Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療不同類型青光眼的長期臨床觀察△

鄭鎣鎣 張玉秋 王曉蕾 孫興懷

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼科 蘭州 730030)

青光眼是目前全球第二大致盲眼病，它所導(dǎo)致的失明是不可逆的[1]。臨床上唯一有效的治療手段是降低眼壓，當(dāng)藥物和激光不能控制眼壓時(shí)，需要進(jìn)行抗青光眼手術(shù)。其中最廣泛使用的濾過性手術(shù)是小梁切除術(shù)[2]，通過房水外引流降低眼壓，但可引起多種術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如濾過泡滲漏、前房積血、低眼壓、脈絡(luò)膜滲漏、脈絡(luò)膜上腔出血和眼內(nèi)炎等[3]。

Ex-press青光眼引流釘是一種不銹鋼材質(zhì)的房水引流裝置，為優(yōu)化濾過性手術(shù)及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)，具有良好的生物相容性，無閥門，外徑400 μm，有50 μm和200 μm 2種內(nèi)徑可選擇。引流釘植入于板層鞏膜瓣下，內(nèi)口置于房角，從而引流房水至結(jié)膜下達(dá)到降低眼壓的效果[4]。與小梁切除術(shù)相比，Ex-press引流釘標(biāo)準(zhǔn)化的管腔內(nèi)徑有助于維持穩(wěn)定的濾過功能，無需進(jìn)行周邊虹膜切除和角膜-小梁切除，故引起的組織損傷和炎癥反應(yīng)更輕。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)Ex-press應(yīng)用于原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)的治療，控制眼壓的效果與小梁切除術(shù)相似，手術(shù)成功率更高，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]。為了進(jìn)一步探討Ex-press引流釘在不同類型青光眼治療中的應(yīng)用，本文回顧分析了接受Ex-press引流釘植入術(shù)的青光眼患者的臨床資料，比較其治療不同類型青光眼的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 本次研究納入2014年1月～2017年6月診斷為青光眼，因藥物不能控制眼壓，或患者不能耐受藥物副作用，或眼壓控制下視野仍有明顯進(jìn)展，在我院由同一位手術(shù)醫(yī)師行P50型Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)(Alcon公司，美國)的患者，共209例(283眼)，所有患者臨床資料保存完整并知情同意。入組患者在術(shù)前及術(shù)后隨訪中均經(jīng)視力、壓平眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡等檢查，術(shù)后隨訪時(shí)間為術(shù)后第1天，1周，1、3、6、9、12、15、18、21、24、30、36個(gè)月。隨訪時(shí)間<6個(gè)月的患者被剔除。按照我院門診診斷的青光眼類型，將患者分為POAG、原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)、發(fā)育性青光眼(developmental glaucoma, DG)和繼發(fā)性青光眼(secondary glaucoma, SG)4組。

1.2 手術(shù)方法 以0.5%鹽酸利多卡因注射液0.5 mL行上方球結(jié)膜下浸潤麻醉，距上方角鞏緣15 mm處剪開球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，電凝止血，制作4 mm×5 mm的板層鞏膜瓣，放置含0.4 m/mL絲裂霉素或5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)注射原液棉片于結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下3～5 min后去除，再用20 mL的0.9%氯化鈉溶液沖洗。26G針于鞏膜瓣下角鞏緣藍(lán)灰移行區(qū)以平行于虹膜角度進(jìn)行穿刺，注入少許透明質(zhì)酸鈉維持前房，將Ex-press P50型青光眼引流釘(Alcon公司，美國)插入前房。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針，8-0可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜瓣。術(shù)后術(shù)眼滴用干擾素滴眼液4次/d以抗瘢痕形成[6]，妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d以抗炎預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 行Ex-press術(shù)后術(shù)眼光感喪失，或再次接受抗青光眼手術(shù)，或術(shù)后3個(gè)月后連續(xù)2次隨訪IOP>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<5 mmHg，定義為手術(shù)失??；5 mmHg≤IOP≤21 mmHg的術(shù)眼，如不需要抗青光眼藥物治療，則定義為完全成功；如需要加用抗青光眼滴眼液藥物治療，則定義為部分成功。行濾過泡指壓按摩、激光斷線、針撥濾過泡聯(lián)合5-FU注射等術(shù)后干預(yù)不定義為手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查結(jié)果換算為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)記錄。 Kaplan-Meier生存曲線和Log Rank檢驗(yàn)比較各組間手術(shù)成功率。單因素方差分析比較組間眼壓及用藥數(shù)量差異，配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后眼壓、視力及用藥數(shù)量變化。Fisher精確檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)比較各組并發(fā)癥的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS Statistics22，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共納入209例(283眼)患者，其中男性133例、女性76例，平均隨訪時(shí)間(26.7±10.7)個(gè)月(6～36個(gè)月)。手術(shù)時(shí)患者的平均年齡為40.18±17.91歲(4～84歲)。術(shù)前平均眼壓為(32.41±9.93) mmHg(12～60 mmHg)，平均視力為(0.86±0.68) logMAR(-0.1～2 logMAR)，平均抗青光眼藥物數(shù)量為(2.80±0.84)種(1～5種)。其中有73眼曾行抗青光眼手術(shù)，19眼曾行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)，4眼曾行玻璃體切除術(shù)，1眼曾行角膜移植術(shù)。分為4組，POAG組135眼；PACG組12眼，均為手術(shù)或激光解除瞳孔阻滯后患眼，包括急性閉角型青光眼2眼、慢性閉角型青光眼10眼；DG組94眼，包括Axenfeld-Rieger綜合征6眼、原發(fā)性嬰幼兒型青光眼9眼、先天性無虹膜1眼、青少年型青光眼78眼；SG組42眼，包括青光眼睫狀體炎綜合征15眼、葡萄膜炎性青光眼5眼、新生血管性青光眼1眼、激素性青光眼2眼、外傷性青光眼6眼、Sturge-Weber綜合征3眼、色素性青光眼3眼、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征6眼。詳見表1和圖1。

