俯臥位應(yīng)用于患兒的護(hù)理進(jìn)展綜述

胡金妮

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0245-02

新生兒尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒，由于其自身發(fā)育特點(diǎn)，免疫力低下，易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，胎齡越小、出生體重越低，身體各系統(tǒng)發(fā)育越不成熟，抵抗力低下，使用呼吸機(jī)、應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)和廣譜抗生素的機(jī)會(huì)越多，VAP發(fā)病率越高[1]。復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從俯臥體位應(yīng)用的臨床意義、實(shí)施依據(jù)、干預(yù)實(shí)施、效果評(píng)價(jià)等角度進(jìn)行綜述。結(jié)果采用俯臥體位能夠改善急性呼吸窘迫綜合征、低氧血癥、肺炎等患兒的通氣氧合，緩解新生兒/早產(chǎn)兒呼吸暫停、胃食管反流、哭鬧等癥狀，其應(yīng)用具有積極的臨床意義。

1、俯臥位通氣能夠有效改善ARDS患者的氧合，降低ARDS患者病死率。

研究表明在重癥肺炎治療中，通過俯臥位的方式能夠降低肺門位置，在重力的作用下將肺部和小支氣管等部位的分泌物排出主支氣管，使原本萎縮的肺泡得到擴(kuò)張，改善氧合和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，避免因肺部炎癥而對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸造成影響[2]。俯臥位通氣通過對(duì)胸膜壓和肺壓縮的影響來促進(jìn)肺復(fù)張，改善氣體交換[3]。俯臥位通氣可以減小背側(cè)胸膜腔內(nèi)壓與腹側(cè)胸膜腔內(nèi)壓的差值，從而使肺通氣更加均勻，進(jìn)而減輕了肺泡過度充氣和肺泡萎陷，使吸入氧濃度和呼氣末正壓水平降低，早產(chǎn)兒在俯臥位時(shí)動(dòng)脈血氧分壓比仰臥位時(shí)增加15%。俯臥位時(shí)動(dòng)脈血氧分壓和肺順應(yīng)性明顯增加，可明顯改善新生兒肺炎的肺換氣功能，俯臥位后，胸膜內(nèi)壓相對(duì)較均一，不同區(qū)域肺泡大小相對(duì)分布均勻，不同區(qū)域肺通氣相對(duì)更均勻，肺血流分布也較為均勻。俯臥位能促進(jìn)胃的排空，降低返流的頻率，減少返流物的吸入無論是在初始標(biāo)準(zhǔn)仰臥位通氣（即肺復(fù)張）中，還是在俯臥位通氣方案中行仰臥位通氣后，俯臥位通氣都能促進(jìn)萎陷的肺泡張開[4]。

2、俯臥位通氣通過重力依賴區(qū)的變化影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)

無論是心臟還是膈肌的壓迫均可能加重仰臥位時(shí)肺部重力依賴區(qū)的萎陷、加重低氧血癥和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。俯臥位通氣時(shí)，心臟變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)，減輕了背側(cè)中部肺組織受到的壓迫。此外，膈肌向尾側(cè)移位，減輕了背側(cè)底部肺組織受到的壓迫。上述效應(yīng)可以改善通氣及氧合[5]。此外，有研究提到俯臥位時(shí)心輸出量會(huì)有所增加[6]，然而1項(xiàng)針對(duì)健康新生兒的研究發(fā)現(xiàn)，與仰臥位相比，俯臥時(shí)心輸出量、每搏輸出量都有所下降，體位變化對(duì)心率、血流動(dòng)力學(xué)、腦血管氧供并無明顯影響[7]。對(duì)呼吸功能不全新生兒的研究也得出了相似的結(jié)果，俯臥時(shí)心輸出量、每搏輸出量下降，心率無變化，循環(huán)系統(tǒng)血管阻力增高[8]。

