局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良Ⅱ型與組織學(xué)相似疾病的病理學(xué)鑒別診斷要點(diǎn)

李海南 李智

一、組織病理學(xué)特征

FCDⅡ型是一種以皮質(zhì)神經(jīng)元分層結(jié)構(gòu)紊亂伴特征性異常神經(jīng)元為特征的皮質(zhì)發(fā)育不良，其中，特征性異常神經(jīng)元包括異型神經(jīng)元（dysmorphic neurons）和“氣球”樣細(xì)胞（balloon cells）；組織學(xué)形態(tài)僅有異型神經(jīng)元無(wú)“氣球”樣細(xì)胞，為FCDⅡa 型；異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞同時(shí)存在者，則為FCDⅡb 型。鏡下異型神經(jīng)元特征性表現(xiàn)為體積異常增大（直徑為正常錐體細(xì)胞的2 ～3 倍），核仁明顯，胞質(zhì)內(nèi)Nissl 小體聚集且分布于鄰近胞膜的胞質(zhì)周邊區(qū)域，胞質(zhì)內(nèi)磷酸化或非磷酸化神經(jīng)微絲蛋白（NF）聚集。異型神經(jīng)元與正常神經(jīng)元均表達(dá)神經(jīng)元標(biāo)志物神經(jīng)元核抗原（NeuN）以及微管相關(guān)蛋白-2（MAP-2），但異型神經(jīng)元同時(shí)還強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)NF（克隆號(hào)：2F11）和NF（克隆號(hào)：SMI32），具鑒別意義［2］?！皻馇颉睒蛹?xì)胞是一種胞體巨大、胞質(zhì)嗜伊紅均質(zhì)、缺乏Nissl 小體、胞核偏位的巨大細(xì)胞，大多表達(dá)波形蛋白（Vim）、巢蛋白（Nes），部分表達(dá)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、MAP-2，但不表達(dá)NeuN，因此認(rèn)為是神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞［3］。有研究顯示，F(xiàn)CDⅡa 型和FCDⅡb 型均與哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路過(guò)度活化相關(guān)，導(dǎo)致其下游蛋白PS6在異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞均呈高表達(dá)［5］。

異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞在FCDⅡ型中累及范圍不同，有時(shí)僅見(jiàn)小灶性異型神經(jīng)元和數(shù)個(gè)散在分布“氣球”樣細(xì)胞，臨床病理診斷尤應(yīng)避免漏診。FCDⅡ型有以下臨床病理學(xué)特征：（1）FCDⅡ型在難治性癲患者中好發(fā)于額葉，約占 51.6%［2］。（2）FCDⅡ型患者的癲發(fā)作中位年齡約為5.6 歲，早于FCDⅠ型、海馬硬化、癲相關(guān)性腫瘤患者［2］。（3）FCDⅡ型患者M(jìn)RI陽(yáng)性比例明顯高于FCDⅠ型，尤其是FCDⅡ型患者T2WI序列抑水相可見(jiàn)典型“穿通征”，即發(fā)育不良的皮質(zhì)向腦室周圍呈逐漸變窄的放射狀高信號(hào)延伸帶。（4）FCDⅡ型患者異型神經(jīng)元常見(jiàn)于皮質(zhì)第2 ～6 層，“氣球”樣細(xì)胞則更多分布在灰白質(zhì)交界區(qū)。異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞鄰近皮質(zhì)神經(jīng)元分層結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂，神經(jīng)元排列極向完全消失，第5 層外可見(jiàn)大小類似該層錐體細(xì)胞且突起紊亂的“巨大神經(jīng)元”分布廣泛，甚至僅可辨認(rèn)分子層。鑒于上述病理學(xué)特征，臨床病理診斷中應(yīng)做到：（1）充分取材，尤其對(duì)于高峰年齡、好發(fā)部位的病變，從取材到閱片過(guò)程均應(yīng)提高警惕。（2）對(duì)于鏡下皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂、第5 層外“巨大神經(jīng)元”彌漫性分布的致灶，應(yīng)提高警惕，全面仔細(xì)觀察，這些皮質(zhì)鄰近區(qū)域可能存在異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞，免疫組化Vim、PS6、SMI32、NeuN染色陽(yáng)性有助于識(shí)別病變細(xì)胞累及范圍小、細(xì)胞數(shù)目少的致灶。值得注意的是：（1）并非所有SMI32陽(yáng)性神經(jīng)元均定義為異型神經(jīng)元而診斷為FCDⅡ型，部分FCDⅠ型中未成熟神經(jīng)元或“巨大神經(jīng)元”可弱陽(yáng)性表達(dá)SMI32，海馬錐體細(xì)胞亦可弱陽(yáng)性表達(dá)SMI32。（2）并非所有“氣球”樣細(xì)胞均表達(dá)Vim，應(yīng)結(jié)合組織學(xué)形態(tài)綜合區(qū)別異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞，PS6陽(yáng)性對(duì)異型神經(jīng)元或“氣球”樣細(xì)胞有重要鑒別價(jià)值。（3）異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞在病灶中心聚集成群，可分布于整個(gè)皮質(zhì)，“氣球”樣細(xì)胞亦可孤立在白質(zhì)內(nèi)；有時(shí)遠(yuǎn)離病灶中心也可見(jiàn)個(gè)別散在分布的異型神經(jīng)元，提示病理科醫(yī)師應(yīng)盡最大可能尋找病灶中心，病灶中心常位于腦溝底處。

