存在出血風(fēng)險(xiǎn)患兒行腰椎穿刺術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生穿刺部位血腫的病例系列報(bào)告

張孟婕 劉 冰 陳天明 曾躍萍 徐 新 鄭胡鏞 黑明燕 李牧寒 王壯壯 孫 藝 劉 鋼

腰椎穿刺(簡稱腰穿)術(shù)是兒童疾病診治中常見的一項(xiàng)操作，用于檢查腦脊液的性質(zhì)、測定顱內(nèi)壓力等，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的維持需要依賴血液內(nèi)PLT數(shù)量與功能、血漿內(nèi)各種凝血/抑凝因子以及血管/毛細(xì)血管壁的完整性，其中任何一方面發(fā)生異常，均可造成臨床上的凝血功能異常[1]。凝血功能異常常見的疾病包括免疫性PLT減少癥，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鑒于有硬膜下或硬膜外血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，通常不建議對(duì)正處于活動(dòng)性出血、有嚴(yán)重PLT減少癥患者在未糾正基礎(chǔ)異常的情況下行腰穿[2]，故凝血功能異常是兒童腰穿的相對(duì)禁忌證。然而，對(duì)于不同程度的凝血功能異?；純罕仨毿醒r(shí)，凝血功能需要滿足的理想水平仍存在爭議。本文回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)行腰穿患兒的臨床資料，了解有出血風(fēng)險(xiǎn)患兒腰穿后局部血腫的發(fā)生情況。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 病例系列報(bào)告?；仡櫺允占邮苓^腰穿且存在相對(duì)禁忌證中的凝血功能異常(主要指有出血風(fēng)險(xiǎn))的住院患兒的病歷，以腰穿后3 d內(nèi)發(fā)生穿刺部位血腫為觀察指標(biāo)，考察有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)行腰穿的安全性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下各項(xiàng)：①住院病案首頁有腰穿記錄；②出院診斷中包含以下1個(gè)或多個(gè)凝血功能異常的ICD-10編碼的疾?。篊91～C92白血病相關(guān)診斷，C82～C84淋巴瘤相關(guān)診斷，D66～D68凝血缺陷及血友病相關(guān)診斷，D69 PLT減少、紫癜相關(guān)診斷，P61新生兒PLT減少相關(guān)診斷；③腰穿術(shù)前7 d內(nèi)行PLT和凝血功能檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院至出院時(shí)間≤24 h病歷。需要說明的是，①24 h內(nèi)出入院病歷只有腰穿當(dāng)日的病程記錄，無法從病程記錄中獲得腰穿1 d后的腰穿并發(fā)癥；②我院血液腫瘤中心大部分患兒，入院目的為復(fù)查及調(diào)整治療方案，常于24 h內(nèi)出院。

1.4 相關(guān)定義

1.4.1 凝血功能異常 下述任何一項(xiàng)指標(biāo)超過正常值范圍為凝血功能異常。①PLT正常值：(100～400)×109·L-1；②凝血酶原時(shí)間(PT)正常值：9.4～12.5 s；③部分凝血活酶時(shí)間(APTT)正常值：25.1～38.4 s；④國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)正常值：0.8～1.2；⑤纖維蛋白原(FIB)水平正常值：2～4 g·L-1；⑥抗凝酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性正常值：83%～128%。

1.4.2 出血風(fēng)險(xiǎn)綜合指標(biāo) ①有出血表現(xiàn)的癥狀和體征(如：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、消化道出血、顱內(nèi)出血、球結(jié)膜出血等)；②腰穿前3 d內(nèi)接受過抗凝治療，或輸過PLT或血漿；③PLT、FIB低于正常值下限，PT、APTT、AT-Ⅲ和INR高于正常值上限。符合①或②，合并③為有出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.3 穿刺部位血腫 明確由于腰穿造成的穿刺相應(yīng)部位發(fā)生的脊髓血腫(包括硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下)。

1.5 腰穿常規(guī)操作規(guī)范 患兒在病房治療室，取左側(cè)臥位于治療臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，取腰3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，2層突破感后，拔出針芯，見清亮腦脊液流出，壓力不高，留取適量腦脊液送檢查，針芯復(fù)位，拔出穿刺針，予無菌敷料包扎，送回病房，去枕平臥0.5 h。腰穿后4 h及之后3 d每日常規(guī)早晚交班時(shí)觀察腰穿部位是否有局部血腫。

1.6 腰穿的適應(yīng)證[3]①懷疑各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。虎谛枰蕛?nèi)注射藥物；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾??；④顱內(nèi)占位性病變或測量開放壓力；⑤脊椎病變或神經(jīng)變性病。

