尿苷二磷酸葡萄糖苷酸轉(zhuǎn)移酶1A1基因多態(tài)性與伊立替康治療小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)及療效的關(guān)系

楊科，郝學(xué)志，杜斌，滕菲，喬英凱，郭小花，曹素?zé)?/p>

1北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院腫瘤科，北京100065

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

小細(xì)胞肺癌屬于肺癌的一種類型，約占肺癌發(fā)病率的15%，雖然小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率較非小細(xì)胞肺癌低，但由于其侵襲力高、生長迅速、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者總體預(yù)后較差[1-2]。相對而言，小細(xì)胞肺癌對化療較為敏感，所以目前針對小細(xì)胞肺癌的治療仍以化療為主，化療是廣泛期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。依托泊苷+順鉑（EP）方案自1980年以來逐漸取代既往的環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿（CAV）方案，成為廣泛期小細(xì)胞肺癌患者的一線治療首選方案[3]。通常小細(xì)胞肺癌的一線化療首選方案為EP或依托泊苷+卡鉑（CA）方案，其應(yīng)用較為廣泛，但治療效果并不理想，患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為50%～90%，中位生存時間為7.9個月，5年生存率約為2%[4-5]。由于小細(xì)胞肺癌的治療手段相對單一，新藥物缺乏，在過去很長一段時間內(nèi)，其治療遇到瓶頸、無新的突破，患者總體預(yù)后較差，5年生存率＜5%[6-7]。一旦一線治療患者出現(xiàn)耐藥后，大部分患者將要進(jìn)入二線治療。拓?fù)涮婵凳潜幻绹鴩揖C合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）同時推薦用于小細(xì)胞肺癌的二線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物（1類證據(jù)）[8]。但由于拓?fù)涮婵翟谂R床應(yīng)用中骨髓抑制的不良反應(yīng)比較明顯，成為限制其在臨床中應(yīng)用的主要原因。在中國，小細(xì)胞肺癌的二線及以上化療方案中，伊立替康聯(lián)合順鉑方案更多地成為臨床中的二線選擇。目前國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，伊立替康聯(lián)合順鉑方案對于亞洲患者在療效及總生存期等方面優(yōu)于EP方案。與此同時，伊立替康聯(lián)合順鉑方案的使用中遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制等不良反應(yīng)較為明顯，因此化療前對其不良反應(yīng)的預(yù)測與評估顯得尤為重要[9-11]。尿苷二磷酸葡萄糖苷酸轉(zhuǎn)移酶1A1（uridine diphosphate glucosyltransferase 1A1，UGT1A1）是伊立替康在體內(nèi)代謝中最重要的酶，其將伊立替康的活性產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹堿（7-ethyl-10-hydroxycamptothecin，SN38）轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的糖基化 SN-38（SN-38 glucuronide，SN-38G），而前者既是伊立替康進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞毒殺傷作用的主要物質(zhì)，也是不良反應(yīng)發(fā)生的原因[12]。因此，UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康聯(lián)合順鉑化療方案的療效及不良反應(yīng)關(guān)系密切。本研究納入72例接受伊立替康聯(lián)合順鉑方案治療的小細(xì)胞肺癌患者，通過檢測UGT1A1*28及UGT1A1*6基因分型，探究UGT1A1*28/6基因多態(tài)性與伊立替康治療小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)及療效的關(guān)系，旨在更好地指導(dǎo)臨床用藥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年9月于北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院接受以伊立替康為基礎(chǔ)治療方案的小細(xì)胞肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)檢查確診為小細(xì)胞肺癌；②首次接受以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案；③治療前接受UGT1A1*28及UGT1A1*6基因檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血功能障礙及嚴(yán)重免疫缺陷；②妊娠期或哺乳期婦女；③精神異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入72例患者。其中，男59例，女13例；年齡為32～80歲，平均年齡為（59.69±9.37）歲；臨床分期：廣泛期67例，局限期5例：治療周期數(shù)：≤2個37例，＞2個35例。

