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    Ahmed青光眼閥植入治療合并硅油填充的難治性青光眼1例

    2020-08-05 10:17:38黃偲璇朱研邢怡橋趙曉輝
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:前房硅油右眼

    黃偲璇 朱研 邢怡橋 趙曉輝

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心 武漢 430060)

    資料患者女性,64歲。因右眼脹痛1個(gè)月收入院?;颊呒韧p眼高度近視。1991年在外院行左眼白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后左眼失明。2008年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體(intraocular len, IOL)植入術(shù)。2011年11月因“右眼視網(wǎng)膜脫離”行右眼玻璃體切除+硅油填充術(shù)(術(shù)后高眼壓,經(jīng)過(guò)20余天的降壓后眼壓平穩(wěn)),2012年3月行硅油取出。2017年10月右眼因“復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離”,再次行玻璃體切除+硅油填充術(shù)。右眼術(shù)后眼壓持續(xù)較高,給予多種局部及全身各類降眼壓藥物,眼壓仍未降低。以“右眼繼發(fā)性青光眼、右眼硅油眼、右眼IOL眼、右眼玻璃體切除術(shù)后、左眼角膜白斑、雙眼高度近視”收入院。

    視力:右眼指數(shù)30 cm,矯正不應(yīng);左眼無(wú)光感。眼壓:右眼38 mmHg(非接觸式眼壓計(jì),1 mmHg=0.133 kPa),左眼指測(cè)Tn。裂隙燈檢查可見右眼角膜輕度水腫,前房較深,房水清亮,無(wú)硅油乳化顆粒,虹膜色素脫失,瞳孔圓,直徑約3 mm,對(duì)光反射稍遲,IOL位正(圖1A),玻璃體腔硅油填充,視網(wǎng)膜平伏在位,呈高度近視樣改變,可見脈絡(luò)膜萎縮斑,視乳頭蒼白(圖3)。左眼角膜白斑,前房及其他結(jié)構(gòu)窺不清。前房角鏡檢查:右眼前房及房角正常,房角無(wú)關(guān)閉、粘連或硅油顆粒附著,周邊虹膜無(wú)膨隆(圖2A)。右眼B超提示后鞏膜葡萄腫,IOL-master檢測(cè)右眼軸長(zhǎng)31.15 mm。超聲生物鏡檢查(ultrasound biomicroscopy, UBM):IOL在位,虹膜平坦,硅油未進(jìn)入前房,硅油前界面清晰(圖4)。

    圖1 裂隙燈檢查 A.術(shù)前右眼角膜輕度水腫、前房深大,房水透明,瞳孔圓3 mm,虹膜脫色素改變,人工晶狀體位正;B.術(shù)后1周,術(shù)眼濾過(guò)區(qū)結(jié)膜輕度出現(xiàn),濾過(guò)泡正常,角膜及前房透明;C.術(shù)后2周,術(shù)眼濾過(guò)區(qū)結(jié)膜輕度充血,角膜透明, 前房透明;D.術(shù)后4周,術(shù)眼前房正上方出現(xiàn)直徑約3.0 mm的透明硅油滴,距離引流管開口有一段距離;E.術(shù)后8周,術(shù)眼裂隙燈下可見前房透明,房角鏡下見11點(diǎn)半仍有一處較小的硅油顆粒殘留。

    患者入院后即給予全身及局部降眼壓藥物治療,布林佐胺、酒石酸溴莫尼定眼液滴眼,全身使用甘露醇靜脈滴注并口服酸甲唑胺片,3 d后右眼眼壓為38 mmHg?;颊咧橥夂笥?017年11月行右眼Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve, AGV)FP7型植入術(shù)。手術(shù)步驟如下。

