顱腦創(chuàng)傷開顱手術(shù)后腦池顱內(nèi)壓監(jiān)測初步探討

劉俊 張述升 王偉 郭芳 王均偉 王博 李中振 張國斌

顱內(nèi)壓監(jiān)測是一種觀察顱腦創(chuàng)傷（TBI）患者顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CPP）變化不可替代的手段。根據(jù)美國腦外傷基金會（BTF）發(fā)布的第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》［1］，主要用于Glasgow 昏迷量表（GCS）評分≤8 分的患者，與未行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者相比，顱內(nèi)壓監(jiān)測可顯著降低顱腦創(chuàng)傷患者住院期間和創(chuàng)傷后2 周之病死率［2］。目前臨床常用的有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測方法主要有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外等腦組織顱內(nèi)壓監(jiān)測，其中腦室外引流術(shù)（EVD）是評價顱內(nèi)壓監(jiān)測的有效性“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。開顱血腫清除術(shù)后的腦池開放術(shù)可持續(xù)引流腦脊液，是治療顱腦創(chuàng)傷患者的一種新興手術(shù)方法［4］，可有效排出蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液、促進(jìn)腦膠質(zhì)-淋巴循環(huán)，從而緩解或逆轉(zhuǎn)腦脊液移位性水腫、降低顱內(nèi)高壓，同時排出含有有害成分的血性腦脊液，促進(jìn)正常腦脊液循環(huán)的恢復(fù)和重建。盡管腦池開放引流術(shù)是一種能夠術(shù)后持續(xù)引流腦脊液的新途徑，但基于腦池開放引流術(shù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測鮮有報道，而且亦較少有臨床研究關(guān)注開顱手術(shù)后經(jīng)腦池引流監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICPc）與“金標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICPv）的對比研究。鑒于此，天津市環(huán)湖醫(yī)院對4例行開顱血腫清除術(shù)的顱腦創(chuàng)傷患者采取經(jīng)腦池和經(jīng)腦室外引流的方法監(jiān)測顱內(nèi)壓，并對兩種監(jiān)測方法的相關(guān)性和一致性進(jìn)行評價，初步探討經(jīng)腦池引流監(jiān)測顱內(nèi)壓在開顱手術(shù)后診斷與治療過程中的應(yīng)用價值。

對象與方法

一、病例選擇

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）各種原因?qū)е碌娘B腦創(chuàng)傷。（2）頭部CT 顯示，額葉或顳葉挫裂傷體積＞20 m3，急性硬膜下血腫厚度＞10 mm，基底池受壓或中線移位＞5 mm，昏迷呈進(jìn)行性加重和（或）雙側(cè)瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大、固定，需行開顱血腫清除術(shù)（除外單純硬膜外血腫）。（3）術(shù)前經(jīng)腦室外引流術(shù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，并在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）接受階梯性降低顱內(nèi)壓治療過程中出現(xiàn)難治性顱內(nèi)高壓［ICP ＞ 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且持續(xù)時間＞15 min］，需行開顱血腫清除術(shù)。（4）輕至中型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)前經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓，但在監(jiān)測期間神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化（GCS評分減少＞2分），并經(jīng)CT證實(shí)顱內(nèi)出血量增加或出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，需行開顱血腫清除術(shù)。（5）年齡16 ～ 80 歲。（6）入院時GCS 評分 ≥ 4 分。（7）生命體征穩(wěn)定，無明顯手術(shù)禁忌證。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并凝血功能障礙、肝腎功能障礙等嚴(yán)重基礎(chǔ)病。（2）嚴(yán)重的多發(fā)性顱腦創(chuàng)傷。（3）顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重胸腹部臟器復(fù)合傷。（4）各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定。（5）入院時GCS 評分3 分，雙側(cè)瞳孔散大、固定。（6）患者家屬拒絕手術(shù)治療。

