兩種手法預(yù)劈核技術(shù)在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用體會

李印 李拓

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院眼科 武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院眼科 恩施 445000)

預(yù)劈核技術(shù)是白內(nèi)障超聲乳化過程中非常重要的一環(huán)。目前已發(fā)明很多預(yù)劈核技術(shù)，用于在不刻槽的情況下使白內(nèi)障核分裂，這些技術(shù)的使用會降低超聲能量，縮短超聲乳化時間，減輕術(shù)后反應(yīng)[1]。然而每種劈核方法有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，本文通過在Ⅲ～Ⅳ核白內(nèi)障中應(yīng)用撕囊鑷預(yù)劈核和截囊針預(yù)劈核技術(shù)，探討使用心得?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為前瞻性研究。選取恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院2018年1月～2019年1月就診的Ⅲ～Ⅳ級核年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract, ARC)患者186 例 (186 眼 ) ，隨機(jī)分為撕囊鑷預(yù)劈核組94例(94眼)(A組)和截囊針預(yù)劈核組92例(92眼)(B組)。

納入標(biāo)準(zhǔn) ：根據(jù) Emery 核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)，選取晶狀體核硬度Ⅲ～Ⅳ級，眼壓正常的ARC患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他眼部并發(fā)癥，眼部手術(shù)史，外傷史，先天性或后天性眼底疾病，對白內(nèi)障形成有影響的全身性疾病等。按核硬度分類，A組Ⅲ級核48眼、Ⅳ級核46眼；B組Ⅲ級核50眼、Ⅳ級核42眼。A組年齡 55～82 歲，平均(61.5±3.6)歲；B組年齡 53～80 歲，平均(60.3±3.4)歲。2組間Ⅲ～Ⅳ級核的數(shù)量、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P值均>0.05)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成預(yù)劈核超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。使用愛爾康Centurion白內(nèi)障超聲乳化儀。術(shù)中參數(shù): 能量40%，負(fù)壓350 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量32 mL/min。具體操作步驟:①表面麻醉及設(shè)計切口。術(shù)眼用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，結(jié)膜囊用稀釋碘伏清洗，3.0 mm穿刺刀11點(diǎn)位做透明角膜隧道切口，15°刀于3 點(diǎn)位做輔助切口。②撕囊。截囊針破囊后用撕囊鑷行前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑5.5～6.0 mm。③預(yù)劈核。A組撕囊鑷從主切口伸至晶狀體上方1/3處，在撕囊鑷輔助下劈核鉤轉(zhuǎn)至晶狀體核赤道部 5 點(diǎn)位，撕囊鑷與劈核鉤一起向晶狀體中心用力，至中心處將要會合時再水平向左右用力，將核分為左右2部分。Ⅲ級核中利用撕囊鑷自身彈性將核分開，然后再旋轉(zhuǎn)核，通過對切力再次劈核，將核分成 3～4 部分。B組截囊針插入上方晶狀體1/3部，輔助劈核鉤從側(cè)切口伸入轉(zhuǎn)至晶狀體核赤道部 5 點(diǎn)位，二者一起向中心用力再水平左右用力，將核分為2塊，旋轉(zhuǎn)后再次劈核成 3～4 部分。④超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入。伸入超聲乳化針頭將晶狀體核碎塊粉碎吸出，清除殘留的皮質(zhì),將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。后囊膜破裂者前段玻璃體切除后人工晶狀體植入囊袋或者睫狀溝，吸出殘留黏彈劑，水密主切口。⑤術(shù)畢常規(guī)使用抗生素及妥布霉素地塞米松眼膏。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者術(shù)后1 d 及1周的裸眼視力、術(shù)中后囊膜破裂情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 2組患者術(shù)后視力均有不同程度的提高。術(shù)后 1 d A組患者視力﹤0.3、≥ 0.3且﹤0.6、≥0.6者分別為14、49、33眼，B組分別為 16、44、32眼，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周時，2組患者視力均有不同提高，視力﹤0.3、≥ 0.3且﹤0.6、≥0.6者A組和B組分別9、32、55眼和11、30、51眼。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后視力恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組后囊膜破裂情況 2組患者均順利完成手術(shù)，植入人工晶狀體。2組在Ⅲ級核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中均無后囊膜破裂。在Ⅳ級核中，A組術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂 1 例，B組術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂 3 例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) ；2組雖然術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂，但經(jīng)過處理均順利植入人工晶狀體。