圖1 青光眼類型 POAG：原發(fā)性開角型青光眼；APACG：急性原發(fā)性閉角型青光眼；CPACG：慢性原發(fā)性閉角型青光眼；ARS:Arenfeld-Rieger綜合征；PIG:原發(fā)性嬰幼兒型青光眼；CA:先天性無虹膜；PJG:青少年型青光眼；PSS:青光眼睫狀體炎綜合征；UG:葡萄膜炎性青光眼；NVG:新生血管性青光眼；AG:無晶狀體性青光眼；SG:激素性青光眼；TG:外傷性青光眼； SWS:Sturge-Weber綜合征；PG:色素性青光眼；ICE:虹膜角膜內(nèi)皮綜合征。

表1 各組青光眼患者基本情況

2.2 手術(shù)成功率 各組在術(shù)后12、24、36個(gè)月的部分成功率及完全成功率見表2。我們使用Kaplan-Meier曲線Log Rank檢驗(yàn)比較了各組部分成功率和完全成功率，部分成功率各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，POAG組的完全成功率明顯高于PACG組(P=0.031)和SG組(P=0.003)，DG組的完全成功率明顯高于SG組(P=0.030)；術(shù)后12個(gè)月，POAG組的完全成功率明顯高于SG組(P=0.005)；術(shù)后24個(gè)月，POAG組的完全成功率明顯高于PACG組(P=0.007)和SG組(P=0.001)，DG組的完全成功率明顯高于SG組(P=0.048)；術(shù)后36個(gè)月，POAG組完全成功率明顯高于PACG組(P=0.019)及SG組(P=0.004)，DG組完全成功率明顯高于SG組(P=0.039)；其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。詳見表2和圖2。

表2 各青光眼組手術(shù)部分成功率和完全成功率(%)

圖2 Ex-press引流釘植入術(shù)后各組部分成功率和完全成功率的Kaplan-Meier生存曲線

2.3 眼壓及抗青光眼藥物 各組術(shù)前平均眼壓的比較中，POAG組明顯低于PACG組和SG組(P=0.036，P=0.004)，其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后每次隨訪中，各類型青光眼組平均眼壓較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，且各組間平均眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后1周，9、12、15、18、21個(gè)月，SG組眼壓的平均下降差值顯著大于POAG組(P<0.05)，其他隨訪時(shí)間各組眼壓的平均下降差值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3和圖3。

表3 各組平均眼壓及較術(shù)前下降值組間比較

圖3 Ex-press引流釘植入術(shù)后各組眼壓變化

術(shù)前使用抗青光眼藥物平均數(shù)量及術(shù)后較術(shù)前減少的平均數(shù)量在不同類型青光眼組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.588，P=0.409)。Ex-press引流釘植入術(shù)后，各組抗青光眼藥物使用數(shù)量較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)。術(shù)后使用抗青光眼藥物平均數(shù)量各組間比較，POAG組、PACG組和DG組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.329，P=0.550，P=0.540)，3組均明顯低于SG組(P=0.006，P=0.045，P=0.039)。詳見表4。

表4 各青光眼組抗青光眼藥物數(shù)量(種)