3.一般資料 選擇2019年5月至2020年7月在我院神經(jīng)外科行開顱血腫清除術(shù)的4例顱腦創(chuàng)傷患者，男性 3 例，女性 1 例；年齡 39 ～ 68 歲，平均為（50.50±12.34）歲；創(chuàng)傷至入院時間5 ～7 h，平均（6.00 ± 0.82）h；創(chuàng)傷至手術(shù)時間 7 ～ 9 h，平均為（7.88±0.86）h；致傷原因分別為交通事故傷（3 例）或墜落傷（1 例）；入院時 GCS 評分 4 ～ 12 分，平均（7.25±3.60）分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）18 ～26 分，平均（22.75±3.95）分；Marshall CT 分級均為Ⅵ級。4例患者的一般資料參見表1。

二、手術(shù)方法

1.顱內(nèi)壓監(jiān)測方法 （1）監(jiān)測儀器：經(jīng)腦池或經(jīng)腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測所用引流管均為美國Medtronic 公司生產(chǎn)的46118 型導(dǎo)管，術(shù)后連接一次性壓力傳感器，并連接至床旁多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀的有創(chuàng)壓力監(jiān)測模塊上。（2）適應(yīng)證：本組4 例患者中3 例（例1、例2、例4）于開顱血腫清除術(shù)前即行腦室外引流術(shù)，同時監(jiān)測顱內(nèi)壓，對于監(jiān)測過程中逐漸出現(xiàn)難治性顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，且GCS評分下降＞2分、CT提示顱內(nèi)出血量增加或彌漫性腦腫脹者，即刻行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中切開腦池并于橋前池留置引流管，同時保留腦室外引流管，術(shù)后經(jīng)腦池和腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓。另1 例（例3）患者于開顱血腫清除術(shù)前即已發(fā)生腦疝，故直接行開顱血腫清除術(shù)，清除血腫后同時留置腦室外引流管和腦池引流管，經(jīng)腦池和腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓。（3）腦池引流術(shù)：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)額顳葉大骨瓣開顱或雙側(cè)額葉大骨瓣開顱，骨瓣成形，剔除骨瓣后磨平蝶骨嵴達(dá)眶上裂，剪開硬腦膜，腦腫脹明顯者，可先清除腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，甚至可先行內(nèi)減壓術(shù)如切除額葉或顳極；然后于手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)分離外側(cè)裂，或者以牽開器牽開額葉，打開視交叉池、頸動脈池和頸動脈外側(cè)池，吸出部分血性腦脊液，廣泛解剖Liliequist 膜，直至打開橋前池，可見基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈和小腦上動脈，輕柔操作以避免損傷血管和神經(jīng)。通常蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)沖洗血性腦脊液后，腦組織逐漸松弛，此時在清除腦挫裂傷或硬膜下血腫或釋放腦池腦脊液后，若腦組織仍高于顱骨內(nèi)板1 cm，則棄骨瓣；否則還納骨瓣。于橋前池留置腦池引流管，關(guān)顱時皮下潛行固定引流管，術(shù)后常規(guī)引流7 d。（4）腦室外引流術(shù)：術(shù)前選擇血腫對側(cè)或非優(yōu)勢側(cè)Kocher 點(diǎn)行側(cè)腦室額角穿刺并留置腦室外引流管。開顱血腫清除術(shù)操作方法和步驟同腦池引流術(shù)，保留腦室外引流管，術(shù)后常規(guī)引流7 d。若術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓仍居高不下，可暫不拔管，但發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險明顯增加。

表1 4例顱腦創(chuàng)傷患者一般資料Table 1. Clinical data of 4 patients with TBI

2.圍手術(shù)期管理 術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，治療措施包括抬高床頭30°、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合應(yīng)用（咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚等）、控制血壓和血糖，以及保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持、目標(biāo)體溫管理等對癥治療。對于ICP ＞20 mm Hg 的患者，可加用甘露醇0.25 g/kg或3%高滲氯化鈉溶液250 ml，通過高滲治療以降低顱內(nèi)壓；ICP ＞25 mm Hg 者，則須經(jīng)腦池和腦室外間斷引流腦脊液，一次開放引流管5 min，直至顱內(nèi)壓降至正常水平。

