明目地黃湯加減治療玻璃體退變性混濁驗(yàn)案舉隅

趙凡 喻京生

【摘 要】 玻璃體退變性混濁是眼科臨床上一種較為常見(jiàn)的疾病，以中老年人為主要發(fā)病群體，影響視功能及生活質(zhì)量，甚者對(duì)患者的心理及精神上造成不可忽視的負(fù)擔(dān)。目前臨床上單純西醫(yī)治療玻璃體退變性混濁存在一定的不足之處，臨床效果不佳。喻京生教授運(yùn)用明目地黃湯加減治療該病，在臨床上有取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 玻璃體退變性混濁;明目地黃湯;中醫(yī)藥療法;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R276.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0087-03

Abstract：Vitreous degeneration opacification is a common disease in ophthalmology clinic， which mainly affects the middle-aged and elderly， affects the visual function and the quality of life， and even causes the psychological and spiritual burden on the patients. At present， simple western medicine treatment of vitreous degeneration turbidity has some shortcomings， the clinical effect is not good. Professor yu jingsheng used mingmu dihuang decoction to treat the disease， which has achieved a good clinical effect.

Keywords：Vitreous Degeneration Turbidity; Soup with Bright Eyes; TCM Therapy; Experience

玻璃體混濁是眼科常見(jiàn)的玻璃體疾病，一般分為生理性、退行性、病理性混濁[1]。病理性混濁多由炎性反應(yīng)、出血等引起，生理性或退行性玻璃體混濁以老年人、高度近視者多見(jiàn)。病理性玻璃體混濁多需進(jìn)行手術(shù)治療，以免病情進(jìn)一步發(fā)展造成嚴(yán)重的視功能損害，生理或退行性混濁部分患者多進(jìn)展緩慢，患者自覺(jué)視力受到影響并可逐漸加重，影響其生活質(zhì)量甚者對(duì)患者的心理及精神上造成一定的影響[1]。退變性玻璃體混濁的主要表現(xiàn)為玻璃體出現(xiàn)絲狀、塵狀、條索狀的混濁，視野內(nèi)可見(jiàn)煙柱狀、云霧狀的黑影[2]。喻京生教授運(yùn)用明目地黃湯加減治療玻璃體混濁，臨床收效較好?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

人出生時(shí)玻璃體呈凝膠狀，4歲時(shí)玻璃體內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)液化跡象，隨年齡增長(zhǎng)玻璃體液化程度增高，老年人玻璃體進(jìn)一步液化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致玻璃體脫離[3]。另外， 光線與玻璃體內(nèi)的維生素C、氧粒子、鐵離子等物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，使透明質(zhì)酸大分子降解，造成玻璃體變性，進(jìn)而出現(xiàn)玻璃體混濁[4]。老年群體眼病是我國(guó)社會(huì)性的醫(yī)療問(wèn)題， 而玻璃體退變性混濁也是老年人的常見(jiàn)眼部疾患，加之隨著科技發(fā)展，電子產(chǎn)品的大量使用，屈光不正人數(shù)的增加，致使玻璃體混濁患者數(shù)量逐年增長(zhǎng)[5]。

該病屬中醫(yī)學(xué)“云霧移睛”、“視瞻昏渺”、“蠅翅黑花”范疇，《證治準(zhǔn)繩·雜病七竅門》對(duì)其病因、病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)有如下描述： “云霧移睛證，謂人自見(jiàn)目外有如蠅蛇、旗旆、蛺蝶、絳環(huán)等狀之物，色或青黑粉白微黃者，在眼外空中飛揚(yáng)撩亂。仰視則上，俯視則下也。乃元府有傷，絡(luò)間精液耗澀，郁滯清純之氣而為內(nèi)障之證……蓋瞳神乃先天元陰之所主，稟賦五臟之精華，因其內(nèi)損而見(jiàn)其狀?！盵6]由此可見(jiàn)，本病多因肝腎陰虛，虛火上炎或濕熱循經(jīng)上犯阻滯氣血，最終導(dǎo)致眼部氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯形成玻璃體混濁，尤其是年老患者，其氣血津液虧損，或久病耗傷精血，氣血津液不能上榮于目，目失充養(yǎng)，神膏混濁，神光衰微，而致眼前黑影飛舞，進(jìn)而影響視力，故治療宜補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰明目。因“五臟六腑之精均上注于目”，本病與其他臟腑關(guān)系也很密切?？偠灾J(rèn)為本病主要病機(jī)為肝腎虧損，陰精不足，神膏失于五臟六腑精氣之濡養(yǎng);或脾胃虛弱，氣血不足，養(yǎng)目之源匱乏，導(dǎo)致神膏混濁。

