基于超聲、肝膽核素顯像和磁共振膽胰管成像影像學(xué)檢查診斷膽道閉鎖準(zhǔn)確性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

姜璟 湯 悅 朱 葉 王 瑞 孫穎華 沈 楨 鄭 珊 陳 功 張崇凡

膽道閉鎖是新生兒期嚴(yán)重的肝膽外科疾病，由于肝內(nèi)外膽管的閉鎖，導(dǎo)致膽汁無法排泄至腸道，造成肝內(nèi)膽汁淤積，進(jìn)而肝臟進(jìn)行性損害致纖維化，若不及時(shí)診斷及治療，肝功能將會(huì)進(jìn)行性衰竭，最終導(dǎo)致患兒死亡[1]。但是，膽道閉鎖與其他膽汁淤積性疾病，如Alagille綜合征、家族進(jìn)行性膽汁淤積等，在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查方面有較多的重疊特征，為臨床鑒別診斷帶來了挑戰(zhàn)。

影像學(xué)檢查是膽道閉鎖診斷流程中重要的一環(huán)，主要包括超聲、肝膽核素顯像、磁共振胰膽管成像(MRCP)等。超聲的典型征象尤其是肝門三角征，肝膽核素顯像的腸道有無放射性顯影，MRCP的肝膽系統(tǒng)重建顯像，對(duì)于診斷膽道閉鎖都有一定價(jià)值，但目前尚無定論[2]。

2016年起復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)開始制定膽道閉鎖臨床實(shí)踐指南(簡(jiǎn)稱指南)，由我院普外科和臨床指南制作和評(píng)價(jià)中心組成指南工作組，運(yùn)用GRADE指南制定策略，對(duì)指南的6個(gè)方面選題(篩查、診斷、肝門空腸吻合術(shù)、術(shù)后綜合管理、術(shù)后并發(fā)癥的治療、預(yù)防接種)中的26個(gè)問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、篩選和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并形成推薦意見。本文影像學(xué)的超聲、肝膽核素顯像和MRCP是其中的3個(gè)選題，旨在對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，明確膽道閉鎖中影像學(xué)的診斷價(jià)值。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 英文數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Embase、Medline；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。

1.1.2 檢索起止時(shí)間 英文文獻(xiàn)建庫(kù)至2020年4月10日，中文文獻(xiàn)2000年1月1日至2020年4月10日。

1.1.3 英文檢索 檢索詞：biliary atresia，bile duct atresia；檢索式：Biliary Atresia, Extrahepatic OR Atresia, Extrahepatic Biliary OR Biliary Atresias, Extrahepatic OR Extrahepatic Biliary Atresia OR Extrahepatic Biliary Atresias OR Atresia, Biliary OR Familial Extrahepatic Biliary Atresia OR Idiopathic Extrahepatic Biliary Atresia。

1.1.4 中文檢索 檢索詞：膽道閉鎖，膽管閉鎖；檢索式：膽道閉鎖OR膽管閉鎖。

1.1.5 其他文獻(xiàn)來源 符合指南選題的指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的參考文獻(xiàn)。

1.2 膽道閉鎖診斷金標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中膽道造影，造影劑注入但肝內(nèi)膽管始終不顯影；術(shù)中造影劑無法注入膽道，且肝臟及肝門纖維塊病理符合膽道閉鎖病理學(xué)特征。

1.3 非膽道閉鎖診斷金標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中膽道造影提示肝內(nèi)外膽管通暢、肝活檢病理提示為其他膽汁淤積性疾病，隨訪>3個(gè)月并結(jié)合其他檢查排除膽道閉鎖或黃疸消退。

1.4 文獻(xiàn)篩選原則 本文文獻(xiàn)篩選是在指南制定過程中實(shí)現(xiàn)的。通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，閱讀全文進(jìn)行再篩，由姜璟、湯悅、朱葉3人中的2人完成同一篇文獻(xiàn)篩選，共同認(rèn)為保留或刪除則保留或刪除，意見不一致時(shí)由陳功決定保留或刪除。

