去鈣化脈絡膜骨瘤伴脈絡膜新生血管1例△

姚幫桃 劉剛 趙孝貴 王秀英 丁宇華

(1. 江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科 南京 211200；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210029)

資料患者女性，52歲。因右眼視力下降1月余來我院眼科就診，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等病史，全身情況平穩(wěn)。視力：右眼0.6，左眼：1.0；矯正視力：右眼 +0.50，無法提高。雙眼前節(jié)未見異常。眼底：右眼視盤色淡紅，邊界清，視網(wǎng)膜、動靜脈管徑比約2∶3，顳側黃斑區(qū)見大片不規(guī)則狀且邊界清楚的橘黃色病變，其間中心凹處見斑駁狀黃白色病變，中心凹反光消失(圖1A)。左眼底未見明顯異常。眼壓：右眼16.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.0 mmHg。為明確診斷進一步行眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)、雙眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)、光學相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)、CT檢查。右眼底FAF示黃斑區(qū)自發(fā)弱熒光(圖1B)。右眼FFA示造影早期病變區(qū)邊緣的點片狀強熒光，隨造影過程輕度增強，后期強熒光逐漸變?nèi)?，未見明顯滲漏(圖1C、E、G)；右眼ICGA示造影早期顯示與病變相一致的弱熒光，其間夾雜斑駁狀強熒光，黃斑區(qū)中心凹見一強熒光隨造影過程逐漸增大，邊界模糊，呈絨團狀改變(圖1D、F、H)。右眼OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下方的高隆起信號、多發(fā)的色素上皮脫離和漿液性視網(wǎng)膜脫離，可見保存相對完整的橢圓體帶(圖2A、B)。CT示右眼后極部脈絡膜層見與骨密度相似的小片狀高密度影(圖3)。診斷為右眼脈絡膜骨瘤伴脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization， CNV)?；颊咭蛑委熧M用問題，暫時拒絕接受抗血管內(nèi)皮生長因子(anti-vascular endothelial growth factor，抗VEGF)治療。

圖2 患者右眼OCT 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下方高隆起信號、多發(fā)的色素上皮脫離和漿液性視網(wǎng)膜脫離，可見保存相對完整的橢圓體帶。A.水平方向掃描；B.垂直方向掃描。

圖3 患者CT 右眼后極部脈絡膜層見與骨密度相似的小片狀高密度影。

討論脈絡膜骨瘤是一種極為罕見的以脈絡膜內(nèi)骨化改變?yōu)樘卣鞯牧夹阅[瘤，好發(fā)于年輕女性，一般單眼發(fā)病，偶見雙眼發(fā)病。腫瘤邊界清楚，一般位于視盤周圍或黃斑區(qū)[1]。脈絡膜骨瘤的發(fā)病機制尚不明確。根據(jù)其病變區(qū)域顏色可將脈絡膜骨瘤區(qū)分為鈣化區(qū)及去鈣化區(qū)，鈣化區(qū)域通常表現(xiàn)為橘黃色，而去鈣化區(qū)表現(xiàn)為黃白色。去鈣化區(qū)域色澤由視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的厚薄及脫色素程度而決定，且因其病理改變不斷向周圍組織浸潤擴展，故去鈣化區(qū)域形態(tài)各異，可為斑駁狀、片狀、偽足狀或不規(guī)則狀[2]。

目前，脈絡膜骨瘤繼發(fā)CNV的原因尚不明確，普遍認為CNV的形成與脈絡膜組織的缺血、缺氧或RPE-Brunch膜-脈絡膜毛細血管復合體的損傷有關。最近的研究發(fā)現(xiàn)脈絡膜骨瘤組織內(nèi)去鈣化的病理改變在CNV的形成中起著極為重要的作用。去鈣化與RPE萎縮密切相關[3]。RPE的主要生理功能之一為將視網(wǎng)膜代謝產(chǎn)生的水等物質(zhì)從神經(jīng)視網(wǎng)膜層轉運到脈絡膜毛細血管層。去鈣化可以損傷RPE、Bruch膜，乃至整個視網(wǎng)膜組織包括橢圓體帶，導致RPE-Brunch膜-脈絡膜毛細血管復合體的功能失調(diào)、視網(wǎng)膜色素上皮脫離，并引起脈絡膜組織中VEGF濃度增高，繼而誘發(fā)CNV。去鈣化若累及黃斑部位，可以嚴重損傷黃斑功能，誘發(fā)黃斑下CNV形成, CNV可突破RPE及Brunch膜進入視網(wǎng)膜層，直接侵犯破壞橢圓體帶，造成視網(wǎng)膜黃斑區(qū)橢圓體帶的結構紊亂和斷裂，引起繼發(fā)性視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下出血、積液及神經(jīng)上皮層的脫離。上述病理性改變均會導致視功能緩慢性或突然性下降和喪失。另外，去鈣化脈絡膜骨瘤的瘤體也可突破Brunch膜，生長進入視網(wǎng)膜甚至玻璃體腔內(nèi)[4]。有報道[5]稱在脈絡膜骨瘤的臨床病程中，其鈣化區(qū)可停止生長，但去鈣化區(qū)則在不斷進展。故由此可知，去鈣化的脈絡膜骨瘤具有很強的侵襲性。在此研究中，黃斑區(qū)CNV部位和去鈣化的位置相吻合，考慮黃斑區(qū)去鈣化的病理變化可能誘發(fā)了CNV，使上述學者的觀點得到一定驗證。

