上海市境外輸入性兒童新型冠狀病毒感染38例病例系列報(bào)告

蔡潔皓 夏愛梅 王相詩(shī) 曾 玫 王佳麗 田 鶴 常海嶺 張進(jìn)強(qiáng) 魏仲秋 李晶晶 陸效笑 王建設(shè) 朱啟鎔 葛艷玲 趙 雋

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)報(bào)道的2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例引起了國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[1-3]。國(guó)際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2號(hào) (SARS-CoV-2)[4]，WHO宣布COVID-19疫情升級(jí)為全球大流行。自2020年3月16日，我國(guó)本土疫情流行基本控制[5]，境外疫情日益嚴(yán)峻，輸入病例成為國(guó)內(nèi)病例增長(zhǎng)的主要來源。上海作為全球國(guó)際化大都市,一直是中國(guó)最大的出入境口岸，截止到2020年4月17日24時(shí)，上海共收治289例境外輸入SARS-CoV-2感染病例，占上海自疫情爆發(fā)以來收治SARS-CoV-2感染病例的46%[6]，防范境外輸入SARS-CoV-2感染成為新形勢(shì)下防治的工作重點(diǎn)。本文總結(jié)上海市收治的境外輸入兒童SARS-CoV-2感染病例的流行病學(xué)和臨床特征。

1 方法

1.1 診斷及分型 參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第7版)》[7]以及兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議(試行第1版)[8]，臨床類型分為無癥狀、輕型、普通型肺炎、重型肺炎和危重型。普通型包括亞臨床型，即無任何臨床癥狀和體征，但胸部CT發(fā)現(xiàn)有肺部病變。

1.2 SARS-CoV-2核酸檢測(cè) 標(biāo)本：鼻咽拭子或咽拭子，間隔24 h的2次采樣，標(biāo)本送上海市疾病預(yù)防控制中心(CDC)參比實(shí)驗(yàn)室，行實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒為國(guó)家CDC指定認(rèn)證的商品化試劑盒，陽(yáng)性和陰性結(jié)果判定根據(jù)試劑盒說明。

入境上海機(jī)場(chǎng)海關(guān)時(shí)常規(guī)行鼻咽拭子或咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，入境人員完成標(biāo)本采集后從機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)至集中隔離觀察點(diǎn)隔離2周。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)為上海市兒童SARS-CoV-2感染唯一指定收治醫(yī)院。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2020年3月14日至2020年4月8日核酸檢測(cè)陽(yáng)性的18歲以下兒童并從集中隔離點(diǎn)直接轉(zhuǎn)入我院負(fù)壓隔離病房觀察和治療的患兒。

1.4 資料采集 收集病例的人口學(xué)信息，流行病學(xué)史(包括有無聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所出現(xiàn)≥2例的發(fā)熱或呼吸道癥狀的病例[8])，入院時(shí)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，至少包括入院時(shí)和病程中的影像學(xué)檢查和復(fù)查，治療(包括對(duì)癥治療及抗病毒治療[9])，出院時(shí)轉(zhuǎn)歸(2次核酸檢測(cè)結(jié)果)。

1.5 分組 根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]將無癥狀、輕型歸為非肺炎組，將普通型肺炎、重型肺炎和危重型歸為肺炎組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用STATA 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)的計(jì)量資料采用xˉ±s, 組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用 P50(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本文納入境外輸入兒童SARS-CoV-2感染病例38例，男22例(57.9%)，女16例；年齡2.3～17(中位數(shù)14.5)歲，其中≤6歲3例，～12歲11例，～16歲19例，>16歲5例。非肺炎組24例(63.2%)，其中無癥狀感染16例(42.1%)，輕型8例，平均年齡為 (13.3 ±3.7)歲；肺炎組14例(36.8%)均為普通型肺炎，其中5例為亞臨床型，平均年齡為(12.4±4.8)歲。兩組平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-0.61，P=0.545)。

2.2 流行病學(xué)特點(diǎn) 38例SARS-CoV-2感染兒童中，中國(guó)公民20例(52.6%)。來自歐洲27例(71.1%)，其中英國(guó)11例，意大利5例，法國(guó)4例，西班牙3例，瑞士2例，瑞典和德國(guó)各1例；來自美洲9例(23.7%)，其中美國(guó)8例，加拿大1例；來自亞洲菲律賓1例(2.6%)。

