公立醫(yī)院DRG成本管控體系的應(yīng)用研究

李建軍 楊陽 李逸璞 張露丹 張煜琪

【摘 要】 DRG作為醫(yī)院績效評(píng)價(jià)和醫(yī)保支付的重要手段，河南省人民醫(yī)院將其深度應(yīng)用于臨床路徑管理和財(cái)務(wù)運(yùn)營管理，建設(shè)DRG成本核算與預(yù)分組信息平臺(tái)，完善DRG成本核算方法，鞏固橫向到邊的項(xiàng)目成本管理成果，創(chuàng)新開展縱向到底的DRG成本管控，探討建立醫(yī)院級(jí)、學(xué)科及區(qū)域DRG成本管控體系，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理規(guī)范化、智能化，患者費(fèi)用管控精益化、可視化。本研究對(duì)公立醫(yī)院開展DRG成本管理、主動(dòng)應(yīng)對(duì)DRG支付制度改革具有指導(dǎo)意義，為醫(yī)保管理部門建立基于成本、基于學(xué)科發(fā)展的價(jià)格形成與調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)和參考。

【關(guān)鍵詞】 疾病診斷相關(guān)分組; 預(yù)分組; 臨床路徑; 成本管控; 公立醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】 R197.3;F406.72 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ?【文章編號(hào)】 1004-5937（2020）16-0031-07

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付作為助力控制醫(yī)療費(fèi)用、推進(jìn)分級(jí)診療政策落地的重要工具和機(jī)制，得到政府部門和社會(huì)的廣泛關(guān)注。河南省人民醫(yī)院于2016年引入 DRG管理工具，先后應(yīng)用于績效管理、學(xué)科評(píng)價(jià)、臨床路徑管理、成本核算與成本管控等方面，并取得顯著成效。通過建立DRG預(yù)分組信息平臺(tái)，完善DRG作業(yè)成本核算方法，構(gòu)建區(qū)域、醫(yī)院、學(xué)科等多維度成本、效能管控體系，可以助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)臨床診療規(guī)范化、便捷化，費(fèi)用管控精益化、可視化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者多方共贏，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展[1]。

一、建立DRG預(yù)分組信息平臺(tái)

DRG預(yù)分組信息平臺(tái)是建立成本管控體系的關(guān)鍵，其頂層設(shè)計(jì)與業(yè)務(wù)流程的建立尤為重要。構(gòu)建過程有兩個(gè)要點(diǎn)，一是要與臨床業(yè)務(wù)結(jié)合，重點(diǎn)是與DRG監(jiān)管考核指標(biāo)體系緊密結(jié)合，包括組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費(fèi)用控制和患者滿意度等。二是要與醫(yī)院HIS系統(tǒng)深度融合，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站實(shí)時(shí)采集病人治療和收費(fèi)信息，同時(shí)把分組界面嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作端。

按照流程圖（圖1）與系統(tǒng)界面（圖2）所示，從患者入院時(shí)即建立電子病歷，隨著診療的推進(jìn)，主診醫(yī)師實(shí)時(shí)完善病歷信息，智能編碼系統(tǒng)根據(jù)患者的主要診斷、主要手術(shù)及操作、合并癥及并發(fā)癥等信息提供相關(guān)分組，直至鎖定在某一個(gè)DRG分組或確定無法進(jìn)入分組，隨后，數(shù)據(jù)傳送到內(nèi)置CHS-DRG分組器的預(yù)分組系統(tǒng)，該系統(tǒng)與成本系統(tǒng)相對(duì)接，經(jīng)處理后將成本信息和預(yù)分組信息傳送到醫(yī)生工作站，主診醫(yī)師據(jù)此實(shí)時(shí)調(diào)整診療方案。作為嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)的預(yù)分組管理平臺(tái)，以圖2中患者為例，在未確定DRG分組之前，系統(tǒng)呈現(xiàn)該患者最大可能性分組JA25以及相關(guān)可能性相關(guān)分組JA21和JA23，并相應(yīng)顯示醫(yī)保支付價(jià)格、標(biāo)準(zhǔn)成本、質(zhì)量效率指標(biāo)及其與該病組運(yùn)行指標(biāo)的動(dòng)態(tài)關(guān)系。通過系統(tǒng)生成結(jié)算清單、上傳醫(yī)保結(jié)算清單、導(dǎo)入歷史費(fèi)用，從而實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)住院患者費(fèi)用成本變化情況，形成可視化成本。

