基于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)初探

王慶學(xué) 柴藝匯 陳云志

【摘 要】 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)是聯(lián)系中醫(yī)理論與實(shí)踐的橋梁，是培養(yǎng)中醫(yī)臨床診斷思維的基本切入點(diǎn)。傳統(tǒng)的授課多采用說(shuō)教模式，對(duì)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)往往達(dá)不到預(yù)期。為更好優(yōu)化教學(xué)，不斷推進(jìn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革，豐富完善中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法。文章從培養(yǎng)現(xiàn)狀、課程內(nèi)容、教學(xué)模式、評(píng)價(jià)體系及教師隊(duì)伍建設(shè)等方面剖析，探討培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)臨床思維;中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn);課程教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R-05 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0121-03

Abstract：Diagnostic training course of traditional Chinese medicine （TCM） is the bridge of theory and clinic， as well as the entry point of cultivating TCM diagnostic thinking. Traditionally， spoon-feeding method could not satisfy the expectation. Therefore，To better optimize teaching，constantly promote the reform of practical training teaching， enrich and improve the teaching methods of four diagnosis of TCM， the present program is to analyze the current situation， course contents， teaching mode，evaluation system and teacher team construction. Discussion on the teaching of four diagnosis training course for training clinical thinking of TCM.

Keywords：TCM Clinical Thinking; TCM Diagnostic Training; Course Teaching

中醫(yī)臨床思維貫穿于中醫(yī)臨床活動(dòng)的始終，是醫(yī)家感性認(rèn)識(shí)與理性認(rèn)識(shí)、理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間相互轉(zhuǎn)換的隱性思考過(guò)程[1]。在臨床學(xué)習(xí)中，正確的臨床思維對(duì)于醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，是連接理論與實(shí)踐的橋梁[2]。唐代孫思邈在《千金翼方》中提到：“醫(yī)者意也，善于用意即為良醫(yī)”指的就是行醫(yī)治病，貴在思維[3]。因此，中醫(yī)臨床思維必須從醫(yī)學(xué)生接觸臨床之前開(kāi)始培養(yǎng)，并將其設(shè)定為學(xué)習(xí)的首先目標(biāo)，倘若在基礎(chǔ)課程階段未能形成科學(xué)的認(rèn)識(shí)及思維方式，后續(xù)再想進(jìn)行修正將極為困難，畢竟思維具有潛移默化、深遠(yuǎn)持久之特性[4]，所以構(gòu)建系統(tǒng)的中醫(yī)臨床思維十分重要。

中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的關(guān)鍵橋梁學(xué)科之一，旨在幫助學(xué)生通過(guò)“望”、“聞”、“問(wèn)”、“切”等方式判斷患者病情及預(yù)后情況，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維具有較為重要的戰(zhàn)略意義[5]。中醫(yī)臨床診療的手段是四診合參，但是“望聞問(wèn)切”不是書本上知識(shí)的堆砌，四診基本技能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范、全面、準(zhǔn)確，是面對(duì)臨床患者時(shí)收集病情資料的基本技能[6]。因此如何通過(guò)中醫(yī)四診構(gòu)建臨床思維，是不斷探索和思考的問(wèn)題。鑒于此，文章擬從教學(xué)現(xiàn)狀、教學(xué)方法、教學(xué)模式、評(píng)價(jià)體系及教師隊(duì)伍建設(shè)等方面著手，探討基于中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)。

1 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程的現(xiàn)狀

中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程在我校以往的教學(xué)工作中，因受限于實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地及設(shè)備等限制，大多數(shù)老師仍采用傳統(tǒng)的說(shuō)教式展開(kāi)課程教學(xué)，重視理論輕實(shí)踐等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生[7]。此類教學(xué)方法一定程度上保證了教學(xué)工作的順利開(kāi)展，多數(shù)學(xué)生均能較好的掌握教學(xué)大綱所要求的主要內(nèi)容，但遺憾的是，對(duì)于中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)卻是極為匱乏，知其然而不知其所以然的同學(xué)大有人在，學(xué)了卻難以靈活使用等現(xiàn)象在醫(yī)院實(shí)習(xí)過(guò)程中時(shí)常發(fā)生，僅有少數(shù)同學(xué)具備理論聯(lián)系實(shí)際的能力[8]。故從中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程入手加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)尤為重要。

2 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)方法的完善

中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程知識(shí)體系與中醫(yī)診斷學(xué)一脈相承，主要按照望診、聞診、問(wèn)診、切診的順序展開(kāi)實(shí)踐教學(xué)，因其貼近生活，學(xué)生對(duì)于聽(tīng)懂這門課程并不具有任何難度[9]。傳統(tǒng)的授課過(guò)程中，教師習(xí)慣花更多的時(shí)間介紹單個(gè)診法，對(duì)于四診合參的內(nèi)容則時(shí)常一筆帶過(guò)，導(dǎo)致四診之間缺乏系統(tǒng)的整體聯(lián)系，因此重建中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法尤為必要。不僅要求學(xué)生掌握不同診療方法，更要熟練運(yùn)用四診合參。這樣才能避免學(xué)生陷入知識(shí)點(diǎn)的片面孤立，從而培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用四診知識(shí)的能力，幫助建立中醫(yī)臨床思維。

