖1B)。

圖1 32例新冠肺炎確診病例分布的時(shí)間軸

2.2 傳播關(guān)系 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在9組發(fā)生傳播關(guān)系的病例簇中，主要為家庭聚集性傳播(66.67%，6/9)，其中有6組病例簇的傳染源[C5、C9、C25、C28、X1(外院收治患者)、X2(外院收治患者)]各傳染1例本地病例(C26、C21、C23、C30、C31、C32)，2組病例簇的傳染源[C27、X3(外院收治患者)]各傳染2例本地病例(C7、C8、C13、C17)，1組病例簇的傳染源(C18)傳染3例本地病例(C22、C24、C29)。9例輸入病例(C3、C10、C11、C12、C14、C15、C16、C19、C20)沒有傳染給其他人員。5例本地病例(C1、C2、C4、C6、C28)未明確傳染源。6組家庭性病例簇共15例(46.88%)患者，其中3組家庭性病例簇中(C25、C23；C28、C30；C18、C29、C24、C22)有6名兒童與確診患者有密切接觸，但均未發(fā)病。見圖2。

X：非本院收治的新冠肺炎患者，而被其傳染的患者(C13、C17、C31、C32)在本院治療。

2.3 病程時(shí)間 32例新冠肺炎患者潛伏期中位數(shù)為6.5(0，9)d，3例患者潛伏期超過14 d，即輸入病例2例(分別為18、23 d)、本地病例1例(19 d)；出現(xiàn)首發(fā)癥狀到確診中位數(shù)為7(4.5，9)d；從確診到出院的中位數(shù)為12(9，16)d。本地病例中5例有接觸史的患者未明確具體接觸時(shí)間。輸入病例和本地病例間的潛伏期、癥狀時(shí)間和治療時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖3。

注：輸入病例的潛伏期定義為離開武漢及周邊地區(qū)返回懷化至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間。

2.4 病例基本信息 32例新冠肺炎患者年齡中位數(shù)為42(32.5，50.5)歲，年齡分布集中在30～59歲，占78.13%；女性19例(59.37%)；首發(fā)癥狀主要為干咳、發(fā)熱和咳痰，未見胃腸道癥狀；輸入病例與本地病例僅在出現(xiàn)咳嗽癥狀例數(shù)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，其他各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 32例新冠肺炎確診病例的一般資料

2.5 檢驗(yàn)、檢查結(jié)果 入院時(shí)，28.13%(9例)患者處于中低熱，無高熱患者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、總蛋白、清蛋白、乳酸、氧分壓、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有不同程度下降，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、D-二聚體、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血沉、球蛋白、血?dú)鈖H值有不同程度增高，而降鈣素原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐的異常值變化較少見。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)81.25%(26例)患者肺部雙側(cè)受累。輸入病例與本地病例淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低的患者數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，其他各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2、3。

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

表2 入院時(shí)患者實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果(定性資料)[例(%)]

表3 入院時(shí)患者實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果(定量資料)

3 討論

該院是懷化市指定的新冠肺炎區(qū)域救治中心，承擔(dān)著全市新冠肺炎確診患者的救治工作，對(duì)該院收治病例進(jìn)行流行病學(xué)特征分析能夠很好地代表全市新冠肺炎疫情的流行情況。截至2020年2月28日，懷化市累計(jì)報(bào)告確診新冠肺炎患者40例，暫居湖南省第10位(3.93%)[6]，提示該市新冠肺炎疫情尚處于低流行水平。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎輸入病例主要集中在2月3日之前，而之后的確診病例均為本地病例，提示自2020年1月23日武漢實(shí)施“封城”的第一個(gè)潛伏期(14 d)后，懷化市可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了所有的輸入病例。而之后確診的5例散發(fā)本地病例，均與輸入病例有密切接觸史，提示該市在下一階段的工作應(yīng)側(cè)重于對(duì)密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察。同時(shí)，新發(fā)病例數(shù)下降趨勢明顯，并非如武漢市早期診斷工具限制所致[1]，表明懷化市新冠肺炎疫情趨勢已經(jīng)處于“拐點(diǎn)”。

