孤獨(dú)癥譜系障礙兒童體格生長狀況的橫斷面調(diào)查

李慧萍 徐 瓊 胡梅新 李冬蘊(yùn) 董 萍 張 穎 徐 秀

孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)是一組以社交溝通困難、狹隘刻板興趣為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病?！毒窦膊≡\斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)強(qiáng)調(diào)ASD存在感知覺異常，并且影響患者在家庭、社會中的正常生活能力[1, 2]。ASD的患病率高，涉及幾乎所有國家、種族和社會經(jīng)濟(jì)群體[3]。來自美國11個(gè)ASD監(jiān)測點(diǎn)的數(shù)據(jù)顯示，2014年ASD的患病率為16.8‰[4]。全球ASD患病率為7.23‰[5]。中國的一項(xiàng)Meta分析顯示0～6歲兒童ASD患病率為3.51‰[6]。

由于狹隘興趣、重復(fù)刻板行為、感知覺異常等問題，ASD患者出現(xiàn)體格生長偏離的風(fēng)險(xiǎn)高。美國國家兒童健康調(diào)查[2]、早期發(fā)展研究(SEED)[7]、Autism Speaks孤獨(dú)癥治療網(wǎng)絡(luò)[8]的數(shù)據(jù)均顯示，患ASD的兒童和年輕人肥胖率為27%～59%，顯著高于普通人群。馬來西亞和巴西報(bào)告，ASD兒童和青少年更可能發(fā)生超重和肥胖[9, 10]。3篇報(bào)告中國ASD兒童體格生長狀況的研究結(jié)果不一致[11-13]，北京ASD干預(yù)學(xué)校1999至2006年的ASD兒童數(shù)據(jù)表明，2～5歲組肥胖率為17.0%，～11歲組為21.8%[13]；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的數(shù)據(jù)顯示，2～9歲的ASD兒童肥胖率為24.3%[12]；中國西南部ASD兒童BMI和BMIZ值低于非ASD兒童[11]。

本研究回顧性收集診斷ASD時(shí)的體格生長指標(biāo)，基于WHO的BMIZ值，觀察ASD兒童體格生長偏離特點(diǎn)，為分析我國ASD兒童存在的真實(shí)營養(yǎng)問題及解決策略提供依據(jù)。

1 方法

1.1 ASD診斷 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)發(fā)育行為科基于>1 h的行為觀察、達(dá)到DSM-Ⅴ標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)ASD診斷觀察量表第2版(ADOS-2)檢測符合診斷切點(diǎn)[14, 15]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2016年1月至2019年8月在我院經(jīng)有資質(zhì)的2名發(fā)育行為?？漆t(yī)生診斷ASD的兒童。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全等軀體疾病，有精神類藥物使用史或伴有其他精神疾病。

1.4 ASD診斷時(shí)常規(guī)檢查 我院發(fā)育行為專科為ASD建立了?？撇v數(shù)據(jù)庫，要求疑似時(shí)(<2歲)和診斷ASD時(shí)常規(guī)檢查如下項(xiàng)目：體格測量、聽力檢查、頭顱MRI、腦電圖、智力發(fā)育測試(依據(jù)適合年齡選擇Griffith、Gesell發(fā)育測試或韋氏智力測試)。需要說明的是，對于疑似(<2歲)ASD的嬰幼兒需要經(jīng)過密集隨訪到2歲后診斷。

1.5 體格測量 體格測量由我院兒童保健?？漆t(yī)護(hù)人員完成。<3歲兒童的體重和身長使用體重計(jì)(seca 727)和嬰兒計(jì)(seca 416)分別測量。≥3歲兒童的體格測量數(shù)據(jù)通過壁式人體計(jì)(seca 704 s)測量。體重以kg記，身長/身高以cm記，均保留至小數(shù)點(diǎn)后1位。被測量者穿輕便的衣服、赤腳進(jìn)行檢查。

1.6 數(shù)據(jù)采集 從我院發(fā)育行為?？茷锳SD建立的?？撇v數(shù)據(jù)庫中采集診斷ASD的連續(xù)病例，本文主要考察體格生長偏離，故只截取性別、年齡、身長/身高、體重?cái)?shù)據(jù)用于分析。