2.4 視力 各青光眼組平均視力在術(shù)后1周均明顯下降(P=0.006，P=0.017，P=0.037，P=0.049)。1周之后其他術(shù)后隨訪時(shí)間，PACG組、DG組和SG組平均視力與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。POAG組在術(shù)后30個(gè)月及36個(gè)月的平均視力較術(shù)前明顯下降(P=0.044，P=0.018)。詳見表5和圖4。

表5 各青光眼組平均視力(logMAR)

圖4 Ex-press引流釘植入術(shù)后各組平均視力變化

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 在全部患者中，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的早期并發(fā)癥包括：25眼低眼壓、2眼角膜水腫、1眼前房積血、7眼Ⅱ～Ⅲ度淺前房、11眼脈絡(luò)膜脫離、1眼脈絡(luò)膜上腔出血、3眼虹膜或滲出物嵌頓于Ex-press引流釘內(nèi)口造成的管口阻塞。術(shù)后早期并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸如下：15眼低眼壓和1眼脈絡(luò)膜脫離，術(shù)后使用干擾素滴眼液4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，1個(gè)月內(nèi)癥狀緩解。3眼低眼壓合并淺前房，6眼低眼壓合并脈絡(luò)膜脫離，1眼淺前房合并脈絡(luò)膜脫離，3眼低眼壓合并淺前房及脈絡(luò)膜脫離，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d，硫酸阿托品滴眼液3次/d，其中1眼低眼壓合并淺前房術(shù)眼在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)癥狀緩解，其余均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀緩解。 1眼前房僅少量積血自行吸收；2眼角膜水腫因術(shù)后濾過道瘢痕化眼壓升高引起，在加用抗青光眼滴眼液控制眼壓后恢復(fù)；1眼術(shù)中發(fā)生局限性脈絡(luò)膜上腔出血,術(shù)后予地塞米松抗炎、止血?jiǎng)╈o脈滴注等治療后消退，術(shù)前及術(shù)后視力均為手動(dòng)；1眼虹膜嵌頓于Ex-press引流釘內(nèi)口的術(shù)眼，行YAG激光切開嵌頓處虹膜并激射Ex-press引流釘內(nèi)口后眼壓下降；另1眼虹膜嵌頓及1眼滲出物阻塞Ex-press引流釘內(nèi)口激光治療無效，因眼壓失控行Ahmed青光眼閥植入術(shù)。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的晚期并發(fā)癥包括：2眼濾過泡滲漏進(jìn)行了濾過泡修補(bǔ)術(shù)，10眼因白內(nèi)障進(jìn)展明顯在術(shù)后2年內(nèi)進(jìn)行了白內(nèi)障摘除術(shù)。在各類并發(fā)癥的組間比較中，SG組的低眼壓發(fā)生率明顯高于POAG(P=0.015)，其他并發(fā)癥的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。在并發(fā)癥總發(fā)生率的組間比較中，SG組明顯高于POAG組(P=0.046)和DG組(P=0.024)，其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表6。

表6 各青光眼組的術(shù)后并發(fā)癥(n/%)

3 討論

Ex-press引流釘最初的手術(shù)方式設(shè)計(jì)為植入于結(jié)膜瓣下，將房水從前房經(jīng)該裝置直接引流至結(jié)膜下形成濾過泡，被批準(zhǔn)用于POAG或繼發(fā)性開角型青光眼[7]。2005年，Dahan等[8]首次描述了將Ex-press引流釘植入板層鞏膜瓣下的技術(shù)，有效減少了結(jié)膜下植入導(dǎo)致的術(shù)后持續(xù)低眼壓、引流釘暴露和移位等并發(fā)癥。隨著手術(shù)方法的改良，近10年來Ex-press引流釘在臨床得到了更加廣泛的應(yīng)用，主要用于POAG的手術(shù)治療，并顯示了較好的有效性和安全性，而在其他類型青光眼中使用的報(bào)道尚少。本研究中，我們觀察了Ex-press P50引流釘在不同類型青光眼患者中較長期的臨床效果。