1.2 檢測及治療方法

首次治療前采集患者外周靜脈血2 ml，置入抗凝管中，提取基因組DNA，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）擴(kuò)增目的基因片段，采用2%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，最后采用焦磷酸測序法分析UGT1A1基因多態(tài)性。所有小細(xì)胞肺癌患者均采用伊立替康聯(lián)合順鉑治療，具體方案如下：伊立替康130～150mg/m2，第1、8天；順鉑75 mg/m2，第1～3天，21天為1個周期。所有患者均采取同樣的化療前預(yù)處理方式。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括粒細(xì)胞減少、血小板減少、消化系統(tǒng)反應(yīng)以及腹瀉等。依據(jù)美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（National CancerInstitue-common terminology criteria for adverse events，NCI-CTCAE）4.0版[13]評價不良反應(yīng)，分為0～4級，其中0級為無癥狀，1～2級為輕中度，3～4級為重度。依據(jù)美國國立癌癥研究所制定的實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[14]對患者進(jìn)行療效評價，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。ORR=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UGT1A1基因多態(tài)性的分布情況

72例患者均檢測了UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多態(tài)性，UGT1A1*28基因型檢測結(jié)果顯示，野生型（TA6/6）57例（79.2%），突變型（TA6/7+TA7/7）15例（20.8%）；UGT1A1*6基因型檢測結(jié)果顯示，野生型（G/G）48例（66.7%），突變型（G/A+A/A）24例（33.3%）。其中UGT1A1*28/*6基因雙野生型（TA6/6+G/G）33例（45.8%），單野生型（TA6/6或G/G）39例（54.2%），未檢測到兩個基因位點(diǎn)純和突變（TA7/7+A/A）同時存在。

2.2 不同臨床特征小細(xì)胞肺癌患者UGT1A1基因多態(tài)性的比較

不同性別、年齡、臨床分期、治療周期數(shù)小細(xì)胞肺癌患者的UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多態(tài)性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征小細(xì)胞肺癌患者的UGT1A1基因多態(tài)性（ n=72）

2.3 不同UGT1A1基因型小細(xì)胞肺癌患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制發(fā)生率的比較

UGT1A1*28突變型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28野生型患者，差異均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=4.197、6.258，P＜0.05）；UGT1A1*6野生型和突變型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UGT1A1*28/*6單野生型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6雙野生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.115、6.344，P＜0.05）（表2）。UGT1A1*28突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28野生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.183、6.550，P＜0.05）；UGT1A1*6野生型和突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UGT1A1*28/*6單野生型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6雙野生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.296、6.078，P＜0.05）（表3）。

2.4 不同臨床特征小細(xì)胞肺癌患者臨床療效的比較

72例患者的 ORR為 6.9%（5/72），DCR為55.6%（40/72）。不同性別、年齡、治療周期數(shù)、UGT1A1*28基因型、UGT1A1*6基因型、UGT1A1*28/*6基因型小細(xì)胞肺癌患者的ORR和DCR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；局限期小細(xì)胞肺癌患者的ORR為40.0%，高于廣泛期患者的4.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同臨床分期小細(xì)胞肺癌患者的DCR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 4）

表2 不同UGT1A1基因型小細(xì)胞肺癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況（ n=72）