對(duì)DRG預(yù)分組和DRG成本核算系統(tǒng)優(yōu)化整合，可以實(shí)現(xiàn)患者住院過程臨床診療與費(fèi)用的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理。第一，根據(jù)歷史臨床診療數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)，并結(jié)合專家意見，制定出DRG病組的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑以及對(duì)應(yīng)的收入成本數(shù)據(jù)，形成病組的標(biāo)準(zhǔn)成本。第二，在DRG預(yù)分組系統(tǒng)中內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)成本，通過對(duì)主治病歷診療方案和成本信息的大數(shù)據(jù)比對(duì)分析、智能判斷，以可視化的方式提示或預(yù)警主診醫(yī)師，遵循臨床診療規(guī)范，優(yōu)化臨床路徑，防止過度醫(yī)療。第三，每季度或每半年對(duì)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)成本的運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)把最優(yōu)的診療方案和成本管理方案豐富到預(yù)分組系統(tǒng)中，持續(xù)完善優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫。第四，可以滿足醫(yī)院后續(xù)開展病組核算及分析需求，按照核算需求抓取有關(guān)數(shù)據(jù)，針對(duì)病組盈虧能力、效率效能等情況進(jìn)行分析，為臨床科室規(guī)范診療提供依據(jù)[2]。

二、完善DRG成本核算方法

河南省人民醫(yī)院經(jīng)過兩年多DRG成本核算實(shí)踐，逐步完善項(xiàng)目成本核算流程，實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目成本作業(yè)庫規(guī)范化填報(bào)。在初期，醫(yī)院多次組織召集DRG成本研討會(huì)議，針對(duì)如何開展DRG成本核算、數(shù)據(jù)對(duì)接、DRG成本平臺(tái)建設(shè)等工作進(jìn)行深入交流探討，開展全面宣講培訓(xùn)。在中期，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院科室成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本、病案首頁數(shù)據(jù)，生成DRG成本核算數(shù)據(jù);結(jié)合臨床反饋信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，優(yōu)化數(shù)據(jù)產(chǎn)出質(zhì)量。在后期，創(chuàng)新DRG成本核算分析思路，團(tuán)隊(duì)攻堅(jiān)克難，針對(duì)DRG成本管控體系及相關(guān)問題，運(yùn)用現(xiàn)代管理工具開展DRG戰(zhàn)略分析評(píng)價(jià)，基于分析結(jié)果提出管理建議。

為了更準(zhǔn)確地核算DRG病組成本，河南省人民醫(yī)院采用項(xiàng)目疊加的方法，對(duì)各項(xiàng)目成本通過作業(yè)成本法核算，再疊加計(jì)算出DRG病組成本。即首先從醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)以及會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)等線上抓取收入和成本明細(xì)數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床診療規(guī)范，建立項(xiàng)目成本核算模型，根據(jù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，并結(jié)合DRG分組數(shù)據(jù)，采用疊加法核算科室DRG成本和院級(jí)DRG成本。

根據(jù)DRG成本核算模型（圖3），按照如下公式，將每一例入組病例在住院期間發(fā)生的所有醫(yī)療項(xiàng)目收入及成本、病例藥品收入及成本、病例可收費(fèi)材料收入及成本進(jìn)行疊加，并根據(jù)核算級(jí)別計(jì)算DRG成本效益數(shù)據(jù)[3]。所涉及的計(jì)算公式包括（后文核算均依據(jù)以下公式）：

（1）院級(jí)

某病組收入=∑醫(yī)院每病例收入;某病組成本=∑醫(yī)院每病例成本

（2）科室級(jí)