1.7 體格生長偏離標(biāo)準(zhǔn) 基于2005年WHO兒童體格參考標(biāo)準(zhǔn)(WHO Anthro Survey Analyzer在線版本，適用于<5歲兒童)，將體格測量值轉(zhuǎn)換為年齡和性別相應(yīng)的BMI以及體重、身長/身高的Z值[16]?！?歲兒童測量數(shù)據(jù)使用WHO AnthroPlus軟件(2007年版，適用于5～19歲的學(xué)齡兒童和青少年)[17]評價(jià)相應(yīng)的Z值。對照相應(yīng)的年齡和性別，BMIZ值>+2 SD為肥胖、<-2 SD為消瘦[18]，肥胖和消瘦統(tǒng)稱為偏離。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 26.0，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05?？ǚ綑z驗(yàn)分別檢測總體、各年齡段、不同性別ASD患兒肥胖和消瘦發(fā)生率的差異；t檢驗(yàn)檢測各年齡段及不同性別ASD患兒的體重、身長/身高、BMI的Z值差異；二分類Logistic回歸分析不同年齡段和性別生長偏離發(fā)生率是否存在差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的ASD患兒511例，疑似年齡和診斷年齡1～8歲，鑒于WHO兒童體格參考標(biāo)準(zhǔn)以5歲為界，分為1～4歲和～8歲，1～4歲420例(82.2%)、～8歲91例；男431例，女80例。表1顯示，總體ASD兒童人群BMI平均值為(16.0±1.7)kg·m-2，各年齡的體重、身長/身高和BMI的Z值平均數(shù)均>0。總體及1～4歲ASD人群肥胖比例高于消瘦，P<0.05；～8歲ASD人群肥胖與消瘦比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男女童人群肥胖、消瘦比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡段和性別比較，體重、身長/身高、BMI的Z值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 ASD兒童BMI值及BMI Z值基本分布

2.2 年齡和性別對ASD兒童體格生長偏離的影響 以1～4歲ASD兒童為基線，行二分類Logistic回歸分析，體格偏離和消瘦發(fā)生率～8歲分別是1～4歲ASD人群的3.3倍(95%CI: 1.81～6.00)和5.64倍(95%CI：2.22～14.31)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，～8歲與1～4歲肥胖ASD人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.08(95%CI：0.99～4.39)，P=0.053]。以女童ASD為基線，男童ASD體格偏離[OR=2.05(95%CI：0.79～5.29)，P=0.14]、肥胖[OR=1.60(95%CI：0.55～4.65)，P=0.39]和消瘦[OR=3.50(95%CI：0.46～25.56)，P=0.23]發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 ASD兒童體格生長指標(biāo)Z值分布趨勢 經(jīng)WHO兒童體格參考數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)化后，體重、身長/身高、BMI的Z值呈以0為平均數(shù)、1為標(biāo)準(zhǔn)差的正態(tài)分布。圖1A和B顯示，總體和1～4歲ASD兒童人群體重、身長/身高和BMI 的Z值分布曲線較普通人群正態(tài)分布參考線右移，向肥胖偏離；～8歲ASD人群體重和身長/身高的Z值曲線與普通人群正態(tài)分布參考線接近(圖1C)，～8歲ASD兒童人群BMIZ值分布曲線整體較平坦，峰值低，向+2 SD和-2 SD外延伸。

圖1 ASD兒童體重、身長/身高和BMI 的Z值分布情況

3 討論

本文1～8歲的ASD兒童人群中7.2%達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)，3.7%達(dá)到消瘦標(biāo)準(zhǔn)。～8歲學(xué)齡期ASD兒童人群中體格生長偏移的發(fā)生率高于1～4歲學(xué)齡前期ASD兒童人群，尤其是消瘦的發(fā)生率2個(gè)年齡段間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASD兒童體型欠勻稱，肥胖及消瘦問題在學(xué)齡期兒童中均存在。