3.觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后第1～7 天經(jīng)腦池和經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓，以室間孔水平為校準(zhǔn)基線，術(shù)后第 1 ～ 3 天每小時測量 1 次、術(shù)后第 4 ～ 7 天每2 小時測量1 次，每次測量之前須與基線水平進(jìn)行校準(zhǔn)；結(jié)合顱內(nèi)壓波形，凡顱內(nèi)壓測值差異顯著者，考慮數(shù)值漂移，予以剔除。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)量資料行Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)均呈正態(tài)分布（P＞0.05），以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩種顱內(nèi)壓監(jiān)測方法的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析、一致性行Bland-Altman 一致性檢驗(yàn)并計(jì)算95%一致性界限（LoA）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組4例患者中1例（例3）術(shù)后第3天發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血和彌漫性腦腫脹，術(shù)后第5天自動出院，共測量顱內(nèi)壓68 次，其中12 次因彌漫性腦腫脹使腦室外和腦池引流不暢而無法顯示顱內(nèi)壓波形，最終獲有效顱內(nèi)壓監(jiān)測頻次56次，經(jīng)腦室外引流獲顱內(nèi)壓測值16 ～36 mm Hg、平均（27.29±6.06）mm Hg，經(jīng)腦池引流測值16 ～34 mm Hg、平均為（25.46±5.00）mm Hg。其余3 例（例1、例2、例4）均測量顱內(nèi)壓120 次，其中例1 因監(jiān)測過程中出現(xiàn)14 次顱內(nèi)壓波形欠佳、測值偏移過大而被剔除，最終獲有效顱內(nèi)壓監(jiān)測頻次106 次，其中經(jīng)腦室外引流獲顱內(nèi)壓測值2 ～28 mm Hg、平均（14.72±5.98）mm Hg，經(jīng)腦池引流2 ～24 mm Hg、平均（14.32±5.44）mm Hg；例2 有18 次夜間引流欠佳致顱內(nèi)壓波形欠佳而剔除，最終獲有效顱內(nèi)壓監(jiān)測頻次87 次，經(jīng)腦室外引流獲測值2 ～23 mm Hg、平均（11.10±4.49）mm Hg，經(jīng)腦池引流獲測值 4 ～ 22 mm Hg、平均（11.20 ±4.36）mm Hg；例4 剔除漂移顱內(nèi)壓監(jiān)測頻次21 次，最終獲有效顱內(nèi)壓監(jiān)測頻次99次，經(jīng)腦室外引流測值為3 ～25 mm Hg、平均（12.63±5.36）mm Hg，經(jīng)腦池引流為4 ～23 mm Hg、平均（12.46±5.21）mm Hg（表1）。

Pearson 相關(guān)分析，4 例患者術(shù)后經(jīng)腦池引流與經(jīng)腦室外引流所獲顱內(nèi)壓測值均呈正相關(guān)關(guān)系（P=0.000，表2），其中例3 因術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹而干擾顱內(nèi)壓波形和測值，經(jīng)腦室外引流與經(jīng)腦池引流所獲顱內(nèi)壓測值的相關(guān)系數(shù)略低（r=0.892），其余3 例相關(guān)系數(shù)均較高（r=0.977，0.961，0.970），表明二者具有較高的相關(guān)性。Bland-Altman一致性檢測，4 例獲有效顱內(nèi)壓監(jiān)測頻次共348 次，經(jīng)腦室外引流與經(jīng)腦池引流監(jiān)測顱內(nèi)壓測值的差值-4 ～4 mm Hg、平均（0.21± 1.36）mm Hg，95%LoA為-2.440 ～ 2.870（P=0.003），表明經(jīng)腦池引流與經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓具有良好的一致性（圖1）。