某病組收入=∑從本科室出院的每病例收入;某病組成本=∑從本科室出院的每病例成本

（3）單個(gè)病例

某病例收入=∑病例醫(yī)療項(xiàng)目收入+∑病例藥品收入+∑病例可收費(fèi)材料收入;某病例成本=∑病例醫(yī)療項(xiàng)目成本+∑病例藥品成本+∑病例可收費(fèi)材料成本

通過采集河南省人民醫(yī)院2019年收入、成本、病例數(shù)據(jù)等，依據(jù)DRG預(yù)分組信息平臺(tái)的分組情況，基于作業(yè)成本法展開DRG成本核算分析。對(duì)歷史數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選與質(zhì)控后，最終入組病歷258 569份，產(chǎn)生832個(gè)DRG病組。整體來看，該醫(yī)院2019年DRG入組率為98.08%，其中，459個(gè)DRG組有結(jié)余，占比55.17%;373個(gè)DRG組虧損，占比44.83%。

因?yàn)樗幤?、衛(wèi)生材料加成已取消，在DRG核算時(shí)都統(tǒng)計(jì)在管理成本中，藥品和收費(fèi)材料的收益情況均為負(fù)值[4]，如表1所示。因此，結(jié)余組和虧損組的收益區(qū)別主要在于醫(yī)療項(xiàng)目收益。結(jié)余組平均住院日7.2天，低于醫(yī)院平均住院日的均值7.8天，而虧損組平均住院日8.5天，高于醫(yī)院平均住院日均值。由此可知，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，加快床位周轉(zhuǎn)，降低平均住院日，能有效提升DRG收益水平。

三、建立全面成本管控體系

（一）健全成本管控組織

成本管控旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的開源節(jié)流，提質(zhì)增效，防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資安全完整和有效使用，保障醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。為加強(qiáng)該工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)，保證成本管控工作順利開展，河南省人民醫(yī)院成立成本管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長及分管院領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長、副組長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、運(yùn)營等管理處室為領(lǐng)導(dǎo)小組成員;領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)成本管控工作的組織實(shí)施與考核評(píng)價(jià)，成本數(shù)據(jù)分析與成本標(biāo)準(zhǔn)修訂;各責(zé)任部門設(shè)立成本管理專員，具體負(fù)責(zé)本部門成本管控政策宣傳和成本管控工作[5]。組織架構(gòu)的建立實(shí)現(xiàn)了由點(diǎn)到面，上下聯(lián)動(dòng)的責(zé)任督導(dǎo)機(jī)制。

（二）完善橫向到邊的項(xiàng)目成本管控措施

傳統(tǒng)的成本管控措施多為橫向的，以行政管理后勤責(zé)任部門為主導(dǎo)[6]，按照成本項(xiàng)目“誰主管、誰負(fù)責(zé)、誰管控”的原則，從藥品費(fèi)、材料費(fèi)、人力工資、能源費(fèi)等成本項(xiàng)目入手，針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行中“跑、冒、滴、漏”或者異常環(huán)節(jié)等進(jìn)行針對(duì)性成本管控。河南省人民醫(yī)院從2018年開始，實(shí)施為期三年的“成本管控年活動(dòng)”，確定成本管控目標(biāo)，細(xì)化成本管控措施，壓實(shí)成本管控責(zé)任，量化成本管控效果。從大處著手，以對(duì)材料試劑成本管控為例，主要從降低采買價(jià)格、推進(jìn)陽光采購、規(guī)范材料品規(guī)準(zhǔn)入、強(qiáng)化臨床合理使用、合理控制存貨、完善科研試劑管理、量化管控目標(biāo)（科室材占比、百元醫(yī)療收入材料成本）等環(huán)節(jié)抓起，涉及運(yùn)營管理部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)學(xué)裝備部、財(cái)務(wù)部、紀(jì)委監(jiān)察室、網(wǎng)絡(luò)信息中心6個(gè)管理部門;從細(xì)節(jié)挖潛力，如對(duì)辦公用品（筆、紙張及電腦耗材配件等）的管控，結(jié)合工作性質(zhì)，實(shí)行“定額、定量、定比”管理制度，將辦公用品定額嵌入HRP系統(tǒng)，禁止超定額領(lǐng)用，在歷史年度消耗使用水平的基礎(chǔ)上下降一定的百分比。通過上述措施，持續(xù)高壓管理和擠壓管理，價(jià)格虛高的水分減少，“跑、冒、滴、漏”情況減少甚至消失，醫(yī)院的運(yùn)行成本進(jìn)入了合理區(qū)間。但是，由于臨床醫(yī)務(wù)人員沒有參與，合理用藥、合理檢查、合理使用耗材等臨床診療行為的評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制缺失，使醫(yī)院傳統(tǒng)成本管控措施和手段遇到瓶頸，成本管控效果有限。