傳統(tǒng)觀點認為脈絡膜骨瘤導致的視力下降與CNV、漿液性視網(wǎng)膜脫離關系密切；但近年來有學者[6]證實，其視力下降與CNV、漿液性視網(wǎng)膜脫離關系無明顯相關性，而是更多取決于病變部位是否累及黃斑中心凹或視網(wǎng)膜橢圓體帶是否完整。在此病例中，患者出現(xiàn)了CNV 和漿液性視網(wǎng)膜脫離,但其視力仍然可以達到0.6，考慮與患者視網(wǎng)膜的橢圓體帶尚完整有關。

FFA曾被認為是檢測CNV的首選,但如果視網(wǎng)膜RPE層完整，視網(wǎng)膜下CNV可能在FFA上無法顯示，或者即使RPE層嚴重萎縮，下方CNV產(chǎn)生的滲漏很可能被脈絡膜骨瘤本身在FFA中顯示的強熒光遮擋，故明確判斷脈絡膜骨瘤有無繼發(fā)CNV的存在，需要進一步行ICGA或光學相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography, OCTA)檢查。ICGA不僅可在造影早期直接顯示出瘤體的位置和形態(tài)，而且能在造影過程中明確CNV的位置和變化[7]。OCTA是一種無創(chuàng)性檢查，可以在表層視網(wǎng)膜層、深層視網(wǎng)膜層、外層視網(wǎng)膜層和脈絡膜毛細血管層不同的層面監(jiān)測到新生血管，并可通過不同的模式觀察新生血管的形態(tài)和血流面積，可作為FFA檢查的補充，但目前尚不能完全代替FFA[8]。在此病例中，患者的FFA并未能檢測出CNV的存在，但在ICGA中可明確顯示患者的黃斑區(qū)有新生血管增生，證實ICGA在診斷脈絡膜骨瘤繼發(fā)CNV方面可展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

針對脈絡膜骨瘤的治療目前尚無統(tǒng)一標準。無癥狀者可密切隨診觀察，若繼發(fā)CNV可選擇光動力療法、經(jīng)瞳孔溫熱療法、激光光凝等，但預后普遍不良。光動力療法和激光光凝等可能加劇脈絡膜骨瘤局灶性的去鈣化或出血[9-11]。抗VEGF是治療脈絡膜骨瘤繼發(fā)CNV的有效治療措施?？筕EGF藥物可降低脈絡膜血管通透性，促進視網(wǎng)膜下積液吸收，在解剖功能和視力恢復上均可獲得滿意效果[12]。本例患者視力保持良好，但因抗VEGF藥物價格昂貴而拒絕行抗VEGF治療。

脈絡膜骨瘤在診斷方面上需要與脈絡膜血管瘤、脈絡膜黑色素瘤等鑒別?，F(xiàn)普遍認為CT或B超是脈絡膜骨瘤診斷的金標準，其與其他脈絡膜腫瘤的表現(xiàn)形式也各相迥異。

綜上所述，我們報道了1例罕見的脈絡膜骨瘤繼發(fā)CNV和漿液性視網(wǎng)膜脫離。去鈣化是脈絡膜骨瘤重要的病理改變過程，它可破壞RPE-Brunch膜-脈絡膜毛細血管復合體功能，誘發(fā)CNV。病例數(shù)量缺乏和無隨診資料是本研究的局限，希望今后能夠收集到更多的病例，以便更好地了解脈絡膜骨瘤的發(fā)病機制、去鈣化的病理改變及其治療。