討 論

重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）患者預(yù)后較差，病死率高達(dá)30%～50%［5］，顱內(nèi)壓監(jiān)測為其重要診療手段。研究顯示，顱內(nèi)壓監(jiān)測并不能有效改善顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后，例如，2012 年 Chesnut 等［6］開展的顱內(nèi)壓監(jiān)測評估重型顱腦創(chuàng)傷患者療效的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，將顱內(nèi)壓控制在＜2.66 kPa，其臨床療效并未優(yōu)于未行顱內(nèi)壓監(jiān)測的傳統(tǒng)治療方式。但是更多的臨床證據(jù)則支持顱內(nèi)壓監(jiān)測對顱腦創(chuàng)傷特別是重型顱腦創(chuàng)傷診療具有重要意義的觀點(diǎn)［2，7-8］，而且，第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》［1］也明確將顱內(nèi)壓監(jiān)測的證據(jù)等級歸為Ⅱ類證據(jù)、B 級推薦。對急性顱腦創(chuàng)傷患者早期進(jìn)行持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，有助于判斷病情進(jìn)展和指導(dǎo)治療。目前，以腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓為基礎(chǔ)，同時聯(lián)合腦血流量、腦氧代謝、腦電監(jiān)測等多模態(tài)監(jiān)測方法是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房診療顱腦創(chuàng)傷的重要手段［9-10］。經(jīng)腦室穿刺置管測量顱內(nèi)壓獲得的監(jiān)測值準(zhǔn)確、可靠且可引流腦脊液，是目前臨床顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是對先天性裂隙腦室、高顱壓或腦腫脹患者而言，由于腦室狹小或腦室移位變形而使其難以實(shí)施腦室外引流術(shù)［3］；此外，還有5%～7%的患者在行腦室穿刺過程中發(fā)生出血［11］，或引流時間超過5 天顱內(nèi)感染風(fēng)險明顯增加（約5%）［12］。而其他有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測方式，如經(jīng)腦實(shí)質(zhì)或硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔等途徑均無法實(shí)現(xiàn)腦脊液引流，因此，探尋可替代腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法即顯得尤為迫切。

表2 4例顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)腦池引流與經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓的相關(guān)分析Table 2. Pearson correlation analysis of ICPc and ICPv in 4 patients with TBI

圖1 Bland-Altman 一致性檢驗(yàn)顯示，4 例顱腦創(chuàng)傷患者ICPc 與ICPv 具有較高的一致性（95%LoA：-2.440 ～2.870，P=0.003），其中上方虛線為95%LoA上限，下方虛線為95%LoA下限，中間紅色虛線為差值均值Figure 1 Bland-Altman consistency test showed that ICPc and ICPv in 4 patients with TBI had a high consistency (95%LoA: - 2.440-2.870, P=0.003). The upper dotted line was the upper limit of 95%LoA, the lower dotted line was the lower limit of 95%LoA, and the red dotted line in the middle was the mean difference value.