（三）建立縱向到底DRG成本管控體系

建立全面成本管控體系，就是要實(shí)現(xiàn)橫向到邊的項(xiàng)目成本管控與縱向到底DRG成本管控的有機(jī)結(jié)合。一方面要強(qiáng)化落實(shí)行政管理部門的管控責(zé)任，控制好醫(yī)院運(yùn)行成本，確保藥品、材料、服務(wù)等外購價(jià)格更加合理。另一方面，要更加重視并充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員管控積極性，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，臨床醫(yī)生按照DRG預(yù)分組系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)DRG成本的預(yù)警提示，優(yōu)化和規(guī)范臨床路徑管理，合理控制DRG病組費(fèi)用成本。

1.院級(jí)DRG成本管控

根據(jù)DRG例均收益與工作量之間的變化關(guān)系，運(yùn)用波士頓矩陣分析法，建立DRG戰(zhàn)略分布象限圖（圖4），可以精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)DRG病組運(yùn)行情況。將例均收益作為橫軸、病例數(shù)作為縱軸，橫虛線代表平均病例數(shù)，豎虛線為例均收益0值線和例均收益線。平均病例數(shù)線和平均收益線把該醫(yī)院的病組分為四個(gè)象限，即優(yōu)勢(shì)病組、劣勢(shì)病組、重點(diǎn)病組和潛力病組。四類DRG病組的整體情況如表2所示。

優(yōu)勢(shì)病組有97個(gè)DRG組，占比11.66%，其收入及病例數(shù)占比分別為39.91%、31.67%，例均收益1 964.90元，是醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)結(jié)余的主力，同時(shí)，也是醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的核心病組。醫(yī)院將根據(jù)國家臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)體系確定的臨床專業(yè)DRG病組，結(jié)合DRG成本核算的優(yōu)勢(shì)病組，甄選確定各臨床專科的核心DRG病組，納入各學(xué)科績效工作量核算與考核，給予重點(diǎn)扶持與激勵(lì)傾斜。

潛力病組有213個(gè)DRG組，占比25.60%，其收入及病例數(shù)占比分別為13.60%、6.88%，例均收益2 319.47元，病例均值84例。該DRG組管控重點(diǎn)是：在持續(xù)做好分級(jí)診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)培育擴(kuò)大病源，增加診療數(shù)量，為醫(yī)院帶來可觀收益。

重點(diǎn)病組有110個(gè)DRG組，占比13.22%，其收入及病例數(shù)占比分別為31.00%、48.25%，例均收益-111.14元，占醫(yī)院DRG虧損總額的30.36%;該病組病源豐富、占所有住院病例數(shù)的二分之一，但收益稍差。劣勢(shì)病組有412個(gè)DRG組，占比49.52%，其收入及病例數(shù)占比分別為15.48%、13.20%，例均收益-937.13元，占醫(yī)院DRG虧損總額的70%;該病組病種分布廣、病例數(shù)少，卻是醫(yī)院虧損額的主要來源。重點(diǎn)病組和劣勢(shì)病組的成本管控重點(diǎn)是：首先要做好成本效益評(píng)價(jià)，精準(zhǔn)精確分析虧損的主要因素和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性管控措施;其次對(duì)嚴(yán)重虧損病例要精準(zhǔn)施策，梳理評(píng)估收治病種與分級(jí)診療政策是否相符，將常見病、簡(jiǎn)單病癥向下級(jí)醫(yī)院分診;對(duì)于病組CMI值較高的（CMI為病例組合指數(shù)，反映收治病種技術(shù)復(fù)雜程度），醫(yī)院要區(qū)別對(duì)待，如果是因?yàn)閮r(jià)格不合理導(dǎo)致的政策性虧損，醫(yī)院要鼓勵(lì)科室收治。