    因患者有多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史,其眼部鼻上方、顳上方、顳下方均有手術(shù)切口,這些地方的結(jié)膜都有不同程度的粘連。先在局部注射少量2%利多卡因,并用棉簽推動(dòng)結(jié)膜,觀察局部結(jié)膜游離和瘢痕情況,后認(rèn)為顳上方結(jié)膜更疏松游離適合安裝引流閥,遂開始正式操作。先在結(jié)膜下注射少量利多卡因,后行2%利多卡因3 mL球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。在顳上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,上直肌縫線牽引固定,充分分離球結(jié)膜和結(jié)膜下組織并暴露鞏膜。距角膜緣1~2 mm處,做4 mm×6 mm的1/2厚度鞏膜瓣,自引流管開口注入生理鹽水證實(shí)閥門通暢后,將引流盤置于顳上方鞏膜表面,5-0聚酯縫線將引流盤前端2個(gè)固定孔與鞏膜固定2針。其前端距角膜緣8~10 mm修剪引流管口成30°,在鞏膜瓣下用23G針頭進(jìn)行穿刺,然后將引流管經(jīng)穿刺處與虹膜面平行插入前房1.5~2.0 mm。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,8-0可吸收縫線和10-0尼龍線各縫1針使引流管固定于深層鞏膜上,8-0可吸收縫線對(duì)位縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢,結(jié)膜下注射地塞米松注射液2 mg,涂妥布霉素地塞米松眼膏,紗布包眼。

    術(shù)后1 d,右眼視力前指數(shù)30 cm,眼壓11 mmHg,濾過(guò)區(qū)結(jié)膜輕度充血,濾過(guò)泡正常,角膜及前房透明。AGV植入術(shù)后1周眼壓控制理想,穩(wěn)定于11 mmHg,結(jié)膜可,角膜透明,前房無(wú)異常(圖1B)。術(shù)后2周門診復(fù)查,眼壓增至16 mmHg,濾過(guò)區(qū)結(jié)膜輕度充血,角膜透明,前房狀態(tài)同前(圖1C)。指導(dǎo)患者開始正確的右眼按摩。術(shù)后4周門診復(fù)查,眼壓降至14 mmHg,前房正上方出現(xiàn)直徑約3.0 mm的透明硅油滴,距離引流管開口有一段距離(圖1D)。為防止濾過(guò)區(qū)瘢痕增殖,告知患者繼續(xù)按摩眼球。術(shù)后6周門診復(fù)查,結(jié)膜充血緩解,前房及硅油狀態(tài)同術(shù)后4周,眼壓穩(wěn)定維持在14 mmHg。后行前房沖洗,成功去除前房硅油滴,沖洗后裂隙燈下可見前房透明。術(shù)后8周門診復(fù)查,右眼視力0.15,眼壓14 mmHg,結(jié)膜不充血,角膜透明,前房透明,房角鏡下見11點(diǎn)半仍有一處較小的硅油顆粒殘留,未行特殊處理,告知患者可停止按摩(圖1E、圖2B)。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查,右眼視力0.2,眼壓12 mmHg,結(jié)膜不充血,角膜透明,前房透明。術(shù)后1年門診復(fù)查,右眼視力0.2,眼壓13 mmHg,結(jié)膜不充血,角膜透明,前房透明,未見明顯硅油存在,房角鏡下硅油顆粒位置沒有明顯變化?;颊咴V術(shù)后1年來(lái)偶有眼脹,自行眼球按摩并充分休息后均能緩解。

    圖2 房角鏡檢查 A.術(shù)前患眼房角無(wú)關(guān)閉,粘連或硅油附著;B.術(shù)后8周術(shù)眼裂隙燈下可見前房透明,房角鏡下見11點(diǎn)半處仍有一較小的硅油顆粒殘留。圖3 眼底彩照檢查 患眼術(shù)前見玻璃體腔內(nèi)硅油填充,脈絡(luò)膜萎縮,視網(wǎng)膜平伏,呈高度近視樣改變。圖4 UBM檢查 患眼術(shù)前IOL在位,鞏膜平坦,硅油未進(jìn)入前房,硅油前界面清晰。

    討論玻璃體切除術(shù)后高眼壓的危險(xiǎn)因素有:既往青光眼病史、糖尿病病史,合并鞏膜扣帶術(shù)或晶狀體切除術(shù)操作,硅油或氣體填充。玻璃體切除術(shù)后高眼壓發(fā)生率為18%~28%,而合并硅油填充眼術(shù)后高眼壓發(fā)生率則提高到20%~56%[1]。合并硅油填充的青光眼屬于難治性青光眼,難以通過(guò)降眼壓藥物降眼壓,甚至取出硅油后都不能緩解[2],需要取出硅油甚至進(jìn)一步行青光眼手術(shù)(濾過(guò)性手術(shù)、小梁切除術(shù)、睫狀體光凝等),且預(yù)后比一般青光眼要差[3]。

