加味玄黃膏治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷（氣滯血瘀證）的臨床研究?

楊謝安 昝 強(qiáng) 張為寶 牟宏亮 李志鵬

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率約占所有運(yùn)動(dòng)損傷的16%～21%［1］，其中外側(cè)副韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)損傷中約占90%［2］。急性踝關(guān)節(jié)扭傷最常見的是旋后型損傷，即踝外側(cè)副韌帶損傷［3］。該損傷若不能及時(shí)進(jìn)行規(guī)范化治療，40%～50%患者踝關(guān)節(jié)后續(xù)會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛、功能失穩(wěn)，或者反復(fù)扭傷等，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作［4］?，F(xiàn)階段對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者，主要是解決患肢腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，治療手段多為早期貼扎、常規(guī)康復(fù)理療為主［5-6］。

玄黃膏是筆者所在醫(yī)院治療急性軟組織損傷的基礎(chǔ)方和經(jīng)驗(yàn)方，主要用于急性軟組織損傷（氣滯血瘀證）早期治療。雖然玄黃膏已被廣泛應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)損傷，到目前為止，還沒(méi)有臨床工作者就玄黃膏治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行系統(tǒng)的研究和報(bào)道，后經(jīng)中醫(yī)辨證加味組成加味玄黃膏。本研究旨在觀察加味玄黃膏在治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷（氣滯血瘀證）的臨床療效，并為日后臨床用藥提供有效可靠的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在中醫(yī)范疇屬于急性踝關(guān)節(jié)扭傷，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Malliaropoulos等基于患者踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、淤青情況，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及患者能否負(fù)重，將踝關(guān)節(jié)扭傷分為3度［8］：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲，男女不限；符合急性踝外側(cè)副韌帶損傷Ⅰ、Ⅱ度；中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證；踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)間在3 d以內(nèi)的閉合性損傷患者，無(wú)骨質(zhì)中斷；依從性良好，同意治療過(guò)程中放棄其他影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的治療；試驗(yàn)方案經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏體質(zhì)者，對(duì)加味玄黃膏過(guò)敏者；治療前合并有風(fēng)濕、類風(fēng)濕或關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)者；妊娠期患者；合并有心血管等嚴(yán)重器質(zhì)性或精神性疾病者。4）退出標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)退出試驗(yàn)者；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)其他疾病無(wú)法繼續(xù)參加試驗(yàn)者；在本試驗(yàn)過(guò)程中接受了方案規(guī)定以外其他治療者；因病情變化及各種原因需停止用藥者。

1.2 臨床資料 選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年9月至2019年8月關(guān)節(jié)外科收治急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組男性26例，女性34例；年齡平均（38.90±7.62）歲；左側(cè)28例，右側(cè)32例；損傷分級(jí)Ⅰ度33例，Ⅱ度27例。對(duì)照組男性29例，女性31例，年齡平均（40.48±7.93）歲；左側(cè)28例，右側(cè)32例；損傷分級(jí)Ⅰ度34例，Ⅱ度26例。兩組性別、年齡、部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組：1）給予加味玄黃膏。由筆者所在醫(yī)院藥劑科提供并研成細(xì)末，以凡士林調(diào)成糊狀備用。主要藥物組成為：酒大黃15 g，梔子30 g，骨碎補(bǔ)25 g，續(xù)斷20 g，蒲公英9 g，白及8 g，木瓜8 g，乳香8 g，沒(méi)藥8 g，地鱉蟲3 g。用藥時(shí)外敷至患者踝關(guān)節(jié)處，皮膚與藥之間隔以雙層白色薄膜紙（由筆者所在醫(yī)院提供，避免藥物與皮膚直接接觸，減少過(guò)敏反應(yīng)）。用時(shí)3 d敷藥1次，每5次為1個(gè)療程，每位患者實(shí)施2個(gè)療程。2）加味玄黃膏外敷后，配合冰袋冷敷患處，每次冷敷15 min，早晚各1次，冷敷2 d后停止。囑患者臥床休息，睡覺(jué)時(shí)抬高患肢，其他時(shí)間戴踝關(guān)節(jié)“L”形塑形支具固定，制作支具時(shí)令患者踝關(guān)節(jié)背伸為功能位，足略旋前固定。3）在上述治療措施基礎(chǔ)上，2 d后行功能鍛煉，功能鍛煉方法：患者仰臥，取下支具后將患肢置于抬高墊上，醫(yī)師用一手扶患者小腿支撐，另一手掌托患者足底，指尖向下，使患者踝關(guān)節(jié)成中立位且足部略旋前，保持此動(dòng)作在患者肌肉放松狀態(tài)下對(duì)踝關(guān)節(jié)行背伸活動(dòng)至功能位，跖屈活動(dòng)約30°，一次動(dòng)作維持30 s，背伸與跖屈活動(dòng)各進(jìn)行20次。完成上述動(dòng)作后醫(yī)師雙手合抱于內(nèi)外踝處，從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行推擠按壓3次。上述手法每2日1次，4次為1療程，實(shí)施2個(gè)療程。整個(gè)過(guò)程以手法輕柔，不增加患者痛苦為前提，手法完成后繼續(xù)戴支具進(jìn)行固定，支具共佩戴4周。對(duì)照組：不予加味玄黃膏，僅進(jìn)行上述第2）、3）兩步驟治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后患者復(fù)查踝關(guān)節(jié)超聲查看外側(cè)副韌帶修復(fù)情況，超聲對(duì)踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］。無(wú)效：韌帶腫脹較治療前改善，回聲仍不均勻或部分連續(xù)性仍中斷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見積液。有效：韌帶稍腫脹，回聲欠均勻，連續(xù)性好，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有（或無(wú)）積液。顯效：韌帶基本無(wú)腫脹，回聲正常（或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲），連續(xù)性好，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有（或無(wú)）積液。