1.4.1 初篩標(biāo)準(zhǔn) 基于指南的初篩標(biāo)準(zhǔn)。排除無摘要的論文，會(huì)議論文，述評(píng)，講座，專家筆談，傳統(tǒng)綜述(不包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析)，以動(dòng)物或細(xì)胞系為研究對(duì)象的文獻(xiàn)，≤3例的病例報(bào)告，明顯與膽道閉鎖指南選題無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.4.2 再篩標(biāo)準(zhǔn) 基于指南診斷選題的再篩標(biāo)準(zhǔn)。排除無法獲取全文，選題不相關(guān)，非診斷準(zhǔn)確性研究，納入人群不合理，未明確金標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)文獻(xiàn)，會(huì)議論文，傳統(tǒng)綜述，述評(píng)，≤3例的病例報(bào)告，不能提取診斷準(zhǔn)確性研究四格表數(shù)據(jù)。

1.6 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià) 采用QUADAS-2評(píng)價(jià)工具，領(lǐng)域1病例選擇：①連續(xù)和隨機(jī)病例，②避免病例對(duì)照設(shè)計(jì)，③避免不合理的排除；領(lǐng)域2待評(píng)價(jià)試驗(yàn)：①是否在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果下進(jìn)行，②是否事先設(shè)定閾值；領(lǐng)域3金標(biāo)準(zhǔn)：①金標(biāo)準(zhǔn)的可靠性，②金標(biāo)準(zhǔn)判讀的盲法；領(lǐng)域4病例流程和進(jìn)展：①待評(píng)價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的時(shí)間間隔是否合理，②所有病例接受金標(biāo)準(zhǔn)，③所有病例接受相同金標(biāo)準(zhǔn)，④所有病例納入分析，對(duì)11個(gè)標(biāo)志性問題分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，按“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。領(lǐng)域1～4行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(高、低和不確定)；領(lǐng)域1～3行臨床適用性評(píng)價(jià)(高、低和不確定)。由姜璟評(píng)價(jià)超聲文獻(xiàn)、湯悅評(píng)價(jià)肝膽核素顯像文獻(xiàn)、朱葉評(píng)價(jià)MRCP文獻(xiàn)，指南工作組集體討論審核。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用STATA 14及Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)合并后數(shù)據(jù)采用合并受試者工作特征(SROC)曲線分析，計(jì)算曲線下面積(AUC)、合并后的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比(DOR)，所有結(jié)果均用95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)，I2>50%認(rèn)為存在異質(zhì)性。10篇以上行發(fā)表偏倚分析，采用Deeks法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到15 435篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)2 010篇，英文13 425篇，圖1顯示指南文獻(xiàn)篩選過程，共篩選出與影像診斷相關(guān)的文獻(xiàn)308篇。

圖1 膽道閉鎖臨床實(shí)踐指南文獻(xiàn)篩選流程和影像學(xué)診斷膽道閉鎖流程圖

與超聲診斷膽道閉鎖選題相關(guān)的文獻(xiàn)55篇，進(jìn)一步閱讀全文，26篇文獻(xiàn)符合本文入選條件，又從4篇已經(jīng)發(fā)表的Meta分析的參考文獻(xiàn)中[2-5]篩選與上述26篇不重復(fù)的4篇文獻(xiàn)，最終30篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文Meta分析。

與肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖選題相關(guān)的文獻(xiàn)35篇，進(jìn)一步閱讀全文，25篇文獻(xiàn)符合本文Meta入選條件，又從3篇已經(jīng)發(fā)表的Meta分析的參考文獻(xiàn)中[2, 5, 6]篩選與上述35篇文獻(xiàn)不重復(fù)的7篇文獻(xiàn)，最終32篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文Meta分析。

