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      孤獨(dú)癥譜系障礙兒童體格生長狀況的橫斷面調(diào)查

      2020-08-04 13:11:36李慧萍胡梅新李冬蘊(yùn)
      中國循證兒科雜志 2020年3期
      關(guān)鍵詞:學(xué)齡期身長體格

      李慧萍 徐 瓊 胡梅新 李冬蘊(yùn) 董 萍 張 穎 徐 秀

      孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)是一組以社交溝通困難、狹隘刻板興趣為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病?!毒窦膊≡\斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)強(qiáng)調(diào)ASD存在感知覺異常,并且影響患者在家庭、社會中的正常生活能力[1, 2]。ASD的患病率高,涉及幾乎所有國家、種族和社會經(jīng)濟(jì)群體[3]。來自美國11個(gè)ASD監(jiān)測點(diǎn)的數(shù)據(jù)顯示,2014年ASD的患病率為16.8‰[4]。全球ASD患病率為7.23‰[5]。中國的一項(xiàng)Meta分析顯示0~6歲兒童ASD患病率為3.51‰[6]。

      由于狹隘興趣、重復(fù)刻板行為、感知覺異常等問題,ASD患者出現(xiàn)體格生長偏離的風(fēng)險(xiǎn)高。美國國家兒童健康調(diào)查[2]、早期發(fā)展研究(SEED)[7]、Autism Speaks孤獨(dú)癥治療網(wǎng)絡(luò)[8]的數(shù)據(jù)均顯示,患ASD的兒童和年輕人肥胖率為27%~59%,顯著高于普通人群。馬來西亞和巴西報(bào)告,ASD兒童和青少年更可能發(fā)生超重和肥胖[9, 10]。3篇報(bào)告中國ASD兒童體格生長狀況的研究結(jié)果不一致[11-13],北京ASD干預(yù)學(xué)校1999至2006年的ASD兒童數(shù)據(jù)表明,2~5歲組肥胖率為17.0%,~11歲組為21.8%[13];哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的數(shù)據(jù)顯示,2~9歲的ASD兒童肥胖率為24.3%[12];中國西南部ASD兒童BMI和BMIZ值低于非ASD兒童[11]。

      本研究回顧性收集診斷ASD時(shí)的體格生長指標(biāo),基于WHO的BMIZ值,觀察ASD兒童體格生長偏離特點(diǎn),為分析我國ASD兒童存在的真實(shí)營養(yǎng)問題及解決策略提供依據(jù)。

      1 方法

      1.1 ASD診斷 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)發(fā)育行為科基于>1 h的行為觀察、達(dá)到DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)ASD診斷觀察量表第2版(ADOS-2)檢測符合診斷切點(diǎn)[14, 15]。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2016年1月至2019年8月在我院經(jīng)有資質(zhì)的2名發(fā)育行為??漆t(yī)生診斷ASD的兒童。

      1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全等軀體疾病,有精神類藥物使用史或伴有其他精神疾病。

      1.4 ASD診斷時(shí)常規(guī)檢查 我院發(fā)育行為專科為ASD建立了??撇v數(shù)據(jù)庫,要求疑似時(shí)(<2歲)和診斷ASD時(shí)常規(guī)檢查如下項(xiàng)目:體格測量、聽力檢查、頭顱MRI、腦電圖、智力發(fā)育測試(依據(jù)適合年齡選擇Griffith、Gesell發(fā)育測試或韋氏智力測試)。需要說明的是,對于疑似(<2歲)ASD的嬰幼兒需要經(jīng)過密集隨訪到2歲后診斷。

      1.5 體格測量 體格測量由我院兒童保健??漆t(yī)護(hù)人員完成。<3歲兒童的體重和身長使用體重計(jì)(seca 727)和嬰兒計(jì)(seca 416)分別測量。≥3歲兒童的體格測量數(shù)據(jù)通過壁式人體計(jì)(seca 704 s)測量。體重以kg記,身長/身高以cm記,均保留至小數(shù)點(diǎn)后1位。被測量者穿輕便的衣服、赤腳進(jìn)行檢查。

