造血干細(xì)胞移植治療DOCK8基因突變致高IgE綜合征2例病例報(bào)告

錢曉文 王 蘋 王宏勝 江文晉 孫金嶠 王曉川 吳冰冰 翟曉文

高IgE綜合征(HIES)是一種罕見的原發(fā)性免疫缺陷病，臨床表現(xiàn)為濕疹樣皮膚損害、反復(fù)呼吸道感染以及血IgE水平升高[1-3]，根據(jù)遺傳方式可分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳。由胞質(zhì)分裂蛋白8(DOCK8)基因突變所致的HIES為常染色體隱性遺傳病，遠(yuǎn)期預(yù)后差，常因嚴(yán)重感染或并發(fā)惡性腫瘤而死亡。目前，異基因造血干細(xì)胞移植是治愈DOCK8基因突變所致HIES的唯一方法[4-5]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)采用異基因造血干細(xì)胞移植成功治療DOCK8基因突變所致HIES患兒2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

例1，男，7歲，因“反復(fù)皮疹伴反復(fù)感染7年，確診DOCK8基因突變?yōu)橐浦病比胛以骸；純荷蟀朐缕鸱磸?fù)濕疹，伴瘙癢、滲液，3月齡行過敏原檢測提示“雞蛋、牛奶”過敏。6月齡起反復(fù)肺炎，多次因肺炎于外院住院治療。3歲皮疹進(jìn)行性增多伴腋下、腘窩、腹股溝膿皰疹。6歲發(fā)生水痘并腦炎、脊髓炎、EB病毒感染、膿毒癥、扁平疣。7歲因肺炎在我院行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)陽性，宏基因檢測卡氏肺囊蟲陽性。病程中多次應(yīng)用抗過敏藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白。生后接種乙肝疫苗及卡介苗各1次。后因反復(fù)感染未接種其他疫苗。父母體?。唤憬?0歲，體健。否認(rèn)類似疾病家族史。體格檢查：體溫37.1 ℃，脈搏88·min-1，呼吸20·min-1，體重23 kg，身高122 cm。神志清楚，反應(yīng)良好；全身皮膚散在紅色斑丘疹，部分干燥結(jié)痂，耳后、腋下、會陰部較為明顯(圖1A)；頸部可及黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度好，無觸痛；雙肺聽診呼吸音粗，未及明顯干濕啰音；心率88·min-1，律齊，心前區(qū)未及雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未及明顯腫大，腸鳴音5·min-1；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。移植前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1，在我院免疫科住院期間，取得患兒父母知情同意后，留取患兒及父母靜脈血于我院分子診斷中心行全外顯子測序，結(jié)果顯示患兒DOCK8基因(NM_203447)exon 2 c.54-5C>G純合變異，患兒父親該位點(diǎn)雜合變異，患兒母親正常，該突變在人類基因突變數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道，致病性不明確。經(jīng)患兒父母同意后，留取患兒姐姐靜脈血送檢至北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行該基因位點(diǎn)Sanger測序驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)變異?？紤]患兒為DOCK8基因突變所致HIES。

例2，女，9歲，因“反復(fù)皮疹伴反復(fù)感染8年余，確診DOCK8基因突變?yōu)橐浦病比朐??；純荷?月起反復(fù)皮疹，進(jìn)行性增多，部分融合成片，伴瘙癢、糜爛、滲液。3歲起反復(fù)上呼吸道感染及中耳炎。6歲起反復(fù)肺炎。病程中多次應(yīng)用抗過敏藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白。生后按序接種乙肝、卡介苗、百白破疫苗。孤兒，無法獲得生物學(xué)父母健康狀況。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏102·min-1，呼吸20·min-1，體重29 kg，身高137 cm。神志清楚，反應(yīng)良好；全身皮膚散在紅色丘疹及色素沉著，融合成片，部分破潰滲液，部分干燥結(jié)痂，腹部及會陰部皮膚較為明顯(圖1C)；頸部、頜下及耳后可及淋巴結(jié)，右側(cè)頸部最顯著，約蠶豆大小，質(zhì)韌，活動度可，無觸痛；雙肺聽診呼吸音粗，可及濕性啰音；心率102·min-1，律齊，心前區(qū)未及雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未及明顯腫大，腸鳴音3～5·min-1；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。移植前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。血EB病毒-DNA陽性。外陰皮疹滲液培養(yǎng)：白色念珠菌，高通量測序：屎腸球菌、白色念珠菌、EB病毒、HPV5型、HPV49型、細(xì)環(huán)病毒16型、小細(xì)環(huán)病毒18型。過敏原檢測：霉菌、戶塵螨、雞蛋白陽性。在我院免疫科住院期間，取得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后，留取患兒靜脈血送檢至北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行二代測序(免疫缺陷病相關(guān)基因包)，DOCK8基因(NM_203447)exon 38 c.4886G>A(p. R1629K)純合錯義突變，不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，人群發(fā)生頻率極低，人類基因突變數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道，臨床意義未明。