1.5 觀察指標(biāo) 1）分別在治療前、治療后3 d、7 d、2周及4周采用Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］表格判定，包括疼痛評(píng)分（滿分50分）、功能評(píng)分（滿分30分）、活動(dòng)度評(píng)分（滿分20分），85～100分為優(yōu)，75～84分為良，70～74分為及格，小于70分為差。分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好（滿分100分）。2）VAS評(píng)分：分別在治療前、治療后3 d、7 d、2周及4周參照VAS表評(píng)價(jià)，疼痛程度用0～10數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛，患者勾選后交由醫(yī)師統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料等不符合參數(shù)檢驗(yàn)者采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)或兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療4周后，觀察組超聲檢查后外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較 見表2。兩組Ⅰ、Ⅱ度患者治療前Kofoed評(píng)分比較差別均不大（均P＞0.05）。治療后兩組Ⅰ、Ⅱ度患者Kofoed評(píng)分與治療前比較均改善（均P＜0.05）。觀察組Ⅰ、Ⅱ度患者Kofoed評(píng)分于治療3 d、7 d、2周及4周后均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組Ⅰ、Ⅱ度損傷患者踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分逐漸升高。

表2 兩組治療前后Kofoed評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Kofoed評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）分型Ⅰ度Ⅱ度Ⅰ度Ⅱ度治療前39.38±15.31 27.44±10.59 37.94±16.13 28.93±11.19治療3 d后63.22±10.58*△52.63±11.96*△54.16±13.32*44.33±10.37*治療7 d后72.69±6.40*△60.96±8.63*△68.59±6.26*54.37±11.29*治療2周后80.63±7.76*△70.19±4.95*△74.06±6.54*68.30±4.60*治療4周后95.38±5.80*△85.52±8.15*△85.91±7.26*74.93±6.59*

2.3 兩組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較 見表3。觀察組患者VAS疼痛評(píng)分治療3 d、7 d、2周及4周后均較對(duì)照組改善（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較（n）

3 討 論

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“氣傷痛，形傷腫”，筋脈破損，血溢脈外，氣血凝滯，流通不暢，故見腫痛。《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不散》云“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀結(jié)不散，則為腫為痛”?？梢姶朔N損傷病機(jī)主要為氣血不暢，血凝經(jīng)絡(luò)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“故善治者，治皮毛。其次治肌膚。其次治筋脈”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨”。符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中總結(jié)的“謹(jǐn)和天時(shí)，注意調(diào)養(yǎng)；早診早治，實(shí)時(shí)糾偏”［11］辨證治療原則。進(jìn)行適度早期功能鍛煉也遵循中醫(yī)治療筋傷理論中“動(dòng)靜結(jié)合”原則［12］，動(dòng)與靜對(duì)立統(tǒng)一，在治療中做到“動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合”，同步實(shí)現(xiàn)軟組織的修復(fù)與肢體功能的恢復(fù)。

