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    我院外科系統(tǒng)住院病歷用藥分析

    2013-12-11 03:14:08吳冰冰年國俠
    淮海醫(yī)藥 2013年6期
    關(guān)鍵詞:溶媒抗菌藥生理鹽水

    吳冰冰,年國俠

    《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》第十條要求:“病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù),實施綜合點評,從2011 年3 月開始,每月抽查30 份外科出院病歷共計180 份,對用藥醫(yī)囑進行綜合點評,發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥醫(yī)囑,筆者在此進行歸納分析,旨在提高臨床合理用藥水平。

    1 資料與方法

    1.1 資料 資料來源我院2011 年3 月-2011 年8 月共6 個月外科出院病歷。每月平均抽查30 份,共計180 份病歷。

    1.2 方法 隨機抽取出院病歷,以藥品說明書為第一參考,對說明書以外的用法參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》,診療常規(guī)和治療指南及文獻資料。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況 抽取的180 份醫(yī)囑病歷中,有35 份存在不合理用藥的情況,涉及34 種藥品,分別有抗菌藥、脫水藥、中成藥、化療輔助藥、保肝藥、降壓藥等。見表1。

    表1 病區(qū)醫(yī)囑不合理用藥類別及數(shù)量統(tǒng)計和涉及的藥物

    2.2 不合理用藥實例分析及干預(yù)

    2.2.1 用藥劑量偏大 抗菌藥劑量過大,由于醫(yī)生給藥只憑經(jīng)驗,治療效果不好就加大用量,不考慮老年人的代謝特點。老年人的肝、腎功能降低,藥物代謝動力學(xué)參數(shù)發(fā)生了變化,大多數(shù)情況老年人應(yīng)用抗菌藥物自體內(nèi)清除減少,血藥濃度升高。例如老年患者合并口腔潰瘍潰爛多處,有燒灼感,但白細(xì)胞、體溫等正常,予頭孢呋辛預(yù)防感染,需取治療量1~2 g即可,此處3 g 劑量過大。建議醫(yī)師予以糾正劑量,以保證用藥的安全性。

    2.2.2 給藥頻次不當(dāng) 抗菌藥物依照藥效學(xué)特征可分為濃度依賴型和時間依賴型2 類。時間依賴性抗生素,藥效取決于血藥濃度高于抗菌濃度(MIC)的時間,一般24 h 內(nèi)血藥濃度高于MIC 時間應(yīng)維持在50%~60%以上,故需1 日多次給藥,這類藥物包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等。病歷中發(fā)現(xiàn)使用頭孢唑啉,頭孢呋辛2 份病歷均為每日1 次給藥。絕大多數(shù)的β-內(nèi)酰胺類半衰期很短,所以應(yīng)間歇給藥來維持有效濃度,即可有效地殺滅細(xì)菌。

    2.2.3 用藥療程過長 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防用藥,確需使用時,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。藥物選擇、用藥起始時間和持續(xù)時間,總預(yù)防時間不超過24 h,個別情況可延長至48 h。該患者頭顱手術(shù)為Ⅰ類切口,因涉及重要臟器和部位。故有預(yù)防性使用抗菌藥指征,但已用頭孢呋辛5 d,超療程存在,建議臨床醫(yī)師及時停止抗菌藥的醫(yī)囑。

    2.2.4 給藥方法不妥 該患者急性胃腸炎入院,醫(yī)囑0.9%生理鹽水500 ml+慶大霉素16 萬U 靜脈滴注。慶大霉素用于治療細(xì)菌性痢疾或其它細(xì)菌性腸道感染時,最好口服給藥,建議醫(yī)生更改給藥方法。