長期以來在歐美研究數(shù)據(jù)引導(dǎo)下，ASD兒童體格生長問題關(guān)注點(diǎn)多集中在對肥胖問題的控制管理上。研究認(rèn)為ASD兒童肥胖與高能量食物過度攝取、運(yùn)動(dòng)量低有關(guān)[2]。而本研究發(fā)現(xiàn)ASD學(xué)齡期兒童消瘦的發(fā)生率(11.0%)高于我國學(xué)齡期兒童消瘦發(fā)生率7%[19]。肥胖、高BMI與不良健康后果相關(guān)，包括胰島素抵抗、糖尿病、心臟病和某些癌癥[20, 21]。然而，消瘦對兒童健康的影響也是非常大的，消瘦會降低兒童預(yù)防感染的能力、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，并影響大腦發(fā)育[22]，應(yīng)當(dāng)引起重視。

本研究ASD兒童人群肥胖發(fā)生率，與中國哈爾濱、北京的ASD體格生長狀況研究數(shù)據(jù)相比[12, 13, 23]偏低，與中國西南部154例ASD兒童的研究結(jié)果[11]接近，可能與研究人群 ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。中國西南部ASD兒童營養(yǎng)研究數(shù)據(jù)采集于2013至2014年，診斷依據(jù)為DSM-Ⅴ ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)，與本研究相同。而較早期的哈爾濱及北京的研究參考DSM-Ⅳ[24]、CCMD-3[25]孤獨(dú)癥診斷。DSM-Ⅴ ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)將孤獨(dú)癥定義為ASD，不再區(qū)分高功能孤獨(dú)癥與阿斯伯格綜合征，也就是說，依據(jù)DSM-Ⅴ診斷的ASD群體涵蓋更多癥狀較輕、社會適應(yīng)性較好的病例。

ASD嬰幼兒時(shí)期頭圍過度生長[26]。有研究發(fā)現(xiàn)除了頭圍外，ASD嬰幼兒及兒童骨骼生長速率顯著高于正常兒童人群，頭圍、體重、身高均大于相應(yīng)年齡普通兒童，存在骨骼生長欠協(xié)調(diào)[27]。而這種優(yōu)勢生長在學(xué)齡期的右移不明顯。本研究ASD兒童人群體格生長分布顯示，學(xué)齡前期ASD兒童人群體重、身長/身高的Z值分布曲線均較普通人群右移，到學(xué)齡期時(shí)這種優(yōu)勢已不明顯，BMIZ值分布曲線在-2 SD到+2 SD之間的曲線扁平，峰值壓低，而向<-2 SD及>+2 SD延伸?？赡芘cASD兒童遺傳改變、下丘腦-性腺軸功能失調(diào)有關(guān)[28]，也可能與 ASD行為特點(diǎn)、帶養(yǎng)方式有關(guān)。ASD飲食問題主要受到口腔感覺異常、局限的食物興趣影響[29]，有研究認(rèn)為，50%以上的ASD兒童伴隨飲食行為問題，非干預(yù)狀況下隨著年齡增長飲食行為問題更多，對食物的單向偏愛更顯著，常對某一類食物明顯偏好[30]。在中國飲食結(jié)構(gòu)下，偏食葷菜的ASD兒童占14.8%，素菜的占18.4%，谷類的占4.2%[30]。無論ASD兒童還是普通兒童，學(xué)齡前期家長將較大的注意力關(guān)注于兒童進(jìn)食及營養(yǎng)狀況，學(xué)齡期家長對孩子喂養(yǎng)的關(guān)注度下降，對知識學(xué)習(xí)技能要求提高，造成孩子壓力增加。并且嬰幼兒期配方奶的喂養(yǎng)可以很大程度上補(bǔ)足日常飲食偏好造成的營養(yǎng)偏離，而學(xué)齡期偏食造成的營養(yǎng)問題將更加突顯。

本文顯示，ASD兒童人群體格生長偏離既有肥胖也有消瘦，ASD學(xué)齡期兒童人群體格生長偏離發(fā)生率高于學(xué)齡前期兒童人群，且體型勻稱比例下降，向肥胖和消瘦偏離。