1.7 腰穿的禁忌證[4-6]

1.7.1 絕對(duì)禁忌證 有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)：意識(shí)水平降低(Glasgow昏迷量表評(píng)分<9或下降≥3)，相對(duì)心動(dòng)過緩和高血壓，呼吸功能不全，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(異常姿勢，偏癱，瞳孔雙側(cè)不等、擴(kuò)張或反應(yīng)不良，視神經(jīng)乳頭水腫，異常的“娃娃眼”運(yùn)動(dòng))。

1.8 截取指標(biāo) ①年齡(入院日期-出生日期)；②性別；③腰穿術(shù)前最后1次病歷記錄的出血風(fēng)險(xiǎn)綜合指標(biāo)；④出院第1診斷(本文以此作為基礎(chǔ)疾病)；⑤腰穿前適應(yīng)證和禁忌證。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以份數(shù)及例數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2014年1月1日至2019年7月30日我院出院病歷病案首頁有腰穿記錄的病歷10 750份，出院診斷包含C91～C92、C82～C84、D66～D68、D69和P61的ICD-10編碼中1個(gè)或多個(gè)疾病的病歷742份，來自于血液腫瘤病房618份、新生兒內(nèi)科病房36份、NICU 29份、感染病房23份、PICU 9份、呼吸科病房7份、神經(jīng)內(nèi)科病房4份、消化病房4份、風(fēng)濕免疫病房和中醫(yī)科病房各1份、住院期間轉(zhuǎn)科10份，均于腰穿術(shù)前行PLT和凝血功能檢查，排除24 h出院病歷496份，最終232例患兒246份病歷的370例次腰穿記錄進(jìn)入本文分析。

232例患兒中，男145例(62.5%)，女87例，年齡4 h至17歲8個(gè)月，中位年齡為3歲，新生兒59例(25.4%)、～1歲30例(12.9%)、～7歲87例(37.5%)、～18歲56例(24.1%)。

246份病歷中，基礎(chǔ)疾病(按ICD-10國際分類統(tǒng)計(jì))：某些傳染病和寄生蟲疾病11份；起源于圍生期的某些情況44份；腫瘤132份；血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患3份；內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病5份；神經(jīng)系統(tǒng)疾病34份；循環(huán)系統(tǒng)疾病2份；呼吸系統(tǒng)疾病4份；消化系統(tǒng)疾病6份；肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病2份；先天性畸形、變形和染色體異常1份；癥狀、體征、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常發(fā)現(xiàn)，不可歸類2份。

370例次腰穿中，男241例次，女129例次。懷疑各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病209例次(56.5%)，需要鞘內(nèi)注射藥物142例次(38.4%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病14例次(3.8%)，顱內(nèi)占位性病變或測量開放壓力4例次(1.1%)，脊椎病變或神經(jīng)變性2例次(0.5%)。需要說明的是，有1例次腰穿既是懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病又是顱內(nèi)占位性病變或測量開放壓力。

不存在腰穿絕對(duì)禁忌證而行腰穿的病例。

2.2 腰穿前出血風(fēng)險(xiǎn)綜合指標(biāo)

2.2.1 腰穿前有出血表現(xiàn) 37例次(10.0%)，其中皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑33例次，消化道出血4例次，顱內(nèi)出血2例次，球結(jié)膜出血1例次。

2.2.2 腰穿前3 d內(nèi)抗凝或輸血治療 抗凝治療4例次，其中1例次使用肝素，3例次使用低分子肝素；8例次腰穿前3 d內(nèi)輸PLT；11例次輸血漿。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①PLT低于正常值下限122例次，其中32例次<40×109·L-1，2例次<10×109·L-1；②PT延長高于正常值上限104例次；③APTT延長高于正常值上限156例次; ④INR高于正常值上限54例次，其中36例次1.2～1.5，14例次～1.9，4例次>1.9；⑤FIB低于正常值下限117例次；⑥AT-Ⅲ高于正常值上限26例次。

2.2.4 腰穿前出血風(fēng)險(xiǎn)綜合指標(biāo) 表1顯示，有出血表現(xiàn)/抗凝和輸PLT輸血史且實(shí)驗(yàn)室6項(xiàng)指標(biāo)中任意指標(biāo)指示出血風(fēng)險(xiǎn)，PLT[1～97(53±30)]×109·L-1、PT 13～24.8(15.7±3.4) s、APTT 40.4～157.9(60.2±20.2) s、INR 1.21～2.11(1.53±0.34)、FIB 0.68～1.99(1.34±0.40) g·L-1、AT-Ⅲ [130～158.6(144.3±11.7)%]，無患兒行腰穿后發(fā)生穿刺部位血腫。