      1.6 數(shù)據(jù)采集 從我院發(fā)育行為??茷锳SD建立的??撇v數(shù)據(jù)庫中采集診斷ASD的連續(xù)病例,本文主要考察體格生長偏離,故只截取性別、年齡、身長/身高、體重?cái)?shù)據(jù)用于分析。

      1.7 體格生長偏離標(biāo)準(zhǔn) 基于2005年WHO兒童體格參考標(biāo)準(zhǔn)(WHO Anthro Survey Analyzer在線版本,適用于<5歲兒童),將體格測量值轉(zhuǎn)換為年齡和性別相應(yīng)的BMI以及體重、身長/身高的Z值[16]?!?歲兒童測量數(shù)據(jù)使用WHO AnthroPlus軟件(2007年版,適用于5~19歲的學(xué)齡兒童和青少年)[17]評價(jià)相應(yīng)的Z值。對照相應(yīng)的年齡和性別,BMIZ值>+2 SD為肥胖、<-2 SD為消瘦[18],肥胖和消瘦統(tǒng)稱為偏離。

      1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 26.0,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05??ǚ綑z驗(yàn)分別檢測總體、各年齡段、不同性別ASD患兒肥胖和消瘦發(fā)生率的差異;t檢驗(yàn)檢測各年齡段及不同性別ASD患兒的體重、身長/身高、BMI的Z值差異;二分類Logistic回歸分析不同年齡段和性別生長偏離發(fā)生率是否存在差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 一般情況 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的ASD患兒511例,疑似年齡和診斷年齡1~8歲,鑒于WHO兒童體格參考標(biāo)準(zhǔn)以5歲為界,分為1~4歲和~8歲,1~4歲420例(82.2%)、~8歲91例;男431例,女80例。表1顯示,總體ASD兒童人群BMI平均值為(16.0±1.7)kg·m-2,各年齡的體重、身長/身高和BMI的Z值平均數(shù)均>0。總體及1~4歲ASD人群肥胖比例高于消瘦,P<0.05;~8歲ASD人群肥胖與消瘦比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;男女童人群肥胖、消瘦比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡段和性別比較,體重、身長/身高、BMI的Z值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      表1 ASD兒童BMI值及BMI Z值基本分布

      2.2 年齡和性別對ASD兒童體格生長偏離的影響 以1~4歲ASD兒童為基線,行二分類Logistic回歸分析,體格偏離和消瘦發(fā)生率~8歲分別是1~4歲ASD人群的3.3倍(95%CI: 1.81~6.00)和5.64倍(95%CI:2.22~14.31),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),~8歲與1~4歲肥胖ASD人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.08(95%CI:0.99~4.39),P=0.053]。以女童ASD為基線,男童ASD體格偏離[OR=2.05(95%CI:0.79~5.29),P=0.14]、肥胖[OR=1.60(95%CI:0.55~4.65),P=0.39]和消瘦[OR=3.50(95%CI:0.46~25.56),P=0.23]發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2.3 ASD兒童體格生長指標(biāo)Z值分布趨勢 經(jīng)WHO兒童體格參考數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)化后,體重、身長/身高、BMI的Z值呈以0為平均數(shù)、1為標(biāo)準(zhǔn)差的正態(tài)分布。圖1A和B顯示,總體和1~4歲ASD兒童人群體重、身長/身高和BMI 的Z值分布曲線較普通人群正態(tài)分布參考線右移,向肥胖偏離;~8歲ASD人群體重和身長/身高的Z值曲線與普通人群正態(tài)分布參考線接近(圖1C),~8歲ASD兒童人群BMIZ值分布曲線整體較平坦,峰值低,向+2 SD和-2 SD外延伸。

      圖1 ASD兒童體重、身長/身高和BMI 的Z值分布情況

      3 討論

      本文1~8歲的ASD兒童人群中7.2%達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn),3.7%達(dá)到消瘦標(biāo)準(zhǔn)。~8歲學(xué)齡期ASD兒童人群中體格生長偏移的發(fā)生率高于1~4歲學(xué)齡前期ASD兒童人群,尤其是消瘦的發(fā)生率2個(gè)年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASD兒童體型欠勻稱,肥胖及消瘦問題在學(xué)齡期兒童中均存在。