    目前研究認(rèn)為硅油填充導(dǎo)致術(shù)眼眼壓升高的原因有:手術(shù)操作對(duì)小梁網(wǎng)造成術(shù)源性損傷[4],硅油填充導(dǎo)致的房角機(jī)械性阻塞,硅油顆粒進(jìn)入小梁網(wǎng)以及房角,小梁網(wǎng)內(nèi)炎癥因子(白細(xì)胞介素-17、白細(xì)胞介素-16、腫瘤壞死因子-α)升高[5];玻璃體切除術(shù)使玻璃體腔氧含量處于較高水平[6],小梁網(wǎng)氧化損傷。

    玻璃體切除術(shù)中損傷結(jié)膜組織會(huì)影響傳統(tǒng)青光眼濾過(guò)手術(shù)的效果,在這種情況下青光眼引流裝置則具有自身優(yōu)勢(shì),尤其是AGV。它易于植入,濾過(guò)范圍大,控制眼壓的成功率高,并發(fā)癥少,降眼壓效果優(yōu)于青光眼引流釘[7],遠(yuǎn)期使用降眼壓藥物數(shù)量也明顯減少,主要并發(fā)癥有濾過(guò)泡包囊化、眼壓過(guò)低等。一個(gè)平均隨訪17個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn),27只患眼植入AGV后,降眼壓成功率為50%,48%發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥(引流物暴露、泡狀角膜變性等)[3]。

    本例繼發(fā)性青光眼患者合并高度近視、IOL植入及硅油填充狀態(tài),既往有2次視網(wǎng)膜脫離病史,對(duì)側(cè)眼因角膜白斑已失明?;佳凼状我暰W(wǎng)膜脫離行玻璃體切除+硅油填充術(shù)后出現(xiàn)高眼壓,降眼壓過(guò)程漫長(zhǎng),硅油取出6年后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。行二次視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時(shí)填充硅油的體積是適量的,可排除硅油填充過(guò)量導(dǎo)致的青光眼;患眼房角開放,小梁網(wǎng)未見乳化硅油,輔助檢查提示硅油位于玻璃體腔內(nèi);視網(wǎng)膜再次脫離,并在手術(shù)后眼壓升高,且最大程度使用各類降眼壓及抗炎藥物,仍收效甚微?;佳劾^發(fā)性青光眼發(fā)病原因疑為多次手術(shù)導(dǎo)致小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)受損,房水排出失去平衡。若單純?cè)賹⒐栌腿〕?,視網(wǎng)膜極有可能發(fā)生第3次脫離,眼壓也無(wú)法保證恢復(fù)至正常。

    相比放在眼球上方,將AGV放在下方,眼內(nèi)硅油通過(guò)引流管進(jìn)入結(jié)膜下組織的概率會(huì)有所降低[8]。本例患者病情特殊,有多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史,術(shù)中結(jié)膜下注射少量2%利多卡因,觀察局部結(jié)膜游離和瘢痕情況,認(rèn)為顳下方結(jié)膜粘連較嚴(yán)重,加之下眼瞼遮蓋不足,增加了AGV暴露及感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外鼻下方由于手術(shù)操作困難,也不作為首選部位。權(quán)衡利弊,仍選擇顳上方安裝引流閥,才會(huì)出現(xiàn)術(shù)后4~6周眼球按摩誘發(fā)硅油移動(dòng),使硅油顆粒進(jìn)入房角、前房的情況。所幸硅油移位情況沒有進(jìn)一步發(fā)展,患者眼壓始終保持在14 mmHg以下。

    患眼AGV植入手術(shù)順利,使用8-0可吸收縫線將鞏膜部引流管固定得緊一些,起到短期限制房水流量,防止濾過(guò)過(guò)強(qiáng)。如果該患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低眼壓,硅油會(huì)通過(guò)脆弱的懸韌帶進(jìn)入前房。可在前房穿刺后在前房注入少量黏彈劑,起到支撐前房作用?;颊咝g(shù)后依從性較好,伴隨局部按摩,術(shù)后1年內(nèi)眼壓穩(wěn)定在11~14 mmHg之間,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

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