院級(jí)DRG成本管控運(yùn)用波士頓矩陣分析法，通過建立DRG戰(zhàn)略分布象限圖，全面客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院收治病種成本效益情況，為醫(yī)院客觀評(píng)價(jià)學(xué)科發(fā)展、規(guī)劃調(diào)整學(xué)科結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)提供決策依據(jù)，指導(dǎo)幫助學(xué)科主任合理調(diào)配資源，合理分級(jí)診療，優(yōu)先發(fā)展核心DRG病組和核心技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院、學(xué)科、亞?？平】党掷m(xù)發(fā)展。

2.學(xué)科DRG成本管控

該醫(yī)院有52個(gè)一級(jí)學(xué)科，其中69.23%的學(xué)科住院業(yè)務(wù)有結(jié)余，30.77%的學(xué)科住院業(yè)務(wù)虧損。DRG結(jié)余學(xué)科多以手術(shù)科室為主，DRG虧損學(xué)科多以內(nèi)科為主。

（1）DRG結(jié)余學(xué)科的成本管控

DRG結(jié)余學(xué)科以神經(jīng)外科為例（表3），該學(xué)科入組率98.26%，DRG總收入26 131.78萬元，DRG總成本為25 516.33萬元，總收益615.45萬元，例均收益1 164.52元。神經(jīng)外科DRG收入中，收費(fèi)材料收入占比36%，藥品收入占比28%，勞務(wù)收入占比36%。神經(jīng)外科結(jié)余主要原因是：藥占比和材占比較低，收入結(jié)構(gòu)相對(duì)合理，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為結(jié)余狀態(tài);神經(jīng)外科盈利病組的平均住院日為9.1天，優(yōu)于虧損病組10.4天，且收入占比78%。其成本管控的重點(diǎn)是：鞏固盈利病組的病種結(jié)構(gòu)，保持良好的收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥、臨床使用耗材，維持勞務(wù)收入占比較高的狀態(tài);對(duì)虧損病組要客觀分析評(píng)價(jià)，對(duì)住院日較長或虧損嚴(yán)重的病例要采取醫(yī)療干預(yù)措施，合理控制壓縮費(fèi)用成本，降低虧損病組虧損額。

（2）DRG虧損學(xué)科的成本管控

DRG虧損學(xué)科以腎內(nèi)科為例（表4），入組率97.26%，DRG總收入為5 346.59萬元，總成本5 572.13萬元，總收益-225.54萬元，例均收益-527.95元。從腎內(nèi)科收入構(gòu)成來看，藥品收入占比36%，勞務(wù)收入占比18%，檢查收入占比30%。對(duì)DRG虧損的內(nèi)科來講，勞務(wù)收入占比偏低，檢查檢驗(yàn)收入占比偏高;腎內(nèi)科虧損病組的平均住院日為13.8天，大于盈利病組的11.4天，科室整體平均住院日13.1天，勞務(wù)收入占比偏低和虧損組住院日較長是腎內(nèi)科虧損的主要原因。其成本管控重點(diǎn)是：一要調(diào)整和優(yōu)化學(xué)科的收入結(jié)構(gòu)，降低檢查收入占比，提高勞務(wù)收入比例，這就要求調(diào)整提高內(nèi)科診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，將內(nèi)科醫(yī)生的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值充分體現(xiàn)出來。二要對(duì)虧損病組進(jìn)行重點(diǎn)管控，優(yōu)化臨床路徑，控制好平均住院日，對(duì)住院時(shí)間過長、虧損嚴(yán)重的病例，醫(yī)院要采取醫(yī)療干預(yù)措施，降低虧損病組的虧損水平。