對(duì)32例新冠肺炎患者流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有9組傳播簇，共傳染14例本地病例，8組輸入病例傳播簇未發(fā)現(xiàn)三代傳播鏈，主要傳播方式為居家生活接觸傳播，6組家庭內(nèi)傳播共15例患者，表明懷化市新冠肺炎疫情主要為家庭聚集性傳播。未出現(xiàn)明顯的社區(qū)傳播，提示采取及時(shí)的疫情防控措施能有效地控制新型冠狀病毒在本地區(qū)的擴(kuò)散與新冠肺炎暴發(fā)。早期流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)新冠肺炎兒童患者較成人患者少見[1]。本研究3對(duì)年輕夫婦或夫婦之一為新冠肺炎患者的家庭中，入院前均與家中兒童有密切接觸，但是隨訪時(shí)間至2月28日，與確診患者密切接觸的家中兒童均未出現(xiàn)癥狀，且這些密切接觸兒童標(biāo)本經(jīng)PCR新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。病例C18為武漢返鄉(xiāng)人員，接觸的4名兒童均未感染，但感染了3名成人，提示新型冠狀病毒對(duì)兒童較成人易感性低。但是，特別需要警惕兒童無癥狀新型冠狀病毒感染者的存在[7]，且發(fā)現(xiàn)兒童患者腸道排泄新型冠狀病毒期較呼吸道更持久，肛拭子的結(jié)果比鼻咽拭子更有意義[8]。

早期對(duì)華南海鮮市場的研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病例主要為男性患者[9-10]，本研究結(jié)果與此稍有差異，可能與該研究病例的工作性質(zhì)有關(guān)。病例的年齡分布集中在30～59歲，占78.13%，與其他研究[1,9,11]結(jié)果一致，該年齡段主要為青壯年，其工作、社交等活動(dòng)頻繁，感染概率更大。研究認(rèn)為有基礎(chǔ)性疾病史人群的易感性更高[9]，本研究并未發(fā)現(xiàn)二者間有關(guān)聯(lián)。新冠肺炎患者的主要臨床癥狀為干咳、發(fā)熱和咳痰，與其他研究[10-12]結(jié)果一致，未見有胃腸道癥狀者，與中東呼吸綜合征(MERS)和重癥急性呼吸綜合征(SARS)臨床癥狀有差異[13-14]。本地病例有咳痰癥狀較輸入病例比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潛伏期中位數(shù)為6.5 d，與其他研究[2]一致，應(yīng)注意輸入病例暴露時(shí)間記錄為離開疫區(qū)時(shí)間，所以輸入病例潛伏期可能稍長。3例患者的潛伏期超過了14 d，包括2例輸入病例(分別為18、23 d)和1例本地病例(19 d)，在最近的一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者的潛伏期為24 d[15]，提示對(duì)于部分疑似患者可能需要延長醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間。發(fā)生癥狀到確診中位數(shù)為7 d，與報(bào)道[16]一致。通過政府的行政干預(yù)，可以預(yù)測確診的時(shí)間將會(huì)逐漸縮短，在研究中也發(fā)現(xiàn)后期確診病例的時(shí)間明顯縮短。目前32例新冠肺炎患者全部出院，治愈率100.00%，高于全國(49.21%)[1]和湖南省(82.61%)[6]，提示對(duì)于疫情較輕的地區(qū)，通過有效合理的醫(yī)療資源配置，可以迅速消除疫情。確診后住院時(shí)長中位數(shù)為12 d，且在輸入病例和本地病例之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸入病例和本地病例患者病程相似。

部分新冠肺炎患者入院時(shí)有發(fā)熱癥狀，表現(xiàn)為中低熱，與報(bào)道[15]一致。71.88%的患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)減少，且輸入病例降低程度較本地病例更明顯，可能與輸入病例暴露至確診的時(shí)長稍長于本地病例有關(guān)。低白蛋白血癥是新冠肺炎患者常見的并發(fā)癥之一[17]。本研究發(fā)現(xiàn)90.63%的患者出現(xiàn)血清蛋白降低，部分患者D-二聚體和纖維蛋白原等凝血指標(biāo)增高，在臨床治療過程中應(yīng)引起注意。研究[10]表明，新型冠狀病毒可能攻擊機(jī)體的免疫系統(tǒng)，在本研究檢測的20例患者中，18例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，其中9例患者CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也明顯下降。目前尚不清楚新型冠狀病毒如何攻擊免疫系統(tǒng)，但需要警惕免疫系統(tǒng)損傷可能帶來的其他機(jī)會(huì)性感染。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)81.25%的患者肺部雙側(cè)累及，新型冠狀病毒主要引起深部氣道和肺泡損傷的炎性反應(yīng)[18]，多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)毛玻璃樣陰影及實(shí)質(zhì)變，病灶以雙肺下葉外帶顯著[19]，應(yīng)注意疾病在進(jìn)展期短時(shí)間內(nèi)患者可呈現(xiàn)出“白肺”。

本研究未發(fā)現(xiàn)輸入病例和本地病例患者的臨床特征有明顯差異，提示疾病在傳播后的毒力并未發(fā)生改變。由于未能納入懷化地區(qū)全部40例新冠肺炎確診病例，且無分子流行病學(xué)的證據(jù)佐證病例間傳播關(guān)系，存在一定的局限性。