圖1 患兒造血干細(xì)胞移植后皮膚損害明顯改善

表1 2例患兒造血干細(xì)胞移植前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2例患兒均考慮為DOCK8基因突變所致HIES，有行異基因造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證。入院后完善檢查，評估感染狀態(tài)及臟器功能，無移植禁忌。例1與姐姐人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型為10/10相合，總有核細(xì)胞數(shù)(TNC)8.18×108·kg-1，CD34+為4.96×106·kg-1；例2配得非親緣HLA10/10全相合臍血干細(xì)胞，臍血TNC為5.68×107·kg-1，CD34+為1.25×105·kg-1。

預(yù)處理方案：利妥昔單抗200 mg·m-2+氟達(dá)拉濱150～170 mg·m-2+白消安11.4 ～12.0 mg·kg-1，例1+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白5 mg·kg-2，例2+環(huán)磷酰胺100 mg·kg-2。均采用他克莫司和霉酸酚酯(MMF)預(yù)防排異。

例1移植后10 d出現(xiàn)發(fā)熱，伴肺部感染加重，予積極抗感染治療；12 d時中性粒細(xì)胞植入(中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)連續(xù)3 d >500×109·L-1)，伴皮疹增多，考慮皮膚Ⅰ度急性移植物抗宿主反應(yīng)，予靜滴甲潑尼龍后皮疹好轉(zhuǎn)；13 d血小板植入(未輸注血小板情況下血小板計(jì)數(shù)連續(xù)7 d >20×109·L-1)；14 d嵌合提示為完全供者嵌合；隨訪嵌合狀態(tài)穩(wěn)定；移植后1個月患兒情況穩(wěn)定出院；移植后100 d患兒脫離IVIG替代支持治療；表1顯示，造血重建后嗜酸性粒細(xì)胞明顯低于移植前，IgE水平降至正常。截至2020年6月，患兒無病生存18個月，移植前濕疹樣皮疹和膿皰疹明顯好轉(zhuǎn)(圖1B)。

例2移植后5 d出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹增多，考慮為植入綜合征。12 d患兒出現(xiàn)咳嗽并逐漸加重，痰病原學(xué)檢查提示副流感病毒3型，予抗感染及靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)支持治療；24 d中性粒細(xì)胞植入；35 d血小板植入；+14 d嵌合提示為完全供者嵌合，后隨訪嵌合狀態(tài)穩(wěn)定；42 d情況穩(wěn)定，出院。移植后60 d脫離丙種球蛋白替代支持治療。表1顯示，造血重建后嗜酸性粒細(xì)胞明顯低于移植前，隨訪IgE水平降至正常水平。隨訪至2020年6月，患兒無病生存23個月，移植后皮損明顯好轉(zhuǎn)(圖1D)。

2 討論

DOCK8基因突變由Engelharts等[6]于2009年首次報(bào)道，該基因中大片段缺失頻率較高，無大片段缺失的患者中存在明顯純合突變，導(dǎo)致過早終止、移碼、剪接位點(diǎn)斷裂、單外顯子和微缺失，該基因的突變與CD4+和CD8+T細(xì)胞活化受損、嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)態(tài)受損和IgE調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括嬰幼兒期起病的頑固濕疹樣皮疹，反復(fù)發(fā)生病毒、細(xì)菌或真菌感染[3,7]，常伴有過敏性疾病如食物或環(huán)境致敏源過敏以及哮喘[8]。此外，近20%的DOCK8基因突變患者發(fā)生惡性腫瘤[9]。患者無法獲得長期高質(zhì)量生存，預(yù)后較差[2]。本文2例患兒均以頑固性濕疹樣皮疹起病，反復(fù)發(fā)生病毒、細(xì)菌感染，伴真菌感染，均存在食物過敏，外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清IgE水平明顯增高。例1 NM_203447 exon 2 c.54-5C>G Hom exon 15 c.1797G>A(p. P1599P Het)，為剪接位點(diǎn)純合變異，患兒父親該位點(diǎn)雜合變異，未檢測到患兒母親該位點(diǎn)變異，推測可能為新發(fā)突變或存在該基因片段雜合缺失。例2 NM_203447 exon 38 c.4886G>A(p. R1629K)，為純合錯義突變，不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，在人群中發(fā)生頻率極低，致病性分析為未確定。結(jié)合2例患兒典型的臨床表現(xiàn)，常規(guī)抗感染及抗過敏治療效果欠佳，均診斷DOCK8基因突變所致的HIES。