一項(xiàng)比較Ex-press引流釘植入術(shù)和小梁切除術(shù)的前瞻性多中心隨機(jī)試驗(yàn)(XVT研究)[9]顯示，在POAG患者中，術(shù)后24個(gè)月Ex-press引流釘植入術(shù)的部分成功率為83%，與本研究中POAG組84.2%的結(jié)果相似。Nash等[10]回顧比較了接受Ex-press引流釘植入術(shù)或小梁切除術(shù)的先天性和SG青少年患者，術(shù)后36個(gè)月Ex-press引流釘植入術(shù)的部分成功率為66.7%，低于本研究中DG組77.7%的結(jié)果，可能與其觀察對(duì)象包含SG的青少年患者，且平均年齡[(7.20±6.20)歲]較低有關(guān)。本研究中各類型青光眼組的部分成功率之間無明顯差異，而在完全成功率的比較中，POAG組明顯高于PACG組和SG組，DG組也明顯高于SG組。Ex-press青光眼引流釘一般不建議用于PACG，因其周邊前房較淺，引流釘容易接觸角膜或虹膜，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞或虹膜損傷，且虹膜組織易阻塞引流釘管口，但在進(jìn)行激光/手術(shù)周邊虹膜切除和(或)白內(nèi)障摘除術(shù)后，瞳孔阻滯解除，周邊前房明顯加深的患者，可謹(jǐn)慎選擇Ex-press引流釘植入術(shù)。故本研究中PACG納入樣本量較少(n=12)，為曾行抗青光眼手術(shù)和(或)白內(nèi)障摘除術(shù)的急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，以及曾行激光周邊虹膜成形術(shù)和激光周邊虹膜切除術(shù)的高褶虹膜型青光眼，有青光眼手術(shù)史的患者比例較高(58.33%)，而青光眼手術(shù)史被認(rèn)為是Ex-press引流釘植入手術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素[11]。SG組中的炎癥性青光眼、外傷性青光眼和新生血管性青光眼，均為難治性青光眼，藥物難以控制眼壓，且手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)高。Ex-press引流釘或Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的相關(guān)研究均報(bào)道了較低的手術(shù)成功率[12-13]，與本研究結(jié)果一致。

本研究中各組患者末次隨訪眼壓較術(shù)前下降幅度分別為：POAG組 38.49%，PACG組43.19%，DG組38.46%，SG組36.34%，和其他研究中報(bào)道的Ex-press引流釘植入術(shù)后眼壓下降達(dá)35%～55%的降幅相一致[14-16]。術(shù)后各隨訪時(shí)間不同類型青光眼組間平均眼壓均無顯著差異，在術(shù)后1周，9、12、15、18、21個(gè)月，SG組眼壓較術(shù)前的下降差值顯著大于POAG組(P<0.05)，可能和SG組較高的術(shù)前眼壓及術(shù)后比其他組更多的青光眼藥物使用有關(guān)。

一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后視力變化的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，Ex-press引流釘植入術(shù)后視力在1 d、1周、2周明顯低于術(shù)前，在1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，較小梁切除術(shù)后視力恢復(fù)更快[17]。濾過性手術(shù)后暫時(shí)性視力下降十分常見，可能的原因有鞏膜瓣縫線引起的角膜散光，前房變淺引起的近視漂移及低眼壓引起的視網(wǎng)膜水腫等[18-20]。本研究中各組平均視力在術(shù)后1周明顯下降，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。POAG組在術(shù)后30個(gè)月及36個(gè)月再次出現(xiàn)視力下降，考慮到該組患者的平均年齡為(51.27±12.64)歲，僅有4.44%患者曾接受過白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后晚期的視力下降可能受年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)展的影響。

與小梁切除術(shù)相比，Ex-press引流釘植入術(shù)因無需進(jìn)行周邊虹膜切除而很少引起前房出血，組織損傷少，故術(shù)后前房炎癥反應(yīng)更輕，其術(shù)中前房開放時(shí)間短則有助于降低各類并發(fā)癥的發(fā)生，引流釘裝置穩(wěn)定的濾過可減少術(shù)中及術(shù)后的眼壓波動(dòng)[21]。其他研究報(bào)道的Ex-press引流釘植入術(shù)后并發(fā)癥包括：3%～13.2%低眼壓，0～6%濾過泡漏，2%～13.2%淺前房，2.85%～18.4%前房積血,3.1%～18.8%脈絡(luò)膜脫離，5.1%～12.5%白內(nèi)障手術(shù)，以及18.6%～32.2%的并發(fā)癥總發(fā)生率[9, 13-16, 21- 22]，與本研究結(jié)果相一致。SG組低眼壓的發(fā)生率明顯高于POAG組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于POAG組和DG組，可能與該組中炎癥性青光眼術(shù)后眼內(nèi)炎性細(xì)胞因子顯著增高，引起睫狀體房水低分泌及血管通透性增加有關(guān)[23]。

綜上所述，Ex-press引流釘植入術(shù)治療POAG和DG，有較高的有效性和安全性，對(duì)于PACG和SG患者，需根據(jù)臨床具體情況謹(jǐn)慎選擇。