神經(jīng)外科和腎內(nèi)科作為兩個(gè)代表性學(xué)科，其成本效益現(xiàn)狀、結(jié)構(gòu)不同，成本管控措施也各不相同，各有側(cè)重。但是，對(duì)于學(xué)科層面DRG成本管控還是要把握其共性，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化診療方案，規(guī)范臨床路徑，調(diào)整病組分布和結(jié)構(gòu)[7]，注重藥品材料費(fèi)用的管控，合理診療、規(guī)范檢查，防止過度使用藥品、材料等。同時(shí)要持續(xù)優(yōu)化調(diào)整學(xué)科的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)降低檢查檢驗(yàn)收入比重，合理增加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療費(fèi)用比例。

（3）同一DRG病組收治在不同學(xué)科的成本管控

在臨床診療過程中，同一DRG病組收治在不同的學(xué)科，其成本效益及醫(yī)療指標(biāo)差異很大。以RU14病組（惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療（7天內(nèi)））為例（表5），該DRG病組在不同科室的成本效益存在較大差別。在腫瘤內(nèi)科，該病組的病例數(shù)最多，平均住院日最少，次均住院費(fèi)用和成本最低，次均結(jié)余最高，效益最好;而在胃腸外科，該DRG病組各項(xiàng)指標(biāo)表現(xiàn)較差，次均結(jié)余為負(fù)數(shù)。對(duì)比四個(gè)科室可以看出，當(dāng)專業(yè)的科室收治專業(yè)關(guān)聯(lián)度最大的DRG病組時(shí)，其成本效益情況最佳。對(duì)此，醫(yī)院依據(jù)DRG病組成本核算綜合情況，將胃腸外科、乳腺外科的化療患者納入醫(yī)院日間腫瘤中心統(tǒng)一管理，按照日間醫(yī)療的診療規(guī)范集中收治，推動(dòng)專業(yè)科室做專業(yè)事，實(shí)現(xiàn)專病專治，提高醫(yī)院醫(yī)療資源配置效率。

3.不同醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)比對(duì)與成本管控

對(duì)ES15病組（呼吸系統(tǒng)感染/炎癥、不伴有并發(fā)癥或伴隨癥）在不同醫(yī)院的效率效能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析（表6）。公立醫(yī)院A在醫(yī)療效率和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)上均優(yōu)于公立醫(yī)院B，公立醫(yī)院A醫(yī)療效率高，患者費(fèi)用控制效果好;再進(jìn)行縱向?qū)Ρ龋?019年公立醫(yī)院A平均住院日持續(xù)下降，次均住院費(fèi)用、次均住院成本、次均結(jié)余等數(shù)據(jù)指標(biāo)均向良好態(tài)勢(shì)發(fā)展，表明該醫(yī)院采取了有效管控措施并取得顯著成效。相比之下，公立醫(yī)院B的成本效益及效能指標(biāo)未發(fā)生明顯改善。

兩家公立醫(yī)院兒科2019年結(jié)余率分別為-14.92%和-17.67%，與2018年相比沒有明顯變化。大數(shù)據(jù)表明在大型綜合醫(yī)院或是兒童專科醫(yī)院，兒科專業(yè)DRG普遍存在嚴(yán)重虧損。因此，醫(yī)保管理部門在制定DRG支付標(biāo)準(zhǔn)或者調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，要基于學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)成本調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，或者提升兒科相關(guān)DRG病組支付權(quán)重，保障兒科學(xué)科持續(xù)健康發(fā)展。