與MRCP診斷膽道閉鎖選題相關(guān)的文獻(xiàn)11篇，進(jìn)一步閱讀全文，6篇文獻(xiàn)符合本文Meta入選條件，又從1篇已經(jīng)發(fā)表的Meta分析的參考文獻(xiàn)中[2]篩選與上述6篇文獻(xiàn)不重復(fù)的1篇文獻(xiàn)，最終7篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文Meta分析。

2.2 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2.1 超聲文獻(xiàn) 表1顯示，超聲診斷膽道閉鎖的文獻(xiàn)1997至1999年3篇，～2010年15篇，～2020年12篇；金標(biāo)準(zhǔn)診斷膽道閉鎖1 256例，樣本量4～193例，<30例17篇，～50例7篇，～100例3篇，～200例3篇。診斷非膽道閉鎖1 526例，樣本量7～218例，<30例9篇，～50例10篇，～100例7篇，～200例4篇。亞洲國(guó)家報(bào)告最多(23篇)，歐洲2篇，非洲1篇，南美洲1篇，北美洲3篇。30篇文獻(xiàn)中觀察指標(biāo)：肝門三角征24篇、膽囊大小13篇、膽囊形態(tài)9篇、膽總管有無5篇、肝動(dòng)脈直徑6篇。

表1 納入超聲診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)一般特征

2.2.2 肝膽核素顯像文獻(xiàn) 表2顯示，肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖的文獻(xiàn)1981至2010年24篇，～2020年8篇；金標(biāo)準(zhǔn)診斷膽道閉鎖874例，樣本量2～156例，<30例23篇，～50例7篇，～200例2篇；診斷非膽道閉鎖1 544例，樣本量4～191例，<30例13篇，～50例10篇，～200例9篇。亞洲國(guó)家報(bào)告最多(21篇)，歐洲4篇，北美洲7篇。32篇文獻(xiàn)中，18篇文獻(xiàn)檢查前口服肝酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥)，3篇文獻(xiàn)口服熊去氧膽酸；28篇文獻(xiàn)采用99m锝造影劑，1篇文獻(xiàn)采用玫瑰紅鈉碘造影劑；18篇文獻(xiàn)以腸道內(nèi)顯影作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，11篇文獻(xiàn)以腸道或膽囊顯影作為判斷指標(biāo)。觀察指標(biāo)為腸道顯影、膽囊顯影和肝臟攝取。

表2 肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)一般特征

2.2.3 MRCP文獻(xiàn) 表3顯示，MRCP診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)1999至2018年7篇，金標(biāo)準(zhǔn)診斷膽道閉鎖278例，樣本量6～155例；診斷非膽道閉鎖224例，樣本量4～118例。均為東亞國(guó)家和地區(qū)的研究。主要觀察指標(biāo)：膽囊長(zhǎng)度、肝外膽管是否顯像、肝內(nèi)膽管是否顯像、門靜脈周圍是否增厚、肝門高強(qiáng)度信號(hào)，無1篇全部報(bào)告以上5項(xiàng)。

表3 納入MRCP診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)一般特征

2.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3.1 超聲文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 圖2Aa顯示，領(lǐng)域1病例選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，主要體現(xiàn)在連續(xù)和隨機(jī)病例(否和不清楚占56.7%)和避免不合理的排除(否和不清楚占50.0%)；領(lǐng)域2待評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏倚低風(fēng)險(xiǎn)：僅在是否事先設(shè)定閾值不清占26.7%；領(lǐng)域3金標(biāo)準(zhǔn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定：主要體現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)的可靠性不清楚占60.0%；領(lǐng)域4病例流程和進(jìn)展偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定：主要體現(xiàn)在所有病例接受金標(biāo)準(zhǔn)和所有病例接受相同金標(biāo)準(zhǔn)不清楚均占63.3%。