2 治療方法

目前臨床上多應(yīng)用碘化鉀離子、維生素C口服治療本病，雖取得了一些療效，但其存在一定的不足之處，治療效果尚有待提高[7-8]?！对瓩C(jī)啟微》中的明目地黃丸具有生精養(yǎng)血、補(bǔ)腎益肝、祛風(fēng)明目的作用，被最早用于治療翳膜遮睛、羞澀多淚、暴赤熱眼。后世多位醫(yī)家應(yīng)用明目地黃湯治療目昏失養(yǎng)，神膏混濁。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者侯某某，男，65歲，訴右眼黑影飄動(dòng)1月?；颊呒s1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼前黑影飄動(dòng)，雙眼視物不清，雙眼無(wú)癢痛流淚，無(wú)頭暈頭痛、聽(tīng)力欠佳，納寐可，夜尿頻，2～3次/夜，大便可，舌紅，苔少，脈弦。?？茩z查：Vod 0.5 J=0.25，Vos 0.6 J=0.25，NCTod 15mmHg，NCTos 13mmHg，雙結(jié)膜無(wú)充血，雙角膜透明，KP無(wú)，雙前房中深，Tyndallsign：（-），雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙晶體在位，呈皮質(zhì)型混濁，核顏色透明，雙眼底可見(jiàn)玻璃體點(diǎn)狀混濁，視乳頭色可，C/D=0.3，網(wǎng)膜面平伏，黃斑區(qū)反光暗。西醫(yī)診斷：玻璃體混濁;中醫(yī)診斷：云霧移睛病-肝腎虧虛證。處方：熟地黃15g，茯苓10g，醋柴胡9g，當(dāng)歸10g，酒山茱萸12g，山藥12g，郁金12g，牛膝12g，白術(shù)10g，益母草10g，玄參10g，醋五味子9g，牡丹皮 10g，云芝15g，川芎6g。服用7劑后，2019年5月11日二診，患者自覺(jué)右眼黑影飄動(dòng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，視物較前清晰，上方去郁金，加枸杞子、石決明各15g，繼服15付，癥狀基本消失。2019年6月4日三診，眼底鏡及裂隙燈復(fù)查，玻璃體混濁已不明顯。

按語(yǔ)：喻京生教授認(rèn)為本病多由肝腎虧虛、精血不足，目失濡養(yǎng)引起。肝腎虧損，精耗津傷，神膏失養(yǎng)失清，故見(jiàn)混濁，大如云霧移睛，蠅飛蚊動(dòng)，神光衰微，故視力下降，不耐久視。舌紅，苔少，脈弦，辨證為肝腎虧虛證。方用明目地黃湯加減，治以滋補(bǔ)肝腎、活血明目。方中熟地黃、牛膝滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，五味子、枸杞子有滋養(yǎng)肝腎、益精明目的功能;山茱萸有固腎益精之功效;山藥能滋補(bǔ)脾陰、固攝精微;牡丹皮有泄肝腎火熱兼活血之功效;柴胡、川芎能升散、疏肝解郁;茯苓健脾利濕，全方治以滋補(bǔ)肝腎，活血明目。

3.2 病案2 患者張某某，女，56歲，訴雙眼視物模糊5年?；颊呓?年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力漸降，雙眼視朦，視近尤甚，雙眼前小黑影飄動(dòng)，雙眼干澀，無(wú)痛感、癢感，雙眼分泌物無(wú)增多，無(wú)惡寒發(fā)熱等全身不適癥狀，納可，夜寐不安，大便稍干，小便可，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。專科檢查：Vod 0.2矯正0.8，Vos 0.2矯正0.8，NCTod 16mmHg，NCTos 17mmHg，雙結(jié)膜充血（+），雙角膜透明，淚膜破裂時(shí)間短，KP無(wú)，雙前房深，Tyndallsign：（-），雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射靈敏，雙晶體在位，呈皮質(zhì)型混濁，核顏色透明，雙眼玻璃體內(nèi)可見(jiàn)絮狀混濁，雙眼底可見(jiàn)，視乳頭色淡紅，C/D=0.3，網(wǎng)膜面平伏，黃斑區(qū)亮點(diǎn)尚清。西醫(yī)診斷：玻璃體混濁;中醫(yī)診斷：云霧移睛病-肝腎虧虛證。處方如下：熟地黃15g，生地黃15g，酒山茱萸12g，山藥15g，澤瀉10g，茯苓15g，牡丹皮10g，醋柴胡9g，當(dāng)歸身15g，五味子15g ，牛膝12g，北沙參20g，酸棗仁30g，柏子仁15g。服用7劑后，2019年8月13日二診，自覺(jué)眼前黑影有所改善，雙眼視朦感好轉(zhuǎn)，雙眼干澀感不明顯，夜寐可，大便正常。囑患者守方，不適隨診。連服30余劑，癥狀基本消失。2019年9月17日三診，眼底鏡及裂隙燈復(fù)查，玻璃體點(diǎn)狀，絲狀混濁已不明顯。