表1 患兒的實(shí)驗(yàn)室出血風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

2.3 腰穿后穿刺局部血腫 370例次腰穿后3 d內(nèi)穿刺局部均未發(fā)生血腫。1例出生6 d，因新生兒化膿性腦膜炎住院，皮膚有出血點(diǎn)及瘀斑，腰穿前4 d的PT 10.9 s，APTT 50.2 s，INR 0.96，F(xiàn)IB 1.08 g·L-1；腰穿當(dāng)天PLT 34×109·L-1，第1次腰穿后穿刺局部有瘀斑，腰穿后3 d內(nèi)消退；4 d后行第2次腰穿，腰穿前1 d的PLT 143×109·L-1，腰穿后穿刺局部有瘀斑，3 d內(nèi)消退。

3 討論

腰穿是兒童疾病診治中常見的一項(xiàng)有創(chuàng)操作，凝血功能異常是腰穿的禁忌證。對(duì)存在嚴(yán)重凝血功能異常的患兒進(jìn)行腰穿，可能引發(fā)脊髓血腫。對(duì)PLT≥40×109·L-1者進(jìn)行腰穿是安全的[7]，對(duì)于血友病的患兒，盡量糾正凝血功能異常[8]，更低PLT及異常的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行腰穿可能是安全的, 但缺乏證據(jù)。有文獻(xiàn)總結(jié)了1966至1998年64例腰穿后發(fā)生脊髓血腫的病例，其中存在出血風(fēng)險(xiǎn)50例，包括應(yīng)用肝素、阿司匹林等抗凝藥物及PLT降低等，其中凝血異常指標(biāo)中PLT最低為1.5×109·L-1(凝血異常沒有具體數(shù)據(jù))，明確脊髓血腫病例大多接受了手術(shù)治療，其中報(bào)告預(yù)后的病例中15例沒有或僅有輕度殘疾，10例有嚴(yán)重殘疾，16例死亡[9]。脊髓血腫引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的一般預(yù)后差，也有脊髓血腫預(yù)后良好的報(bào)道[9-11]。

存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患兒在其疾病診療過程中需要進(jìn)行腰穿時(shí)，其操作安全與否常存在爭議，爭議主要集中在對(duì)出血指標(biāo)及出血風(fēng)險(xiǎn)的判斷及認(rèn)識(shí)上。兒童行腰穿時(shí)PLT或凝血檢查數(shù)值的安全性證據(jù)有限，來自美國血庫協(xié)會(huì)2015年臨床指導(dǎo)方針建議，對(duì)于PLT<50×109·L-1的患者進(jìn)行腰穿前預(yù)防性PLT輸注，同時(shí)該協(xié)會(huì)承認(rèn)這是基于非常低質(zhì)量的證據(jù)[12]。另外有文獻(xiàn)指出凝血功能異常的患者，需要做腰穿時(shí)INR應(yīng)<1.5[7]。本研究顯示，即使患兒有出血表現(xiàn)或抗凝藥物應(yīng)用史，且實(shí)驗(yàn)室PLT、PT、APTT、INR、FIB、 AT-Ⅲ這6項(xiàng)指標(biāo)中任意指標(biāo)提示存在有出血風(fēng)險(xiǎn)，腰穿后3 d內(nèi)無1例發(fā)生穿刺部位血腫。

Howard等[13]報(bào)告對(duì)958例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒行5 223次腰穿，29例PLT≤10×109·L-1，170例PLT(11～20)×109·L-1, 742例(21～50)×109·L-1，均未發(fā)生脊髓血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，也有文獻(xiàn)報(bào)道沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的兒童在診斷性腰穿后出現(xiàn)了硬脊膜外血腫。

本研究中PLT≤10×109·L-1共3例，PLT最低值是1×109·L-1，INR最大為2.54，腰穿后均未發(fā)生血腫，其中1例PLT是1×109·L-1的患兒為新生兒PLT減少性紫癜，為明確是否存在顱內(nèi)感染行腰穿，其APTT 48 s，其余實(shí)驗(yàn)室出血風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)無異常，腰穿前3 d內(nèi)未輸注PLT、血漿、FIB，腰穿后3 d內(nèi)未發(fā)生血腫。本研究中PT 最大值29.8 s、APTT 最大值157.9 s、FIB 最小值0.35 g·L-1、 AT-Ⅲ最大值200.9%，腰穿后均未發(fā)生血腫。

存在出血表現(xiàn)、腰穿前有抗凝藥物應(yīng)用史或?qū)嶒?yàn)室出血指標(biāo)異常，進(jìn)行腰穿后發(fā)生血腫風(fēng)險(xiǎn)極低。