26例(68.4%)無明確SARS-CoV-2感染病例接觸史或者聚集發(fā)病。12例有明確的聚集性發(fā)病史：其中7例在接觸有COVID-19癥狀家庭成員后感染，5例在接觸有COVID-19癥狀學(xué)生宿舍同學(xué)后感染。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 WBC、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低分別為4、2和8例、升高各1例，12例血沉高于正常值上限。表1顯示，肺炎組和非肺炎組僅PCT和IL-6水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 SARS-CoV-2感染肺炎組與非肺炎組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.5 肺部影像學(xué)特征 34例接受胸部CT檢查，4例接受胸部X線檢查。14例肺部有局部肺炎病灶，可見小結(jié)節(jié)磨玻璃影或者斑片狀磨玻璃影；病灶在右肺和左肺分別為6例和5例，病灶累及雙肺3例；1例可見彌漫性病灶，雙肺部分實(shí)變，未見“白肺”、胸腔積液和氣胸征象。2例患兒家屬因擔(dān)心輻射影響等因素不同意復(fù)查胸部影像學(xué)檢查，36例均在病程中復(fù)查胸部CT或X線胸片，其中14例入院時(shí)無癥狀病例復(fù)查無明顯異常，5例亞臨床型肺炎病例提示好轉(zhuǎn)。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 38例平均住院18.5±3.4(8～31)d。32例未使用抗病毒藥物。6例入院后使用羥氯喹治療，其中5例使用1～2 d無發(fā)熱和咳嗽加重停用。經(jīng)對(duì)癥治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，且采樣時(shí)間至少間隔24 h的連續(xù)2次鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性。

2.7 典型病例 17歲，男，因“發(fā)熱8 d”入我院。中國(guó)籍，從美國(guó)抵滬， 否認(rèn)COVID-19接觸史及聚集性發(fā)病病史。反復(fù)發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，病初無咳嗽，1周左右出現(xiàn)咳嗽，予鹽酸氨溴索靜滴等治療，后行2次胸部CT顯示肺炎進(jìn)展，病灶明顯增多(圖1A、B)，予加用羥氯喹治療，當(dāng)晚體溫正常，咳嗽逐漸減輕并緩解，復(fù)查胸部CT示病灶吸收(圖1C)。應(yīng)用羥氯喹6 d后復(fù)查肝功能AST 110 U·L-1，ALT 59 U·L-1，停用羥氯喹并予保肝治療后復(fù)查好轉(zhuǎn)。病程中患兒CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，最低達(dá)220.39·μL-1，治療后復(fù)查恢復(fù)正常?；純鹤≡?0 d后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患兒病程中胸部CT影像對(duì)比

3 討論

本文通過對(duì)38例輸入性兒童SARS-CoV-2感染病例分析，發(fā)現(xiàn)無癥狀SARS-CoV-2感染在兒童中是常見的，42.1%的輸入性兒童病例為無癥狀感染。目前國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)已明確無癥狀感染者具有傳染性[10-12]，由于無癥狀感染的隱匿性，及時(shí)采取隔離以有效阻斷和限制繼發(fā)傳播難度很大。因此，我國(guó)當(dāng)前對(duì)于境外入境者全部在機(jī)場(chǎng)海關(guān)進(jìn)行SARS-CoV-2感染的篩查和嚴(yán)格檢疫，對(duì)于我國(guó)阻斷本土病例流行或聚集疫情發(fā)生是非常必要的防控措施。