二、診斷與鑒別診斷

1.與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤相鑒別 FCDⅡ型的異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞在皮質(zhì)聚集，其間膠質(zhì)細(xì)胞不同程度增生，應(yīng)注意與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤相鑒別。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的異型神經(jīng)元均為胞體異常增大伴大量Nissl小體聚集的分布相對(duì)均勻的體積增大的錐體細(xì)胞；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的腫瘤性神經(jīng)元呈胞體大小不等、成簇分布的小圓形或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞，少 見(jiàn) Nissl 小 體 聚 集 ；神 經(jīng) 節(jié) 細(xì) 胞 瘤 CD34［6］和BRAF V600E［7］陽(yáng)性可資與FCDⅡ型相鑒別。FCDⅡb 型的“氣球”樣細(xì)胞具有獨(dú)特的組織學(xué)特征，而在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤中較為少見(jiàn)。值得注意的是，單個(gè)“氣球”樣細(xì)胞也可表達(dá)CD34，其陽(yáng)性模式主要為細(xì)胞周邊絲狀陽(yáng)性或胞膜陽(yáng)性，可資與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的簇狀或“散沙”狀陽(yáng)性相鑒別。CD34 是一種存在于造血干細(xì)胞（HSCs）、血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)干細(xì)胞（NSCs）的糖蛋白，近年已在許多研究中作為重要的干細(xì)胞標(biāo)志物［8］。在癲性腦病的病理診斷中，CD34 在長(zhǎng)期顳葉癲相關(guān)性腫瘤或病變中具有較高的陽(yáng)性表達(dá)率［6］，側(cè)面反映了致灶內(nèi)神經(jīng)元發(fā)育不成熟或異常分化。然而根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，以及Knerlich-Lukoschus等［9］的研究結(jié)果，F(xiàn)CDⅡa型并無(wú)CD34陽(yáng)性細(xì)胞，因此，CD34能否成為病理診斷FCDⅡb 型的特異性標(biāo)志物尚待進(jìn)一步明確。目前FCDⅡa 型與FCDⅡb 型的關(guān)系尚未闡明，CD34 僅表達(dá)于FCDⅡb 型可從側(cè)面反映二者的病因和生物學(xué)特點(diǎn)有所不同，其中，以FCDⅡb 型與癲相關(guān)性腫瘤的關(guān)系更加密切。筆者在臨床實(shí)踐中確實(shí)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤存在異型神經(jīng)元和（或）“氣球”樣細(xì)胞，此時(shí)如何界定病變性質(zhì)頗為困惑。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在單純神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤中不應(yīng)存在“氣球”樣細(xì)胞，若發(fā)現(xiàn)上述情況建議定義為“雙重病變（double pathology）”，而且這種“氣球”樣細(xì)胞可能與腫瘤并無(wú)關(guān)聯(lián)性，這一觀點(diǎn)也被其他神經(jīng)病理工作者所采納［10］。

表1 FCDⅡ型與半側(cè)巨腦癥、結(jié)節(jié)性硬化癥的組織學(xué)鑒別要點(diǎn)Table 1. Histological differential diagnosis of FCDⅡ, HME and TSC