本研究采用中醫(yī)辨證治療方式，運(yùn)用筆者所在醫(yī)院基礎(chǔ)方和經(jīng)驗(yàn)方玄黃膏加味后制劑，玄黃膏由酒大黃、梔子、蒲公英、乳香、沒(méi)藥、地鱉蟲等中藥組成，依據(jù)急性韌帶損傷機(jī)制后續(xù)加入續(xù)斷、白及、骨碎補(bǔ)、木瓜等，方中重用大黃破瘀通經(jīng)，消腫止痛，瘀血不去，新血不生；梔子、蒲公英散瘀止痛，清熱舒筋治以瘀熱不散，經(jīng)絡(luò)不通，同時(shí)助大黃清熱散瘀之力，再輔以乳香、沒(méi)藥以行氣活血，散瘀止痛，白及、木瓜舒筋活絡(luò)生肌，合大黃、地鱉蟲、骨碎補(bǔ)以增強(qiáng)祛瘀生新、消腫止痛的效果；續(xù)斷性溫，調(diào)解苦寒，并補(bǔ)筋骨，續(xù)折傷。方重用破血行氣藥，用苦寒藥相配伍，使血行瘀去新生以治本，消腫止痛以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，達(dá)到?jīng)鲅钛袣狻⒗m(xù)筋接骨、祛瘀消腫止痛的功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷多是由于踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中失衡，過(guò)度內(nèi)翻導(dǎo)致外側(cè)副韌帶緊張、撕脫，伴隨局部出血及組織液滲出，引發(fā)疼痛、腫脹、跛行等臨床癥狀［13-14］。對(duì)于急性外側(cè)韌帶損傷，目前普遍認(rèn)為Ⅰ度、Ⅱ度副韌帶損傷不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，建議首先選擇保守治療，但是Ⅲ度損傷的治療方法選擇仍存在爭(zhēng)議。在保守治療中，冷敷和制動(dòng)是所有治療的前提，早期及時(shí)冷敷能促使局部血管收縮，控制小血管的出血和減輕疼痛［15］。石膏或支具固定應(yīng)用的是固定的制動(dòng)原理，此法可有效降低受損部位的緊張度，緩解韌帶撕脫后持續(xù)牽拉，為韌帶修復(fù)創(chuàng)造有利條件，但制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致膠原合成減少而降解增加，引發(fā)組織粘連，從而影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［16］。因此，早期的功能鍛煉可對(duì)損傷韌帶不斷產(chǎn)生機(jī)械刺激，這種刺激可促進(jìn)細(xì)胞反應(yīng)修復(fù)組織結(jié)構(gòu)。同時(shí)早期功能鍛煉并不會(huì)導(dǎo)致韌帶過(guò)度松弛，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保持具有積極意義，患者更早地參加鍛煉，可加快腫脹消失、防止肌膜粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)，且療效明顯［17-18］。

本研究踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分比較后可見無(wú)論是Ⅰ度或Ⅱ度患者，觀察組在5個(gè)時(shí)點(diǎn)中與對(duì)照組比較皆有優(yōu)勢(shì)。超聲檢查結(jié)果表明，觀察組1例無(wú)效愈合，對(duì)照組5例，觀察組愈合有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。查詢患者資料后發(fā)現(xiàn)此6例患者損傷皆為Ⅱ度，觀察組1例未愈合患者超聲下傷側(cè)無(wú)水腫，距腓前韌帶仍有部分撕裂，考慮該女性患者年齡偏大，已絕經(jīng)且平素體況較差等原因所致未能有效形成瘢痕組織加固撕裂韌帶。對(duì)照組5例患者超聲檢查見仍有2例患者踝關(guān)節(jié)韌帶處少量水腫，其余3例無(wú)明顯水腫，韌帶恢復(fù)情況皆不理想。此種治療下觀察組有效率未達(dá)100%，可見此種治療方案仍有改進(jìn)空間，目前考慮通過(guò)進(jìn)一步方藥加減及手法治療改善患者愈后情況。

綜上所述，加味玄黃膏外敷配合冷敷及功能鍛煉治療急性踝外側(cè)副韌帶損傷（氣滯血瘀證）可有效改善疼痛，消除腫脹，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)冷敷及功能鍛煉治療。