3 討論

超聲乳化手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要方法，臨床醫(yī)師可以采用多種劈核方法。 Kausar等[2]在1998年推出了手法預(yù)劈核，改變了白內(nèi)障術(shù)中的劈核技術(shù)；與十字刻槽劈核或者攔截劈核相比，手法預(yù)劈核技術(shù)顯著減少了術(shù)中超聲能量的使用，從而減少了角膜內(nèi)皮的損失和其他眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。主要手法預(yù)劈核技術(shù)包括Akahoshi 組合預(yù)劈核裝置及其改進(jìn)裝置[3]，改良雙截囊針插入晶狀體核中心預(yù)劈核技術(shù)[4]、連續(xù)占孔式預(yù)劈核技術(shù)[5]、返轉(zhuǎn)劈核鉤預(yù)劈核技術(shù)[6]和飛秒激光預(yù)劈核技術(shù)[7]。 雖然這些預(yù)劈核技術(shù)降低了刻槽和劈核的難度，但它們需要額外的特殊儀器。國內(nèi)也有報道[8-9]使用撕囊鑷預(yù)劈核和截囊針預(yù)劈核[10]的病例，但未做比較。我們分別采用截囊針和撕囊鑷聯(lián)合劈核鉤對Ⅲ～Ⅳ級核白內(nèi)障進(jìn)行預(yù)劈核，發(fā)現(xiàn)這2種預(yù)劈核方法均安全、有效，且具有良好的早期視力。在Ⅳ級核白內(nèi)障中有后囊膜破裂的風(fēng)險，截囊針預(yù)劈核和撕囊鑷預(yù)劈核雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是截囊針預(yù)劈核導(dǎo)致的后囊膜破裂數(shù)量更多，因而建議在Ⅳ級核中應(yīng)慎用截囊針預(yù)劈核。我們歸納整理了截囊針和撕囊鑷輔助預(yù)劈核的使用心得，以供初學(xué)者參考。

截囊針和撕囊鑷輔助預(yù)劈核的優(yōu)點(diǎn)：①簡化了傳統(tǒng)的十字刻槽劈核或者攔截劈核超聲乳化技術(shù)，不需要特殊的儀器，如昂貴的飛秒激光平臺。②在預(yù)劈核過程中沒有使用超聲乳化能量。雖然攔截劈核比十字刻槽劈核所用的超聲乳化能量低，但是仍需要能量將超聲乳化針頭深深地埋入內(nèi)層核中[11]。③對于超聲乳化初學(xué)者來說，這2種預(yù)劈核技術(shù)的另一個顯著優(yōu)點(diǎn)是沒有必要通過精確的踏板控制造成高負(fù)壓來吸住晶狀體內(nèi)層核，這降低了劈核過程中的困難。④比其他手法預(yù)劈核技術(shù)(如Akahoshi 預(yù)劈核或雙鉤法)更容易學(xué)習(xí)和控制。⑤可以無需水分離，因為在水分離后，晶狀體核可能會旋轉(zhuǎn)，劈核時不能保持穩(wěn)定。在將核分成2塊之后，可以再進(jìn)行水分離。省略水分離會縮短手術(shù)時間。然而，沒有進(jìn)行水分離的禁忌證，水分離時應(yīng)減少懸韌帶上的壓力，防止囊內(nèi)高壓和其他并發(fā)癥。

不同之處：①根據(jù)我們的經(jīng)驗，這2種預(yù)劈核技術(shù)在Ⅲ級核中均應(yīng)用良好。 一些經(jīng)驗豐富的醫(yī)師已經(jīng)在軟核或硬核病例中使用了截囊針輔助的預(yù)劈核技術(shù)(手術(shù)視頻網(wǎng)址: http://jcrsjournal.org)。但這些病例對初學(xué)者來說不合適。在Ⅳ級核的病例中，由于晶狀體核較致密，截囊針難以插入堅硬的大核實(shí)現(xiàn)核的有效固定，而且尖端尖銳難以避免不損傷囊膜，2個器械在到達(dá)核心部位時，上部分開而下部仍粘連，用力過輕不能將核分開，用力過大會導(dǎo)致后囊膜破裂。撕囊鑷在Ⅳ級核的應(yīng)用中不受限制。②在Ⅲ級核預(yù)劈核中，當(dāng)撕囊鑷和劈核鉤到達(dá)核中央時可以利用撕囊鑷自身的彈性將核塊一分為二，而無需左右用力分核，軟核或者Ⅳ級核用這種方法不能有效分開。