3、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VIU）減少，利于痰液引流

俯臥位可幫助膈肌下移，使胸膜腔內(nèi)壓力相同，進(jìn)一步促進(jìn)肺均勻通氣，從而使肺泡可均勻、充分與氧氣進(jìn)行結(jié)合并交換[9]。本次研究中，俯臥位組與常規(guī)組VA P出現(xiàn)率分別是10.00%、40.00%（P<0.05）;常規(guī)組預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)均高于俯臥位組（P<0.05）。實(shí)施MV可能會(huì)導(dǎo)致患兒口咽部病菌向下蔓延出現(xiàn)肺部感染，俯臥位可促進(jìn)肺部痰液及感染分泌物引流，控制疾病誘發(fā)因素;年齡較大的MV患兒主要通過鼻飼飲食來提供能量及疾病治療，胃腸道內(nèi)存在大量菌群，胃管置入會(huì)使食道括約肌正常收縮功能減弱，出現(xiàn)食管反流，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移到口咽部，當(dāng)機(jī)體免疫力能力下降時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌會(huì)大量繁殖并通過胃管轉(zhuǎn)移到口咽部從而到達(dá)肺部，采取俯臥位可減少胃管對(duì)食管括約肌的擠壓，使食管正常功能得到發(fā)揮，有效改善食管反流癥狀，進(jìn)而減少肺炎出現(xiàn)幾率[10]。俯臥位通氣可通過降低ARDS患者肺泡不穩(wěn)定性和周期性肺泡復(fù)張/去復(fù)張，減少肺組織剪切傷。機(jī)械通氣時(shí)由于體位及鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯臥位時(shí)，由于重力的作用，痰液引流更為充分[11]。

4、臥位能促進(jìn)肺功能恢復(fù)新生兒呼吸道充血水腫

研究表明分泌物多時(shí)，極易引起肺不張和肺氣腫導(dǎo)致呼吸不暢，不能進(jìn)行正常氣體交換，尤其是胎糞吸人者，極易造成機(jī)械性梗阻，引起阻塞性肺氣腫和肺不張，導(dǎo)致肺泡通氣，血流灌注平衡失調(diào)，吸人性肺炎又可繼發(fā)感染性肺炎[12]。新生兒肺炎患兒在俯臥位時(shí)氧合功能較仰臥位時(shí)明顯改善，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒，俯臥位均是改善新生兒肺炎氧合功能的適宜體位[13]。

5、俯臥位可以減少早產(chǎn)兒呼吸暫停

俯臥位更具優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在下述幾點(diǎn)：患兒獲得的安靜睡眠時(shí)間更高.且便于改善患兒肺活量，穩(wěn)定呼吸[14];俯臥位抬高患兒頭部?jī)A斜，能夠減少低氧血癥、心動(dòng)過緩發(fā)生率;患兒的肺下段通氣在頭部抬高15°的情況下更佳.且有合適的肺通氣/血流值，便于降低呼吸暫停發(fā)生率，以及呼吸系統(tǒng)的發(fā)育[15];俯臥位時(shí)，能夠促進(jìn)患兒胃排空，保障胃腸蠕動(dòng)，減少因胃食管反流降低發(fā)生呼吸暫停的概率;早產(chǎn)兒呈俯臥位時(shí)，維持肺通氣分布更平衡，同時(shí)有更好的胸廓、腹部運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，增加患兒呼吸效率，改善動(dòng)脈氧合[16]。

6、俯臥位護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于足月新生兒哭鬧控制中

俯臥位時(shí)，患兒腹部、四肢可緊貼床上，更易獲得安全感，有助于減少哭鬧、易入睡。且俯臥位可以減少患兒奶后吐奶次數(shù)，減少患兒因哭吵而出現(xiàn)的聲音嘶啞的機(jī)率，利于患兒康復(fù)，顯著提高護(hù)士的工作效率。研究指出[17]，俯臥位護(hù)理對(duì)減少新生兒哭鬧效果顯著，90例新生兒中，55例止鬧、21例減輕，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理新生兒。

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