探討開展區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG數(shù)據(jù)比對(duì)分析，對(duì)于醫(yī)院而言，可激勵(lì)科室之間或醫(yī)院之間進(jìn)行公開良性競(jìng)爭(zhēng)，找到區(qū)域內(nèi)學(xué)科發(fā)展的標(biāo)桿，明確發(fā)展措施，配置相應(yīng)資源，通過加強(qiáng)交流合作，取長補(bǔ)短，優(yōu)化診療路徑，共同進(jìn)步，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性價(jià)值[8]。對(duì)于患者，通過政府公開的DRG病組相關(guān)信息，可以引導(dǎo)患者選擇合適醫(yī)院就診，醫(yī)院DRG費(fèi)用的合理管控及效能效率的提升也減輕了患者負(fù)擔(dān)，縮短了各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)的等待時(shí)間，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。

四、探討與建議

（一）細(xì)化DRG科室責(zé)任成本

實(shí)施DRG付費(fèi)后，醫(yī)保和醫(yī)院的結(jié)算要根據(jù)出院病例所在DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對(duì)DRG科室責(zé)任成本分段劃分，有助于更精準(zhǔn)地確定各科室成本效益。如果按現(xiàn)行核算方法，即單純按出院科室歸集數(shù)據(jù)，所有的成本與收入將全部由出院科室承擔(dān)，無法體現(xiàn)某一病組在全院各科室所獲得的收入和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的成本情況，不利于醫(yī)院對(duì)各臨床科室DRG成本效益的評(píng)估考量，無法反映各臨床科室在DRG付費(fèi)方式下所獲得的具體醫(yī)療價(jià)值和成本付出。針對(duì)這一情況，可以考慮對(duì)病人數(shù)據(jù)按轉(zhuǎn)科情況分段核算，將病組的收入、成本在患者轉(zhuǎn)診過的學(xué)科之間進(jìn)行配比分?jǐn)?，既可以滿足成本核算收支配比原則，又可以體現(xiàn)DRG診治鏈各臨床科室的技術(shù)價(jià)值。針對(duì)醫(yī)保支付后實(shí)現(xiàn)的結(jié)余或虧損，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)測(cè)算各科室責(zé)任承擔(dān)比例，明確各科室的盈虧金額，并進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲[9]。

（二）持續(xù)完善DRG預(yù)分組功能

建立DRG成本管控體系，其關(guān)鍵要把患者費(fèi)用管控、質(zhì)量效能評(píng)價(jià)由事后變?yōu)槭轮械倪^程控制，需要持續(xù)完善DRG預(yù)分組功能和智能化水平。DRG智能預(yù)分組信息與DRG成本核算數(shù)據(jù)即時(shí)反饋，并行運(yùn)轉(zhuǎn)，數(shù)據(jù)同步，互聯(lián)互通，有助于醫(yī)院DRG成本管控精益化和臨床診療規(guī)范化、可視化。同時(shí)，還可以幫助醫(yī)院及時(shí)捕捉虧損病例，動(dòng)態(tài)追溯探明原因，對(duì)于需要分流的病例或住院時(shí)間過長的病例，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取及時(shí)干預(yù)措施;對(duì)于政策性虧損的病例，如兒科、重癥醫(yī)學(xué)科和器官移植學(xué)科等，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予扶持支持，在醫(yī)保支付價(jià)格談判或醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整中爭(zhēng)取政策支持。

（三）開展DRG成本與支付價(jià)格的比價(jià)關(guān)系探討

基于DRG預(yù)分組和作業(yè)成本法下的成本管控體系，可以比較科學(xué)地計(jì)量、反映醫(yī)院、學(xué)科及DRG病組的實(shí)際運(yùn)行成本及盈虧情況，有助于全面客觀評(píng)價(jià)公立醫(yī)院運(yùn)行效果效能;開展DRG成本與支付價(jià)格比價(jià)關(guān)系的研究探討，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG成本管理工作協(xié)同與合作，探討省域內(nèi)大樣本DRG成本與價(jià)格比價(jià)關(guān)系及其變化趨勢(shì)，為醫(yī)保管理部門建立基于成本和學(xué)科發(fā)展的價(jià)格形成與調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)和參考。

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