3 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)模式的探索

3.1 運(yùn)用虛擬仿真結(jié)合臨床案例開(kāi)展中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程 鑒于目前臨床教學(xué)資源緊張，利用模擬訓(xùn)練，在訓(xùn)練學(xué)生四診基本技能和臨床辨證綜合能力方面能夠取得較好的教學(xué)效果[10]。信息技術(shù)的快速發(fā)展，為仿真模擬器走入中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程提供了可能[11-12]。借助人工智能中的圖像識(shí)別算法，可將在臨床中采集到的舌象、面象、分泌物圖片等樣本依次分類并逐一展示給學(xué)生觀看，從感官上加深對(duì)望診相關(guān)要點(diǎn)的理解。通過(guò)聲音模擬裝置，辨別生理及病理情況下患者的語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、嘆息、噴嚏、腸鳴等重要信息，加深對(duì)聞診相關(guān)要點(diǎn)的理解。引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，采用分類訓(xùn)練、情景演練等方式，幫助學(xué)生充分理解掌握問(wèn)診中的“抓住重點(diǎn)、全面詢問(wèn)”與“邊問(wèn)邊辨、問(wèn)辨結(jié)合”。發(fā)揮中醫(yī)脈象模型器的固有優(yōu)勢(shì)，繪制更加淺顯易懂的脈波示意圖，從觸覺(jué)及視覺(jué)兩個(gè)方面充分提升學(xué)生對(duì)于不同脈象的理解。在強(qiáng)化四診綜合運(yùn)用訓(xùn)練中，選擇適當(dāng)?shù)膹?fù)雜病例，采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）結(jié)合案例教學(xué)法可較好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[13-14]。也可以選擇適當(dāng)復(fù)雜的臨床經(jīng)典案例，合理設(shè)計(jì)，將學(xué)生分組，從一個(gè)需要解決的問(wèn)題開(kāi)始，需要學(xué)生團(tuán)隊(duì)自主查閱大量課外資料，交叉學(xué)習(xí)不同學(xué)科的知識(shí)，選擇多種方法解決問(wèn)題，同時(shí)可將已有的知識(shí)技能進(jìn)行歸納整理[15-16]。對(duì)知識(shí)進(jìn)行更為深刻的思考，最終達(dá)到去偽存真，分析綜合，判斷推理，準(zhǔn)確辯證，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維之目的。

3.2 將誦讀引入中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程 中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)是一門重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力的課程，但這并不意味著教師就可以弱化甚至拋棄理論教學(xué)[17]。張文龍等[18]認(rèn)為必須加強(qiáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化和中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)，才能更好的培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的臨床思維。在日常教學(xué)中，因?yàn)橹嗅t(yī)理論知識(shí)的晦澀難懂，很多同學(xué)對(duì)知識(shí)理解的深度和廣度不夠，影響四診實(shí)訓(xùn)中對(duì)臨床辨證的整體觀。因此，如何夯實(shí)中醫(yī)理論知識(shí)便顯得尤為重要。在該課程中引入個(gè)人誦讀、團(tuán)隊(duì)誦讀及課堂誦讀等形式，既加深了學(xué)生對(duì)于相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)的理解，保證實(shí)訓(xùn)教學(xué)的課程質(zhì)量，還在一定程度上營(yíng)造良好的中醫(yī)學(xué)習(xí)氛圍，為后續(xù)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

3.3 將中醫(yī)藥文化影視與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)相結(jié)合 他山之石可以攻玉，時(shí)下很多熱播影視作品在潛移默化中對(duì)大家認(rèn)識(shí)中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)起了推波助瀾的作用，使中醫(yī)為更多的人群所熟知、所認(rèn)可?？紤]到影視作品對(duì)中醫(yī)臨床思維獨(dú)特的塑造作用，教研室通常將將這部分任務(wù)巧妙的轉(zhuǎn)移到課后進(jìn)行完成[19]。例如，通過(guò)鼓勵(lì)學(xué)生在課后觀看醫(yī)學(xué)連續(xù)劇《老中醫(yī)》，在了解中醫(yī)文化傳承的背后，充分感悟“孟河醫(yī)派”傳人翁泉海高尚的醫(yī)德及精湛的醫(yī)術(shù)，以批判性的眼光尋找影視劇中四診運(yùn)用不當(dāng)之處，予以思考和完善，達(dá)到寓教于樂(lè)目的。