2.3.2 肝膽核素顯像文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖2Ba顯示，領(lǐng)域1病例選擇偏倚高風(fēng)險(xiǎn)，主要體現(xiàn)在連續(xù)和隨機(jī)病例(否和不清楚占37.5%)和避免不合理的排除(否和不清楚占40.6%)；領(lǐng)域2待評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏倚高風(fēng)險(xiǎn)：主要體現(xiàn)在是否事先設(shè)定閾值(不清占87.5%)；領(lǐng)域3金標(biāo)準(zhǔn)偏倚高風(fēng)險(xiǎn)：主要體現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)的可靠性(不清楚占81.2%)；領(lǐng)域4病例流程和進(jìn)展偏倚高風(fēng)險(xiǎn)：主要體現(xiàn)在所有病例接受金標(biāo)準(zhǔn)和所有病例接受相同金標(biāo)準(zhǔn)(不清楚均占65.6%)。

2.3.3 MRCP文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 圖2Ca顯示，領(lǐng)域1病例選擇偏倚高風(fēng)險(xiǎn)，主要體現(xiàn)在連續(xù)和隨機(jī)病例1篇文獻(xiàn)不清楚、6篇文獻(xiàn)否，1篇文獻(xiàn)有病例對(duì)照設(shè)計(jì)之嫌，2篇文獻(xiàn)沒能避免不合理的排除；領(lǐng)域2待評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏倚低風(fēng)險(xiǎn)：2篇文獻(xiàn)在是否事先設(shè)定閾值標(biāo)志性問題不清楚；領(lǐng)域3金標(biāo)準(zhǔn)偏倚低風(fēng)險(xiǎn)：僅1篇文獻(xiàn)金標(biāo)準(zhǔn)的可靠性不清楚；領(lǐng)域4病例流程和進(jìn)展偏倚高風(fēng)險(xiǎn)：主要體現(xiàn)在分別有6和7篇文獻(xiàn)在所有病例接受金標(biāo)準(zhǔn)和所有病例接受相同金標(biāo)準(zhǔn)方面不清楚，各有1篇文獻(xiàn)在所有病例納入分析上不清楚和否。

2.3.4 超聲、肝膽核素顯像和MRCP文獻(xiàn)臨床適用性評(píng)價(jià) 超聲(圖2Ab)、肝膽核素顯像(圖2Bb)和MRCP(圖2Cb)在領(lǐng)域1病例選擇臨床適用性分別為低、低和高，在領(lǐng)域2待評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏性臨床適用性分別為高、低和高，領(lǐng)域3金標(biāo)準(zhǔn)性臨床適用性低、高和高。

圖2 納入超聲、肝膽核素顯像和MRCP診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià)

2.4 超聲顯示肝門三角征診斷膽道閉鎖 共納入24項(xiàng)研究，圖3顯示，合并后敏感度79%(95%CI：68%～86%)，特異度97%(95%CI：69%～98%)，陽性似然比22.7(95%CI：12.9～40.0)，陰性似然比0.22(95%CI：0.15～0.33)，DOR=103(95%CI：52～203)，各研究間異質(zhì)性較大，I2分別為93.80%和97.05%；圖4顯示，數(shù)據(jù)擬合SROC曲線提示AUC為0.97(95%CI：0.95～0.98)。圖5顯示，Deeks發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，t=1.1,P=0.28，提示存在發(fā)表偏倚的可能較小。

圖3 肝門三角征診斷膽道閉鎖敏感度和特異度Meta分析

圖4 肝門三角征診斷膽道閉鎖SROC曲線

圖5 肝門三角征診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

2.5 超聲顯示膽囊形態(tài)、肝動(dòng)脈直徑、膽總管有無和膽囊大小診斷膽道閉鎖 表4顯示，SROC曲線提示膽囊形態(tài)、膽總管有無、肝動(dòng)脈直徑和膽囊大小AUC分別為0.94、0.92、0.87、0.84，DOR分別為42、12、17、11。需膽囊形態(tài)、肝動(dòng)脈直徑、膽總管有無和膽囊大小的文獻(xiàn)異質(zhì)性I2均>70%，膽囊大小的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，膽囊形態(tài)、肝動(dòng)脈直徑、膽總管有無文獻(xiàn)量不足10篇，未行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