本文境外輸入性兒童SARS-CoV-2感染病例中，除1例來自菲律賓外均來自歐美國(guó)家，英國(guó)(10例)和美國(guó)(8例)是輸入病例中最多的2個(gè)國(guó)家。輸入病例的年齡中位數(shù)為14.5歲，35例(92.1%)為學(xué)生，高于美國(guó)報(bào)告的2 572例兒童病例年齡分布(中位數(shù)為11歲，32%為15～17歲青少年，27%為10～14歲青少年)[13]。不同于國(guó)外報(bào)告年齡分布，國(guó)內(nèi)報(bào)告的2 143例兒童病例(包括臨床診斷和確診病例)中，年齡中位數(shù)為7歲，731例確診病例中，53.9%為≤10歲兒童，46.1%為青少年[14]。境內(nèi)外兒童年齡的差異主要與流行背景和程度不同有關(guān)。境外很多國(guó)家疫情在社區(qū)播散，無明確病例接觸史的感染病例多，可以解釋更多大年齡兒童被感染[13]。國(guó)內(nèi)除武漢和湖北其他重點(diǎn)疫區(qū)外，其他省市沒有出現(xiàn)社區(qū)流行，而只是湖北輸入病例、聚集病例和散發(fā)病例，兒童病例大多有流行病學(xué)暴露史，武漢市兒童病例90%以上有明確流行病學(xué)暴露史，幾乎都是家庭內(nèi)暴露[15]。另外，國(guó)內(nèi)疫情流行時(shí)對(duì)于疑似病例的篩查標(biāo)準(zhǔn)較高，需要達(dá)到流行病學(xué)史和臨床疑似病毒性肺炎，因此在武漢以及湖北其他高發(fā)地區(qū)，有可能輕癥、無癥狀病例以及社區(qū)散發(fā)病例被忽視和漏診。輸入病例的聚集病例除了家庭內(nèi)聚集外，還存在學(xué)校宿舍內(nèi)聚集病例，因此，在大流行時(shí)期，學(xué)校關(guān)閉和學(xué)生居家是防控疫情在校園和社區(qū)擴(kuò)散的必要措施。

本文38例SARS-CoV-2感染兒童臨床表現(xiàn)較輕微，咳嗽發(fā)生率為28.9%，發(fā)熱發(fā)生率18.4%，明顯低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道兒童病例發(fā)熱(42%～76%)及咳嗽(48%～54%)[7, 13, 15]發(fā)生率，與輸入病例中無癥狀患兒比例高有關(guān)，很多患兒是在入境篩查時(shí)才明確感染，提示輸入病例感染隱匿，加強(qiáng)篩查是有必要的。

兒童SARS-CoV-2感染病例的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯特異性，少數(shù)非重癥病例發(fā)生一過性WBC減少和淋巴細(xì)胞減少，雖然PCT在肺炎組和非肺炎組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但38例患兒PCT檢測(cè)值均在正常范圍。成人COVID-19病例系列報(bào)道中，3.7%的輕癥病例中有PCT升高(>0.5 ng·mL-1)，而重癥病例則高達(dá)13.7%[16]。除此之外，低白蛋白血癥，高CRP，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，這些指標(biāo)均提示患者可能存在重癥化傾向[17]。本文無重癥病例，僅有1例典型病例影像學(xué)相對(duì)較重而且發(fā)熱時(shí)間超過1周的普通型肺炎病例，在急性期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，在病情恢復(fù)后，CD4+升至正常。目前對(duì)于兒童重癥COVID-19的認(rèn)識(shí)有限，武漢報(bào)道8例重癥病例只有1例PCT>0.5 ng·mL-1，無患兒CD4+T淋巴細(xì)胞比例降低[18]，后續(xù)仍需要積累更多兒科病例來進(jìn)一步明確PCT及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和兒童重癥病例的關(guān)系。

本文所有亞臨床型肺炎和無癥狀感染患兒在確診1周后復(fù)查胸部影像學(xué)均無明顯異常，其中2例拒絕復(fù)查胸部影像學(xué)的無癥狀患兒在病程中也無癥狀反復(fù)，因此，對(duì)于臨床穩(wěn)定病例，不需要密切胸部CT隨訪。本文病例未接受特殊抗病毒藥物治療，病情恢復(fù)順利，雖然5例用羥氯喹治療，但是療程1～2 d，不能評(píng)價(jià)其效果，另外1例患兒在發(fā)熱8 d時(shí)用羥氯喹，當(dāng)天體溫降至正常，并不提示羥氯喹有效，而且該病例使用羥氯喹治療6 d后出現(xiàn)輕度肝酶升高，需要注意引起肝損傷不良反應(yīng)的可能。

目前尚無有效證據(jù)顯示抗病毒藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑治療SARS-CoV-2感染的特異療效[19]，基于兒童SARS-CoV-2感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實(shí)踐指南[9]以及病例的治療轉(zhuǎn)歸，非重癥病例行羥氯喹等抗病毒治療非必要。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。