3.4 將思維導(dǎo)圖繪制與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)相結(jié)合 思維導(dǎo)圖與人類大腦處理各類事務(wù)的方式高度吻合，可以將許多枯燥且抽象的術(shù)語(yǔ)名詞，通過(guò)多維曲線的方式形成一張張具有較強(qiáng)組織層級(jí)的彩色圖片，是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵一步[20-21]。在教學(xué)過(guò)程中可從望、聞、問(wèn)、切四個(gè)方面著手，將診斷過(guò)程中所需要注意的各類要點(diǎn)，依據(jù)重要程度選擇不同顏色在圖中進(jìn)行展示，以提綱挈領(lǐng)的方式幫助學(xué)生掌握四診實(shí)訓(xùn)的相關(guān)要點(diǎn)，提升中醫(yī)臨床思維之能力。

3.5 將微信小程序打卡與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)相結(jié)合 微信小程序打卡式教學(xué)以其獨(dú)特的便利性已廣泛應(yīng)用于數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、護(hù)理等學(xué)科的課后學(xué)習(xí)之中[22]。根據(jù)中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程的相關(guān)特點(diǎn)，可利用打卡式教學(xué)方法，改善課程知識(shí)點(diǎn)過(guò)多，學(xué)生難以記憶的難題。通過(guò)線上工具督導(dǎo)同學(xué)每周的相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)，做到學(xué)習(xí)及時(shí)、完成準(zhǔn)時(shí)，達(dá)到知識(shí)碎片化的積累，以量變求質(zhì)變。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)體系的調(diào)整

課程教學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于課程教學(xué)工作起著指揮棒的作用，過(guò)往單純的實(shí)踐考試考核方式難以適應(yīng)面向中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)需要[23-24]。為了全面評(píng)價(jià)教學(xué)效果，需調(diào)整傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià)方式，采用多元化考核方法展開(kāi)考評(píng)：①中醫(yī)四診實(shí)踐技能考試（占比40%左右）：重在考核綜合四診合參的能力;②誦讀成果展示（占比15%）：重在考核四診合參相關(guān)理論知識(shí)積累;③中醫(yī)藥文化影視賞析（占比15%））：重在考核以批判性思維發(fā)現(xiàn)影視劇中四診運(yùn)用是否得當(dāng)?shù)哪芰?④思維導(dǎo)圖繪制（占比15%）：重在考核對(duì)中醫(yī)四診基本概念的記憶;⑤微信打卡的日常表現(xiàn)（占比15%）：重在通過(guò)教學(xué)終末評(píng)價(jià)體系鼓勵(lì)學(xué)生課后按時(shí)復(fù)習(xí)?？傊?，通過(guò)調(diào)整教學(xué)評(píng)價(jià)重心及教學(xué)評(píng)價(jià)維度，有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)樂(lè)趣，促進(jìn)了中醫(yī)臨床思維的構(gòu)建。

5 教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)的思考

基于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)對(duì)教師隊(duì)伍提出了更高的要求，不僅需要具備扎實(shí)的中醫(yī)診斷學(xué)功底，還需要具有廣博的中醫(yī)內(nèi)外科學(xué)理論知識(shí)及豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)[25]。因此，教研室一方面積極組織青年教師開(kāi)展集體備課、參與示范教學(xué)、參加或觀摩校內(nèi)外各種形式的講課比賽等學(xué)習(xí)形式，對(duì)授課的技巧及知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行溝通交流，確保教學(xué)的深度及廣度。并每年安排教師完成一定要求的臨床跟診，撰寫臨床跟診心得，不斷完善自己的臨床知識(shí);另一方面組織教師有規(guī)劃的外出培訓(xùn)，不斷汲取新思想、新理念，掌握較為前沿教育教學(xué)模式，不斷推進(jìn)和完善教學(xué)課程體系改革。同時(shí)要善于運(yùn)用各類新型醫(yī)學(xué)教學(xué)工具及仿真模擬器，以確保面向中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)教學(xué)工作不斷深入。

6 小結(jié)

綜上，將中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)與中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)課程相結(jié)合，既是提升實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的必然要求，也是學(xué)生進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的保障所在。因此，教研室在今后的教學(xué)工作中，對(duì)該課程進(jìn)一步做出深入的優(yōu)化，努力探索出適合中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的課程教學(xué)模式。堅(jiān)持具體問(wèn)題具體分析，既不走固守成規(guī)的老路，也需保留傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)特色。各種教學(xué)方法各有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，教師應(yīng)科學(xué)規(guī)劃，交叉靈活使用不同的教學(xué)方法，不僅能夠多方面的激發(fā)學(xué)生的自覺(jué)性和主動(dòng)性，也可以更合理地輔助安排教學(xué)內(nèi)容，由淺入深，層層剖析，以培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷的辨證思路，也為今后進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-11 編輯：程鵬飛）