    2.2.5 選藥不適宜 抗菌藥物應(yīng)用起點偏高,一般感染(輕、中度)即選用三代頭孢類,而不是合理選用藥物。合理選藥應(yīng)遵循的原則:能不用則不用,能口服則口服,能窄譜則不廣譜,能單用則不聯(lián)合,寧低價不高價。如:患者1:44 歲。腦梗后遺癥。因受涼后黃痰3 d,為普通支氣管炎,直接使用三代頭孢+酶抑制劑的頭孢哌酮舒巴坦為選藥檔次偏高,建議先從低檔次抗菌藥用起,及時留取痰液標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),并藥敏試驗,再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥?;颊?:預(yù)防術(shù)后感染使用“頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星”,用藥檔次偏高,且覆蓋細(xì)菌以G-菌為主,并非手術(shù)切口常見的G+菌,故建議使用一、二代頭孢菌素,另外,氟喹諾酮類嚴(yán)禁用于泌尿系統(tǒng)以外的手術(shù)期預(yù)防感染。故建議務(wù)必取消左氧氟沙星的醫(yī)囑?;颊?:為肺癌術(shù)后使用甘露聚糖肽改善免疫功能,但此藥支氣管炎患者禁忌使用,該患者存在支氣管肺炎,有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。故建議更換改善免疫系統(tǒng)藥或等肺炎癥狀改善后再用此藥?;颊?:高血壓病患者不宜用復(fù)方甘草片,因甘草成分可致血壓升高,血鉀降低等,故此處選藥不適宜,建議更換藥品。患者5:該患者肺癌術(shù)后使用參芪扶正提高免疫力,其藥內(nèi)含人參為滋補藥,而該患者同時存在咳嗽、咳痰、體溫升高、白細(xì)胞升高等感染跡象,已予抗感染治療,同時使用人參可在感染期間導(dǎo)致“閉門留寇”使感染不易控制,故建議感染得到一定控制以后再使用參芪扶正。

    2.2.6 重復(fù)給藥 (1)以下3 組均為中藥制劑合用。血塞通+燈盞細(xì)辛;血栓通+燈盞細(xì)辛;舒血寧+燈盞細(xì)辛。以上4種藥物均為活血化瘀中成藥注射劑,根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》,大于2 種中成藥針劑聯(lián)合應(yīng)用需遵循主治功效互補及增效減毒原則,符合中藥傳統(tǒng)配伍要求。此處2 藥作用機理相似,功能基本相同,合用不符合上述原則,故建議取消其中1 種。(2)患者肝功能ALT 34 IU/L 未見肝功能損傷,只為預(yù)防化療藥的肝損害,使用“硫普羅寧+還原型谷胱甘肽”聯(lián)合預(yù)防,二者作用重復(fù),建議取消硫普羅寧,因其多用于重癥肝炎時的保肝治療。(3)醫(yī)囑見“氨氯地平片+非洛地平片+尼莫地平片”三者均為相同作用機理Ca2+拮抗劑,考慮為重復(fù)用藥,建議更換為其它作用機理的降壓藥,如β-受體阻滯劑,ACEI 類藥等。