按語(yǔ)：患者年近6旬，肝腎之精逐漸虛少，目賴肝腎精血之濡養(yǎng)，目失其儒則視物不明，神膏失養(yǎng)則黑花漸生，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎虧虛證。治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰明目。方用明目地黃湯加減。方中熟地黃、當(dāng)歸、五味子有滋養(yǎng)肝腎、益精明目的功能;山茱萸、生地黃有固腎益精之功效;山藥健脾補(bǔ)虛、澀精固腎;牡丹皮有泄肝腎火熱之功效;柴胡能升散、疏肝解郁;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰安神之功。

4 小結(jié)

玻璃體是人體眼球組織，是眼部的重要構(gòu)成部分，其容積約4mL，由無(wú)色透明的膠質(zhì)體組成，半固體，無(wú)血管神經(jīng)，是眼重要的屈光間質(zhì)。其成分約99%為水，膠質(zhì)體內(nèi)部含有纖細(xì)膠原分子、親水透明質(zhì)酸分子等成分，構(gòu)成了眼內(nèi)最大容積[9]。玻璃體混濁是眼科多發(fā)病，而且以老年人、近視眼患者較為多見(jiàn)?；颊咄杂X(jué)視力有不同程度的妨礙和不適感，患者經(jīng)常描述的隨眼球運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的眼前黑影飄動(dòng)，嚴(yán)重者可致失明[1]。裂隙燈下可見(jiàn)玻璃體內(nèi)呈點(diǎn)狀或棉絮狀混濁，嚴(yán)重者可見(jiàn)片狀條索狀或色素點(diǎn)狀混濁[10]。由于玻璃體本身無(wú)血管、無(wú)神經(jīng)，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自脈絡(luò)膜及房水等組織供給，其新陳代謝極低，且無(wú)再生能力，故本病常遷延難愈，給患者生活帶來(lái)諸多不便[11]。

喻京生教授長(zhǎng)期從事眼底病、晶狀體疾病、青光眼的中醫(yī)藥臨床研究，對(duì)眼底病的中西醫(yī)治療有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。喻京生教授認(rèn)為，本病患者多年老，日久傷及肝腎，肝腎虧虛，其氣血精液不能上注于目，目失濡養(yǎng)，神膏混濁，因而視物昏花。肝開(kāi)竅于目，則目之病乃肝之病也。按五輪學(xué)說(shuō)黑睛屬肝為風(fēng)輪，黑睛位于眼珠前部中央，是保證神光發(fā)越的重要組織;腎主水，瞳仁屬腎為水輪，故腎水虛則目不明，腎不虛則目甚明;肝主木，受腎水滋潤(rùn)以生。水生木，補(bǔ)腎養(yǎng)肝是補(bǔ)其母養(yǎng)其子。明目地黃湯為滋陰補(bǔ)腎劑，治陽(yáng)衰陰弱，肝腎陰虧，略加柴胡為肝家之引，因而治目澀怕光，迎風(fēng)流淚，視物模糊，內(nèi)障云翳。方中熟地黃、當(dāng)歸、五味子、枸杞子有滋養(yǎng)肝腎、益精明目的功能;山茱萸、生地黃有固腎益精之功效;山藥能滋補(bǔ)脾陰、固攝精微;澤瀉、牡丹皮有泄肝腎火熱之功效;柴胡、白蒺藜能升散、疏肝解郁;丹參、夜明砂、茺蔚子有活血化瘀、通絡(luò)消滯之效[12]。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰明目之功。

參考文獻(xiàn)

[1]張慶華.Nd：YAG激光治療玻璃體混濁的療效[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16（1）：150-152.

[2]孟文明，張荻.化濁明目湯治療玻璃體混濁及對(duì)患者眼底及血流變指標(biāo)的影響[J].陜西中醫(yī)，2018，39（11）：1544-1547.

[3]李豐，游志鵬，謝琳.飛蚊癥病因研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2014，34（12）：1190-1192，1200.

[4]劉丹.超聲波治療眼科玻璃體混濁的臨床效果探討[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（6）：34-36.

[5]吳松一，呂帆，周瑞武，等.微創(chuàng)聯(lián)合手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的療效分析[J].眼科新進(jìn)展，2016，36（3）：275-277.

[6]曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：192.

[7]孫寧.復(fù)方碘化鉀滴眼液聯(lián)合氨碘肽滴眼液治療玻璃體混濁的效果觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（4）：419-420.

[8]張可.氨碘肽注射液治療玻璃體混濁的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（9C）：99-100.

[9]張倩茹. 眼玻璃體的理化性質(zhì)測(cè)定、超微結(jié)構(gòu)觀察與結(jié)構(gòu)重建的研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2014.

[10]彭廣華，李志杰，李辰.現(xiàn)代眼科治療學(xué)[M].廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社， 2001：298.

[11]王曉潔.補(bǔ)腎明目湯治療玻璃體混濁臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（9）：1043.

[12]張健，張明亮.眼科湯頭歌訣[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：154.

（收稿日期：2020-02-17 編輯：程鵬飛）