表4 膽囊形態(tài)、肝動(dòng)脈直徑、膽總管有無和膽囊大小診斷膽道閉鎖主要參數(shù)(95%CI)

2.6 肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖 納入32項(xiàng)研究，圖6顯示，敏感度98%(95%CI：95%～99%)，特異度75%(95%CI：69%～81%)，陽性似然比4.0(95%CI：3.1～5.0)，陰性似然比0.03(95%CI：0.01～0.07)，DOR=140(95%CI：50～392)，各研究間異質(zhì)性中等，I2分別為76%和86%。圖7顯示，數(shù)據(jù)擬合SROC曲線提示AUC為0.93(95%CI：0.91～0.95)。圖8顯示，存在發(fā)表偏倚的可能較小(t=-2.06,P=0.05)。

圖8 肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

圖7 肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖SROC曲線

圖6 肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖敏感度和特異度Meta分析

2.7 肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖亞組分析 鑒于肝膽核素顯像診斷膽道閉鎖敏感度和特異度均存在較大異質(zhì)性，行亞組分析，表5顯示，檢查前口服肝酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥)、99m锝造影劑、腸道內(nèi)顯影和腸道或膽囊顯影亞組各有18、28、18和11篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析，敏感度97%～99%，特異度75%～78%，AUC 分別為0.94～0.96，DOR分別為239、251、246和109，診斷價(jià)值較高，但95%CI波動(dòng)范圍較大。4個(gè)亞組I2均>70%，存在較大的異質(zhì)性。Deeks發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，提示99m锝造影劑和腸道或膽囊顯影亞組發(fā)表偏倚可能較小，檢查前口服肝酶誘導(dǎo)劑和腸道內(nèi)顯影發(fā)表偏倚可能較大。

表5 肝膽核素顯像各亞組診斷膽道閉鎖主要參數(shù)(95%CI)

2.8 MRCP診斷膽道閉鎖 納入7項(xiàng)研究，圖9顯示，敏感度92%(95%CI：79%～97%)，特異度82%(95%CI：63%～92%)，I2分別為83.4%和75.5%，陽性似然比5.1(2.1～12.3)，陰性似然比0.1(0.03～0.31)，DOR=52(95%CI：7～382)，圖10顯示，數(shù)據(jù)擬合SROC曲線AUC為0.94(95%CI：0.91～0.96)。未行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

圖10 MRCP診斷膽道閉鎖SROC曲線

圖9 MRCP診斷膽道閉鎖敏感度和特異度Meta分析

3 討論

膽道閉鎖術(shù)前的無創(chuàng)診斷一直是其臨床診療過程中的難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)。影像學(xué)檢查，包括超聲、肝膽核素顯像、MRCP等在膽道閉鎖的診斷中應(yīng)用較多。