表3 不同UGT1A1基因型小細(xì)胞肺癌患者的不良反應(yīng)分級情況（ n=72）

表4 不同臨床特征小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效（ n=72）

3 討論

UGT1A1酶隸屬于尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶超家族，后者是一種結(jié)合在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的膜蛋白，在生物轉(zhuǎn)化代謝方面具有重要作用[15]。UGT1A1酶的編碼基因UGT1A1的遺傳多樣性導(dǎo)致了個體間葡萄糖醛酸化活性的不同，從而使得解毒能力存在差異。研究表明，UGT1A1的遺傳多樣性表現(xiàn)在不同種族、區(qū)域間，其中高加索人群、非洲人群及中東人群UGT1A1*28雜合突變型（TA6/7）與純和突變型（TA7/7）的比例明顯高于東亞各國人群[16]，UGT1A1*6突變則為亞洲人群獨(dú)有[17]。本研究結(jié)果顯示，72例患者中，UGT1A1*28突變型患者占20.8%，UGT1A1*6突變型患者占33.3%，與既往研究結(jié)果一致[18-19]。目前關(guān)于UGT1A1基因多態(tài)性與化療不良反應(yīng)及療效的關(guān)系得到人們的普遍關(guān)注，但仍存在爭議。Xiao等[18]對67例廣泛期小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用以伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案進(jìn)行治療，并進(jìn)行UGT1A1*28和UGT1A1*6基因檢測，結(jié)果顯示，遲發(fā)性腹瀉、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少與基因突變存在顯著的相關(guān)性。Massacesi等[20]應(yīng)用伊立替康聯(lián)合雷替曲塞治療56例大腸癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UGT1A1*28突變純合子（TA7/7）是腹瀉、嘔吐及疲勞的主要預(yù)測因素（P＜0.01）。但是在一項(xiàng)關(guān)于伊立替康治療復(fù)發(fā)難治性小細(xì)胞肺癌的研究中，并未發(fā)現(xiàn)腹瀉、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少等一系列不良反應(yīng)與UGT1A1*28基因多態(tài)性有關(guān)[21]。同時一些研究表明，UGT1A1*28與UGT1A1*6兩種不同的基因型可能對于不同不良反應(yīng)的影響不同。李虎等[22]研究發(fā)現(xiàn)，UGT1A1*28基因型是遲發(fā)性腹瀉的獨(dú)立影響因素（P=0.040），而不是中性粒細(xì)胞減少的獨(dú)立影響因素（P=0.068）。Xu等[23]研究表明，UGT1A1*28基因型和UGT1A1*6基因型對遲發(fā)性腹瀉的影響高于骨髓抑制，但將兩個基因位點(diǎn)結(jié)合后對兩種不良反應(yīng)的發(fā)生均表現(xiàn)出顯著影響。

本研究結(jié)果表明，UGT1A1*28基因型與遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生均有密切的關(guān)系，UGT1A1*28突變型（TA6/7+TA7/7）患者遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28野生型（TA6/6）患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時，UGT1A1*28突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于野生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，UGT1A1*6野生型和突變型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UGT1A1*6野生型和突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而將UGT1A1*28與UGT1A1*6基因結(jié)合，UGT1A1*28/*6雙野生型（TA6/6+GG）患者遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6單野生型（TA6/6或G/G）患者，同時，UGT1A1*28/*6雙野生型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6單野生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明了在進(jìn)行伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案前同時檢測UGT1A1*28與UGT1A1*6兩個基因位點(diǎn)對于不良反應(yīng)的預(yù)測作用強(qiáng)于只檢測一種基因，如二者均為突變型，建議根據(jù)患者情況對治療方案做出適當(dāng)修改。另外，本研究結(jié)果顯示，不同UGT1A1*28基因型、UGT1A1*6基因型、UGT1A1*28/*6基因型小細(xì)胞肺癌患者的ORR和DCR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與目前一些相關(guān)研究的結(jié)論一致[18,24-25]。但本研究并未對劑量進(jìn)行分層研究，例如對于突變型患者，降低劑量是否可以在不改變藥物療效的情況下減少不良反應(yīng)的發(fā)生，今后還需更深入的探索。

綜上所述，對于接受以伊立替康為基礎(chǔ)化療方案治療的小細(xì)胞肺癌患者，UGT1A1*28基因與UGT1A1*6基因位點(diǎn)聯(lián)合檢測對于不良反應(yīng)及其程度具有一定的預(yù)測作用，基因突變型患者遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于野生型患者，但基因多態(tài)性與化療療效之間并無明顯關(guān)系。