腦池開放引流術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用已較為普及，但尚未在顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中廣泛應(yīng)用。劉健和高立達(dá)［13］的研究顯示，基底池開放引流可有效降低重型顱腦創(chuàng)傷患者病死率。由于該研究缺乏理論模型的支持，故使得基底池切開引流術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制。近年來，基于Nedergaard 研究團(tuán)隊(duì)提出的腦膠質(zhì)-淋巴循環(huán)理論［14-15］，顱腦創(chuàng)傷患者行腦池開放持續(xù)引流這一新理念如雨后春筍方興未艾。Cherian等［16］認(rèn)為，腦池開放引流術(shù)不僅可以排出血性腦脊液、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，而且可在一定程度上提高骨瓣保留率。王永紅等［17］的臨床觀察亦為腦池開放引流術(shù)臨床應(yīng)用的有效性提供了佐證。然而，目前鮮有關(guān)于基于腦池開放引流監(jiān)測顱內(nèi)壓的文獻(xiàn)報道，亦難以檢索到有關(guān)顱腦創(chuàng)傷開顱手術(shù)后經(jīng)腦池引流與經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內(nèi)壓的對比研究?；诖耍覀儑L試對開顱血腫清除術(shù)后的顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行兩種顱內(nèi)壓監(jiān)測效果的對比分析，結(jié)果提示：腦池開放引流與傳統(tǒng)腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測之間具有良好的相關(guān)性和一致性，腦池開放引流術(shù)可以替代腦室外引流術(shù)作為開顱手術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的有效方法。腦池開放引流術(shù)的優(yōu)勢在于：腦池的解剖位置具有一定優(yōu)勢，故創(chuàng)傷后不易被腫脹的腦組織壓迫消失，經(jīng)腦池行腦脊液引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測實(shí)效性強(qiáng)、效率高；而腦室外引流術(shù)對于腦室受壓變形、移位的重型顱腦創(chuàng)傷患者引流難度較大，尤其是穿刺損傷出血和穿刺置管后引流不暢等并發(fā)癥可嚴(yán)重影響其引流效果，這是由于腦室外引流主要依賴腦脊液封閉環(huán)境下的液壓傳導(dǎo)，當(dāng)腦脊液引流不暢時則嚴(yán)重影響顱內(nèi)壓監(jiān)測的精確度。筆者認(rèn)為，腦池開放引流術(shù)目前已具備在手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的過程中監(jiān)測顱內(nèi)壓、控制性引流和降低顱內(nèi)高壓等功能，是腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測可替代的有效方法。此外，與腦室外引流術(shù)相比，腦池開放引流術(shù)所引流的是經(jīng)典腦脊液循環(huán)路徑終末段“血污”程度嚴(yán)重的腦脊液，在能夠達(dá)到顱內(nèi)壓監(jiān)測和引流腦脊液以降低顱內(nèi)高壓等需求的前提下，更有助于緩解蛛網(wǎng)膜顆粒回吸收受損程度；而且，其經(jīng)幕上開顱、顯微切開腦池并置管引流這一操作過程可在直視下完成，理論上其手術(shù)損傷較另外再行腦室外引流術(shù)的風(fēng)險更可控。然而，對于無幕上額顳葉開顱血腫清除術(shù)指征的患者仍須采取常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)測方式，如經(jīng)腦室外引流或腦實(shí)質(zhì)引流途徑；經(jīng)腦池開放引流監(jiān)測顱內(nèi)壓對術(shù)者解剖學(xué)知識和顯微操作技術(shù)要求較高，同時對手術(shù)器械與設(shè)備的要求更高。

值得注意的是，本組4 例患者腦池開放引流術(shù)所獲顱內(nèi)壓測值略低于腦室外引流術(shù)，平均差值（0.21±1.36）mm Hg，推測可能與腦脊液自腦室至腦池再至凸面蛛網(wǎng)膜下腔的循環(huán)通路中壓力不斷衰減有關(guān)；此外，顱內(nèi)壓＞25 mm Hg 時，如本組例3兩種顱內(nèi)壓監(jiān)測方法所獲測值均＞25 mm Hg，腦池開放引流與腦室外引流的相關(guān)系數(shù)略低于顱內(nèi)壓＜20 mm Hg時的測值，可能由于遲發(fā)性血腫或彌漫性腦腫脹引起的顱內(nèi)高壓，以及顱內(nèi)壓壓強(qiáng)傳遞不均勻所致，而且當(dāng)腦室或腦池受壓、引流管貼壁、腦組織或小的凝血塊影響腦脊液通暢度時，顱內(nèi)壓監(jiān)測的精確度亦隨之受影響。本研究僅對腦池開放引流監(jiān)測顱內(nèi)壓用于顱腦創(chuàng)傷的可行性進(jìn)行初步探索，僅納入4 例患者且缺乏顱內(nèi)壓波形和相關(guān)衍生參數(shù)的分析，故其臨床參考價值十分局限。

綜上所述，腦池開放引流與腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測具有良好的相關(guān)性和一致性，腦池開放引流顱內(nèi)壓監(jiān)測可用于顱腦創(chuàng)傷的臨床診療，并有望成為腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測的備選方案。

利益沖突無