超聲作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的診斷方法應(yīng)用最廣泛，膽道閉鎖由于肝內(nèi)外膽管閉鎖、膽囊發(fā)育異常、肝門部纖維塊形成，并由于膽汁淤積造成肝纖維化，在超聲影像上可表現(xiàn)出一些典型的特征，既往研究較多。本文針對(duì)既往文獻(xiàn)中報(bào)道較多的，包括肝門三角征、膽囊大小、膽囊形態(tài)、膽總管有無、肝動(dòng)脈直徑5項(xiàng)特征，對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述及Meta分析，結(jié)果提示肝門三角征對(duì)于診斷膽道閉鎖的準(zhǔn)確性最佳，其次為膽囊形態(tài)、肝動(dòng)脈直徑、膽囊大小及膽總管有無。肝門三角征在1998年由Choi等首次報(bào)道[8]，相對(duì)客觀，便于在臨床推廣，是很好的參考指標(biāo)。既往文獻(xiàn)對(duì)于膽囊的分析較多，包括膽囊探及與否、膽囊長(zhǎng)度、膽囊形狀、膽囊壁增厚與否、膽囊收縮功能等。本研究將其分為兩部分，包括膽囊大小及膽囊形態(tài)，其中膽囊形態(tài)的異常主要包括以下幾個(gè)方面：膽囊形狀異常、膽囊壁異常、膽囊收縮異常以及基于各項(xiàng)指標(biāo)給出的膽囊的分類。2015年，Zhou等提出的膽囊四級(jí)分類為膽囊異常提供了相對(duì)客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)的一些研究也證實(shí)其在診斷膽道閉鎖方面的優(yōu)越性[31]。

超聲特征各研究間異質(zhì)性明顯，I2基本均>70%。其原因有以下幾方面：①統(tǒng)計(jì)學(xué)方面，部分研究之間敏感度、特異度差別較大；如：膽總管有無敏感度92%(95%CI：38%～97%)、特異度為73%(95%CI：54%～86%)和DOR=12(95%CI：1～129)置信區(qū)間大。②方法學(xué)方面，病例選擇、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展等領(lǐng)域均高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，多項(xiàng)檢查聯(lián)合的文獻(xiàn)存在非連續(xù)和隨機(jī)病例、未避免不合理的排除的問題。③臨床方面，首先，各研究各項(xiàng)特征的診斷截?cái)嘀挡唤y(tǒng)一，如：肝門纖維塊厚度定義范圍2～4 mm，檢測(cè)部位從門靜脈分叉到右側(cè)門靜脈前支上方不一；膽囊大小及肝動(dòng)脈直徑各研究的截?cái)嘀迪嗖钶^大，SROC曲線“肩臂”狀雖不明顯，但研究間閾值效應(yīng)存在異質(zhì)性。第二，各研究采用的超聲檢測(cè)設(shè)備及方法、檢測(cè)者的經(jīng)驗(yàn)不盡相同；部分文獻(xiàn)著重介紹了超聲醫(yī)生水平的均衡性，但多數(shù)文獻(xiàn)未作出明確說明；各個(gè)中心膽道閉鎖患兒數(shù)量差別較大，對(duì)超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)積累也有較大影響。第三，影像學(xué)特征解讀存在固有缺陷，如：肝門部三角征可因肝臟纖維化或膽道肝炎后肝門部水腫而被誤判；肝動(dòng)脈跨過門靜脈前方，影響結(jié)果的解讀；膽道閉鎖患兒存在“假膽囊現(xiàn)象”；部分膽道閉鎖患兒存在肝門部纖維塊“燒盡”的現(xiàn)象，這些會(huì)導(dǎo)致無法避免的誤判。第四，外科和超聲科室主導(dǎo)的文獻(xiàn)總結(jié)納入的膽道閉鎖和非膽道閉鎖的比例會(huì)有明顯差異，造成了人群的選擇偏倚。此外，本研究著重將主要超聲特征進(jìn)行逐一分析，這樣更清晰地說明各項(xiàng)參數(shù)的意義，但實(shí)際超聲診斷常會(huì)綜合多項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合診斷，或通過診斷樹圖進(jìn)行逐級(jí)判斷，本研究并未對(duì)這些合并參數(shù)的敏感度和特異度再做分析。