異基因造血干細(xì)胞移植是目前治愈DOCK8基因突變所致HIES的唯一方法。本文例2為孤兒，配得10/10相合非親緣臍血干細(xì)胞，成功移植，為國內(nèi)首例通過非親緣臍血干細(xì)胞移植治愈DOCK8基因突變所致HIES。關(guān)于非親緣臍血干細(xì)胞移植成功治療原發(fā)性免疫缺陷病已有較多報(bào)道[10-12]，但治療DOCK8基因突變所致HIES則少見，Uygun等[13]報(bào)道1例，未成功植入；Aydin等[14]報(bào)道的2例中，1例植入失敗，二次移植時死亡。該疾病多為相合同胞[15,16]或相合無關(guān)供者[17]或半相合供者[5]骨髓或外周血干細(xì)胞移植。Al-Herz等[4]報(bào)道了11例DOCK8基因突變所致HIES患兒接受造血干細(xì)胞移植治療，其中7例為相合同胞供者骨髓干細(xì)胞移植，4例為(8～10)/10無關(guān)供者骨髓或外周血干細(xì)胞移植，91%(10/11)的患兒存活且一般情況良好(隨訪0.6～4.6年)。Shah等[5]報(bào)道了7例DOCK8基因突變的兒童和青年患者接受半相合骨髓干細(xì)胞移植，所有患者均成功植入，85%(6/7)的患者獲得無病生存(隨訪9.5～31.7個月)。Cuellar-Rodriguez等[18]報(bào)道了6例造血干細(xì)胞移植治療DOCK8基因突變所致HIES，為10/10相合親緣或無關(guān)供者骨髓或外周血干細(xì)胞移植，所有患兒均獲得完全供者嵌合且臨床及免疫表型得以糾正，至隨訪截止，所有患兒存活(14～35個月)。Aydin等[14]多中心回顧性分析中，81例接受造血干細(xì)胞移植的患者，中位隨訪時間26(3～135)個月，總體生存率為84%。

感染是異基因造血干細(xì)胞移植過程中的重要并發(fā)癥，重癥感染可導(dǎo)致死亡，DOCK8基因突變所致HIES患者移植前多合并細(xì)菌、病毒或真菌感染，故宜采用減低強(qiáng)度的預(yù)處理方案。多中心回顧性分析結(jié)果顯示，預(yù)處理強(qiáng)度不影響植入與嵌合，且接受減低強(qiáng)度預(yù)處理方案化療的患者預(yù)后更好[14]。在預(yù)處理化療后至血象恢復(fù)前，患者既存感染可進(jìn)一步加重或者出現(xiàn)新發(fā)感染。Al-Herz等[4]報(bào)道的11例DOCK8基因突變接受移植的患兒中，1例因并發(fā)克雷伯菌敗血癥在移植后58 d死亡。本文2例患兒在移植后10 d左右均出現(xiàn)肺部感染加重表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道[18]類似，積極抗感染、霧化對癥支持治療，伴隨血象恢復(fù)，2例肺部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。移植時存在感染的HIES患者，采用減低強(qiáng)度預(yù)處理方案患者耐受性良好，有利于控制感染、提高移植后生存率。

移植物抗宿主病(GVHD)為異基因造血干細(xì)胞移植治療主要并發(fā)癥。Al-Herz等[4]報(bào)道， 72.7%(8/11)的患兒為完全供者嵌合，無GVHD發(fā)生。Cuellar-Rodriguez等[18]報(bào)道， 33%(2/6)的患兒發(fā)生了Ⅰ～Ⅲ度皮膚急性GVHD(aGVHD)。Shah等[5]的研究結(jié)果顯示， 57%(4/7)的患兒發(fā)生了Ⅰ～Ⅲ度急性皮膚和/或腸道GVHD。Aydin等[14]的多中心數(shù)據(jù)顯示，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD發(fā)生率為11%，重度慢性GVHD發(fā)生率為3%。本文例1接受相合同胞外周血干細(xì)胞移植發(fā)生了皮膚Ⅰ度aGVHD，例2接受臍血干細(xì)胞移植無GVHD發(fā)生。臍血干細(xì)胞具有檢索配型快、免疫原性低等特點(diǎn)，移植后GVHD發(fā)生率及嚴(yán)重程度相對較低，故在缺乏相合供者時，可考慮作為移植物來源。

異基因造血干細(xì)胞移植治療DOCK8基因突變所致HIES患兒療效顯著。移植后隨著造血恢復(fù)及免疫重建，DOCK8基因突變所致HIES患兒的皮膚損害逐漸好轉(zhuǎn)，感染發(fā)生頻次減少、程度減輕，多數(shù)患兒食物過敏現(xiàn)象消失、外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清IgE水平較移植前明顯下降，可恢復(fù)至正常范圍[4,12,17]。但是，部分患兒移植成功后仍存在食物過敏，且血清IgE仍高于正常水平，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能與感染所致的免疫激活與失調(diào)相關(guān)[4,11,18]。即使移植后發(fā)生混合供者嵌合，仍能使DOCK8基因突變所致HIES患兒獲得完全的免疫矯正，臨床表現(xiàn)為皮膚癥狀改善、嚴(yán)重感染消失、肺功能改善和IgE水平持續(xù)下降[4,19]。本文2例患兒移植后隨著造血恢復(fù)及免疫重建，皮膚損害明顯改善，移植后隨訪無嚴(yán)重感染發(fā)生，外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清IgE水平均恢復(fù)至正常范圍。

總之，DOCK8基因突變所致HIES，因早期反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染危及生命，引起臟器損害，并有惡性腫瘤發(fā)生傾向，一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)入移植程序。同胞相合供者為異基因造血干細(xì)胞移植治療時的首選供者，在缺乏相合供者時，非親緣臍血干細(xì)胞移植也能取得良好療效。