    2.2.7 溶媒選擇不當(dāng) (1)某患者術(shù)前使用頭孢呋辛。術(shù)前30 min 予抗菌藥,衛(wèi)生部建議溶媒為100 ml 生理鹽水,此處為250 ml 生理鹽水,使抗菌的藥物濃度變小,不能保證在手術(shù)時及時達(dá)到有效血藥濃度,故建議更改為100 ml 生理鹽水。(2)某患者使用“長春西汀20 mg+0.9%生理鹽水250 ml ivg tt qd ”經(jīng)計算長春西汀含量為0.08 mg/ml ,而說明書注意事項中提到“輸液中長春西汀含量不得超過0.06 mg/ml ,否則有溶血可能”,故實際使用長春西汀濃度0.08 mg/ml >規(guī)定的最大值0.06 mg/ml,建議溶媒更換為0.9%生理鹽水500 ml即可達(dá)到要求,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生可能。(3)某患者為左下肺癌術(shù)后,予血栓通活血化瘀通絡(luò)處理,選擇果糖作為溶媒,未見糖尿病或胰島素抵抗等相應(yīng)果糖使用指征,且其配伍穩(wěn)定性有待研究。中成藥注射劑使用基本原則規(guī)定“中成藥嚴(yán)禁與其它藥配伍”故建議相關(guān)醫(yī)師更改溶媒為5%葡萄糖。(4)醫(yī)囑中“七葉皂苷納15 mg +5%葡萄糖250 ml ivgtt qd ”說明書中推薦溶媒為10%葡萄糖或0.9%生理鹽水250 ml ,此外腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài),葡萄糖補進去后,腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解,便乳化堆積,加重腦損傷。故建議更換為生理鹽水。(5)燈盞細(xì)辛為含酚酸類成分的中成藥,其在酸性環(huán)境下易水解,而5%葡萄糖pH 值在3.5~5.5 為偏酸性,此醫(yī)囑為“燈盞細(xì)辛30 ml +5%葡萄糖250ml ivgtt qd”,藥物穩(wěn)定性欠佳,建議更換溶媒為中性的生理鹽水250ml 為宜。

    2.2.8 配伍不適宜 (1)甘露醇為組織脫水藥,地塞米松有抗炎作用,兩者配伍有利于消除水腫,但因甘露醇為過飽和溶液(20%)聯(lián)合應(yīng)用其它藥物時可能因新的溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出結(jié)晶,故建議二者分開,不宜加在同一容器中使用。(2)該患者因術(shù)后飲食不佳查有低鉀,故予18 -氨基酸補充營養(yǎng),同時補鉀。醫(yī)囑為“10%氯化鉀5 ml +18-氨基酸250 ml,ivgtt qd”。蛋白質(zhì)與電解質(zhì)配伍易發(fā)生鹽析反應(yīng),建議勿混合配伍使用,宜分開滴注。(3)醫(yī)囑為“三磷酸腺苷+輔酶A+氯化鉀”。三磷酸腺苷和輔酶A 在溶液中不穩(wěn)定,需要快速滴注,而氯化鉀在靜滴時,速度宜緩慢,否則易引起局部劇痛,同時由于鉀離子的突然升高,心肌細(xì)胞對鉀離子的通透性增加,而使膜電位升高發(fā)生超極化,有導(dǎo)致心臟停搏的危險。兩者聯(lián)合應(yīng)用存在滴速上的矛盾。同時,多種藥物同瓶給予,存在高風(fēng)險[3]。(4)醫(yī)囑為“三磷酸腺苷+維生素B6”。三磷酸腺苷在pH 為8~10 時穩(wěn)定,遇酸性則產(chǎn)生沉淀。維生素B6 為水溶性鹽酸吡多辛,參與氨基酸及脂肪的代謝,其pH 為3~4,可使三磷酸腺苷產(chǎn)生沉淀,上述藥物應(yīng)當(dāng)避免置于同一容器中靜脈點滴,可將維生素B6 注射劑改為肌肉注射[3]。

    2.2.9 未用通用名 商品名為咳必清,建議使用通用名:噴托維林。

    2.2.10 注意不良反應(yīng) 提醒本患者主治醫(yī)生,丙戊酸鈉可引起出血時間延長,并增加中樞神經(jīng)抑制藥的作用時間,故在外科手術(shù)或急癥治療時引起注意,此處為顱腦外傷后顱骨缺損者,予丙戊酸鈉預(yù)防癲癇的發(fā)生。通過對180 份住院病歷用藥進行抽查、統(tǒng)計、分析,病歷合格率為81%,不合格率為19%,反映不合理用藥占有一定比例,說明開展病區(qū)醫(yī)囑點評工作的重要性,只有這樣才可不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)醫(yī)囑用藥存在的問題,經(jīng)過討論分析、合理反饋、能在很大程度上促進臨床合理用藥。

    [1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2010]28 號,2010.

    [2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38 號,2009.

    [3] 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500 例[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:208-210.

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