放射性核素肝膽顯像對(duì)于診斷膽道閉鎖具有很高的敏感度，然而以往的研究表明其診斷特異度較低，多數(shù)患兒需要服用肝酶誘導(dǎo)劑從而延長(zhǎng)確診時(shí)間，限制了其在膽道閉鎖診斷中的應(yīng)用。本文納入32項(xiàng)研究，同樣提示肝膽核素顯像檢測(cè)特異度較低，存在一定誤診風(fēng)險(xiǎn)。為消除高異質(zhì)性，本研究按檢查前口服肝酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥)、使用99m锝標(biāo)記的亞氨基二乙酸衍生物、腸道內(nèi)顯影和腸道或膽囊顯影進(jìn)行亞組分析，然而結(jié)論并無明顯改變。其臨床異質(zhì)性來源包括：①不同的核素標(biāo)記，從早期131I、123I，到90年代的99m锝亞氨基二乙酸衍生物及近期的99m锝-N-苯氧脫-5-甲基-乙丙氨酸，肝細(xì)胞對(duì)標(biāo)記物攝取水平不斷提高，泌尿系統(tǒng)排泄減少，而腸道重吸收減少，導(dǎo)致腸道放射性成像敏感度提高，尿液污染等假陽性減少；②伽馬攝像機(jī)臺(tái)數(shù)、成像水平、圖像讀取人員技術(shù)水平也影響著讀取結(jié)果；③顯像時(shí)間、同位素結(jié)果陽性的判讀標(biāo)準(zhǔn)等存在爭(zhēng)議，部分研究通過十二指腸液直接讀取放射標(biāo)記物，各研究存在明顯的方法學(xué)差異。實(shí)際臨床工作中，因同位素檢查存在一定輻射且耗時(shí)較長(zhǎng)，多將其作為B超檢查肝門三角征的后續(xù)檢查方法選擇使用。

MRCP對(duì)于診斷膽道閉鎖也有一定價(jià)值，且無輻射傷害，本文納入7項(xiàng)研究，敏感度92%(95%CI：79%～97%)，特異度82%(95%CI：63%～92%)， DOR=52(95%CI：7～382)，提示有較高的診斷價(jià)值，但是置信區(qū)間范圍較大，與樣本量較小有關(guān)，膽道閉鎖僅278例，非膽道閉鎖組僅224例，有待大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證其可靠性。因MRCP價(jià)格比較昂貴，如果沒有敏感度、特異度很好的表現(xiàn)，將限制其廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)僅來自韓國(guó)、中國(guó)大陸和臺(tái)灣地區(qū)的4～5家單位，可見其使用的局限性，存在人群選擇偏倚。MRCP一篇文獻(xiàn)[62]以靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積為鑒別對(duì)象，而非原因不明的膽汁淤積，但從數(shù)據(jù)上看，該研究并未影響總體診斷敏感度和特異度。影像學(xué)數(shù)據(jù)的讀取，多數(shù)文獻(xiàn)采取2位及以上放射專家讀取的方式，但3篇文獻(xiàn)[34,52,62]是多項(xiàng)研究同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)放射專家采用盲法屏蔽其他臨床信息；1篇文獻(xiàn)[61]僅由單個(gè)放射醫(yī)生進(jìn)行數(shù)據(jù)研讀，存在一定主觀誤差可能。MRCP診斷研究的異質(zhì)性較大，其臨床異質(zhì)性可能來源于：核磁共振成像序列和方法差異，結(jié)果觀測(cè)值差異等。納入文獻(xiàn)中多以觀測(cè)肝內(nèi)外膽道有無顯像居多，1篇僅觀測(cè)膽囊有無，另2篇觀察門靜脈之間的纖維影，診斷結(jié)果的判讀有很大差異。膽道閉鎖的閉塞水腫的肝外膽道殘余常會(huì)被誤判。

綜上所述，超聲診斷具有簡(jiǎn)便、敏感度高的特點(diǎn)，較MRCP和肝膽核素顯像在診斷膽道閉鎖中存在明顯優(yōu)勢(shì)，超聲的典型征象肝門三角征對(duì)于診斷膽道閉鎖有非常高的價(jià)值；肝膽核素顯像存在一定誤診風(fēng)險(xiǎn)，且有輻射傷害；MRCP診斷能力不穩(wěn)健。