2.與結(jié)節(jié)性硬化癥相鑒別 約有90%的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）患者伴發(fā)癲，且發(fā)病年齡較早，其中2/3為難治性癲，累及腦部的病變?yōu)槠べ|(zhì)發(fā)育畸形和（或）室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（SEGA）。結(jié)節(jié)性硬化癥累及皮質(zhì)的皮質(zhì)發(fā)育畸形組織學(xué)形態(tài)與FCDⅡb 型極為相似，均可見(jiàn)明顯的異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞，且二者免疫表型也十分相似甚至完全相同，均表達(dá)SIM32、Vim 和PS6，組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷頗為困難（表1）。究其原因，結(jié)節(jié)性硬化癥和FCDⅡb 型最終均激活mTOR 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞過(guò)度增生，其下游蛋白聚集于胞質(zhì)而出現(xiàn)相似的組織學(xué)形態(tài)。二者不同之處在于，結(jié)節(jié)性硬化癥系TSC1或TSC2基因種系突變引起的常染色體顯性遺傳性疾病，可以累及皮膚、腦、頭面部、心臟、腎臟、肺等器官，造成全身器官異常分化并形成腫瘤；FCDⅡb 型系mTOR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)基因發(fā)生體細(xì)胞突變所致［11］，因此，二者的鑒別診斷至關(guān)重要。（1）并非所有的結(jié)節(jié)性硬化癥均有皮膚、腎臟、心臟等其他器官受累表現(xiàn)，一旦發(fā)生TSC1或TSC2基因致病性種系突變即可明確診斷［13］，因此，對(duì)于組織學(xué)表現(xiàn)為FCDⅡb 型的患者必須行基因檢測(cè)以排除結(jié)節(jié)性硬化癥。（2）并非所有發(fā)生TSC1或TSC2基因突變的FCDⅡ型或室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤均為結(jié)節(jié)性硬化癥，約有12.5%的FCDⅡ型病例可發(fā)生TSC1或TSC2基因體細(xì)胞突變［14］，因此，明確診斷結(jié)節(jié)性硬化癥需同時(shí)對(duì)患者及其父母進(jìn)行基因檢測(cè)，以確定TSC1或TSC2基因突變?yōu)橹虏⌒苑N系突變。如何鑒別診斷FCDⅡb 型與結(jié)節(jié)性硬化癥，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）結(jié)節(jié)性硬化癥患者癲發(fā)作出現(xiàn)的時(shí)間更早，好發(fā)于學(xué)齡前期，癥狀更嚴(yán)重，常有家族史，以及皮膚、腎臟、心臟等多系統(tǒng)疾病，頭部CT大多可見(jiàn)鈣化且為多發(fā)病灶。（2）組織病理學(xué)檢查結(jié)節(jié)性硬化癥的病變范圍更廣泛，皮質(zhì)全層至白質(zhì)深層甚至腦室周圍均可見(jiàn)大量異型神經(jīng)元和“氣球”樣細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)更豐富的膠質(zhì)纖維，此外，鈣化亦更加常見(jiàn)。

3.與半側(cè)巨腦癥相鑒別 半側(cè)巨腦癥是一種十分罕見(jiàn)的皮質(zhì)發(fā)育畸形，與嚴(yán)重癲發(fā)作相關(guān)，顯著特征是單側(cè)不對(duì)稱性腦回腫脹、肥大，可累及數(shù)個(gè)腦回甚至整個(gè)大腦半球，組織學(xué)形態(tài)與FCDⅡ型極其相似，可表現(xiàn)為FCDⅡa 型或FCDⅡb 型，免疫表型和基因檢測(cè)也有相似表現(xiàn)（表1）。這是由于FCDⅡ型與半側(cè)巨腦癥屬于同一種疾病，二者具有相同的發(fā)病機(jī)制，均為mTOR 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)基因發(fā)生體細(xì)胞突變導(dǎo)致的mTOR 通路過(guò)度激活，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的細(xì)胞改變和臨床表現(xiàn)［15］；不同之處是，二者體細(xì)胞的突變時(shí)間處于神經(jīng)上皮祖細(xì)胞發(fā)育分化的不同分裂周期，基因表達(dá)的起始時(shí)間決定病變大小，例如，起始時(shí)間處于第31 或32 分裂周期，累及1個(gè)腦回的局灶性病變，則為FCDⅡ型，基因突變開始更早，病變可能涉及多個(gè)相鄰腦回甚至整個(gè)腦葉，則進(jìn)展為半側(cè)巨腦癥。值得注意的是，半側(cè)巨腦癥出現(xiàn)癲發(fā)作的時(shí)間早于結(jié)節(jié)性硬化癥和FCDⅡ型，以出生時(shí)或新生兒期好發(fā)；此外，影像學(xué)提示多個(gè)腦回不對(duì)稱性腫脹、肥大，此為其重要臨床表現(xiàn)，與結(jié)節(jié)性硬化癥不同，F(xiàn)CDⅡ型和半側(cè)巨腦癥較少見(jiàn)鈣化，可資后兩者與結(jié)節(jié)性硬化癥相鑒別。

利益沖突無(wú)