      長期以來在歐美研究數(shù)據(jù)引導(dǎo)下,ASD兒童體格生長問題關(guān)注點(diǎn)多集中在對肥胖問題的控制管理上。研究認(rèn)為ASD兒童肥胖與高能量食物過度攝取、運(yùn)動(dòng)量低有關(guān)[2]。而本研究發(fā)現(xiàn)ASD學(xué)齡期兒童消瘦的發(fā)生率(11.0%)高于我國學(xué)齡期兒童消瘦發(fā)生率7%[19]。肥胖、高BMI與不良健康后果相關(guān),包括胰島素抵抗、糖尿病、心臟病和某些癌癥[20, 21]。然而,消瘦對兒童健康的影響也是非常大的,消瘦會降低兒童預(yù)防感染的能力、增加死亡風(fēng)險(xiǎn),并影響大腦發(fā)育[22],應(yīng)當(dāng)引起重視。

      本研究ASD兒童人群肥胖發(fā)生率,與中國哈爾濱、北京的ASD體格生長狀況研究數(shù)據(jù)相比[12, 13, 23]偏低,與中國西南部154例ASD兒童的研究結(jié)果[11]接近,可能與研究人群 ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。中國西南部ASD兒童營養(yǎng)研究數(shù)據(jù)采集于2013至2014年,診斷依據(jù)為DSM-Ⅴ ASD診斷標(biāo)準(zhǔn),與本研究相同。而較早期的哈爾濱及北京的研究參考DSM-Ⅳ[24]、CCMD-3[25]孤獨(dú)癥診斷。DSM-Ⅴ ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)將孤獨(dú)癥定義為ASD,不再區(qū)分高功能孤獨(dú)癥與阿斯伯格綜合征,也就是說,依據(jù)DSM-Ⅴ診斷的ASD群體涵蓋更多癥狀較輕、社會適應(yīng)性較好的病例。

      ASD嬰幼兒時(shí)期頭圍過度生長[26]。有研究發(fā)現(xiàn)除了頭圍外,ASD嬰幼兒及兒童骨骼生長速率顯著高于正常兒童人群,頭圍、體重、身高均大于相應(yīng)年齡普通兒童,存在骨骼生長欠協(xié)調(diào)[27]。而這種優(yōu)勢生長在學(xué)齡期的右移不明顯。本研究ASD兒童人群體格生長分布顯示,學(xué)齡前期ASD兒童人群體重、身長/身高的Z值分布曲線均較普通人群右移,到學(xué)齡期時(shí)這種優(yōu)勢已不明顯,BMIZ值分布曲線在-2 SD到+2 SD之間的曲線扁平,峰值壓低,而向<-2 SD及>+2 SD延伸??赡芘cASD兒童遺傳改變、下丘腦-性腺軸功能失調(diào)有關(guān)[28],也可能與 ASD行為特點(diǎn)、帶養(yǎng)方式有關(guān)。ASD飲食問題主要受到口腔感覺異常、局限的食物興趣影響[29],有研究認(rèn)為,50%以上的ASD兒童伴隨飲食行為問題,非干預(yù)狀況下隨著年齡增長飲食行為問題更多,對食物的單向偏愛更顯著,常對某一類食物明顯偏好[30]。在中國飲食結(jié)構(gòu)下,偏食葷菜的ASD兒童占14.8%,素菜的占18.4%,谷類的占4.2%[30]。無論ASD兒童還是普通兒童,學(xué)齡前期家長將較大的注意力關(guān)注于兒童進(jìn)食及營養(yǎng)狀況,學(xué)齡期家長對孩子喂養(yǎng)的關(guān)注度下降,對知識學(xué)習(xí)技能要求提高,造成孩子壓力增加。并且嬰幼兒期配方奶的喂養(yǎng)可以很大程度上補(bǔ)足日常飲食偏好造成的營養(yǎng)偏離,而學(xué)齡期偏食造成的營養(yǎng)問題將更加突顯。

      本文顯示,ASD兒童人群體格生長偏離既有肥胖也有消瘦,ASD學(xué)齡期兒童人群體格生長偏離發(fā)生率高于學(xué)齡前期兒童人群,且體型勻稱比例下降,向肥胖和消瘦偏離。

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