使用時注意事項：①預(yù)劈核時當(dāng)2個器械以相反的方向移動過快且過于有力，會導(dǎo)致后囊縱向破裂，4例后囊膜破裂均因此而導(dǎo)致。所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，精準(zhǔn)控制力度。這幾個案例說明緩慢而謹(jǐn)慎地操作，并密切關(guān)注核分離程度的重要性。②根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和懸韌帶松弛程度，全白的白內(nèi)障被認(rèn)為是截囊針預(yù)劈核技術(shù)的禁忌，是因為較硬且濃縮的晶狀體核難以保持穩(wěn)定并且不易被分開[11]。③對于這2種預(yù)劈核技術(shù)，初學(xué)者最常見的并發(fā)癥是懸韌帶斷裂，這通常是由于劈核鉤和截囊針或者撕囊鑷的位置不當(dāng)或?qū)说倪^度操作引起的。這2種預(yù)劈核技術(shù)用力方向主要指向赤道向中心，對著劈核鉤，不下壓晶狀體核，不是朝向后囊膜和懸韌帶。當(dāng)劈核鉤位于中心的一半時，通過截囊針或者撕囊鑷施加更大的水平力度以進(jìn)一步將晶狀體核一分為二。因此，通過正確的操作可以最小化懸韌帶斷裂風(fēng)險。④隨著懸韌帶斷裂，后囊膜破裂是學(xué)習(xí)階段最不愿意看到的并發(fā)癥。這是一種少見的醫(yī)源性損傷，因為晶狀體中心厚度約為4.0 mm，撕囊口邊緣處晶狀體的厚度約為2.0 mm[12]，而截囊針彎曲針尖不超過1.0 mm。在劈核過程中，劈核鉤插入中等密度的晶狀體核，而尖銳的截囊針稍微向內(nèi)移動至晶狀體核中心，在安全區(qū)域提供反作用力。當(dāng)然，2個器械上力的平衡是很重要的，當(dāng)使用雙手預(yù)劈核時，來自雙手的力可能不在同一直線上，這可能導(dǎo)致晶狀體核突然旋轉(zhuǎn)并且可能導(dǎo)致懸韌帶斷裂。 因此，在預(yù)劈核過程中，應(yīng)該穩(wěn)定而緩慢地施加來自雙手的力。⑤如果初學(xué)者未能一次完成預(yù)劈核將核塊分開，還可重復(fù)試一次，這通常是由于劈核鉤尖端的表面位置滑動引起的。但是，我們建議如果2次仍不能完成核塊的切割，還是應(yīng)該轉(zhuǎn)換到傳統(tǒng)的超聲劈核過程，避免多次嘗試而破壞晶狀體核的結(jié)構(gòu)或者破壞懸韌帶，使得用超聲乳化頭針也難以獲得良好的抓持力。

總之，通過結(jié)合截囊針、撕囊鑷和劈核鉤，可以簡化先前的預(yù)劈核技術(shù)，將晶狀體核分成碎片比預(yù)期容易，值得臨床推廣應(yīng)用。 本研究我們僅選擇了Ⅲ～Ⅳ級核ARC患者，使用熟練后，可以將撕囊鑷預(yù)劈核技術(shù)嘗試運(yùn)用到Ⅴ級核中或者懸韌帶松弛的病例中，因為理論上講使用預(yù)劈核技術(shù)時晶狀體核保持在原位，不向下壓核或旋轉(zhuǎn)核，因此也適用于懸韌帶松弛的患者。然而，硬核的劈核需要更高技術(shù)水平。截囊針預(yù)劈核有一定的局限性，適用于中等密度的晶狀體核病例，限制了預(yù)劈核技術(shù)的廣泛應(yīng)用。