23例PICC患者繼發(fā)導(dǎo)管異位處理體會

仇曉霞，郭 艷，張學(xué)彬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 腫瘤科，上海 200127）

※靜療護理

23例PICC患者繼發(fā)導(dǎo)管異位處理體會

仇曉霞，郭 艷，張學(xué)彬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 腫瘤科，上海 200127）

目的通過PICC導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)異位的不同情況及結(jié)果，探討PICC繼發(fā)性異位的處理方法。方法對23例患者導(dǎo)管繼發(fā)異位不同的情況分別采取導(dǎo)管復(fù)位、復(fù)位后抗凝或抗凝加溶栓、拔除導(dǎo)管的處理方法。結(jié)果采取不同處理對策后，18例導(dǎo)管繼續(xù)使用至化療結(jié)束，5例導(dǎo)管拔管。結(jié)論護士應(yīng)全面掌握導(dǎo)管繼發(fā)異位的危險因素、癥狀體征及預(yù)防措施，提高對導(dǎo)管繼發(fā)異位的鑒別能力，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，避免深靜脈血栓及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC；繼發(fā)異位；處理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。正常情況下，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)[1]。繼發(fā)性導(dǎo)管異位是指置管成功后，首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導(dǎo)管頭端異位到上腔靜脈以外的位置[2]。報道顯示：PICC繼發(fā)性異位增加了并發(fā)癥的危險，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3-4]，靜脈堵塞或血栓[5-6]。2011年7月—2014年6月，我科共有PICC置管850例，其中發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)異位23例，采取不同處理對策后，18例繼續(xù)使用至化療結(jié)束，5例拔管?，F(xiàn)總結(jié)PICC繼發(fā)異位后的處理對策報道如下。

1 臨床資料

2011年7月—2014年6月，850例PICC患者中，23例發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位（2.7%）。23例中，女7例,男 16 例,年齡 28～77 歲。其中肺癌 10 例（43.5%），胃癌 4例（17.5%），食道癌 3例（13.0%），腸癌 2例（8.7%），宮頸癌 2 例（8.7%），膀胱癌 1 例（4.3%），乳腺癌1例 （4.3%）。均采用美國巴德三向瓣膜式4 F PICC導(dǎo)管，由經(jīng)驗豐富、接受過PICC規(guī)范培訓(xùn)并獲得資格證書的高年資注冊護士置管。穿刺入路分別為：貴要靜脈14例，肘正中靜脈7例，頭靜脈2例。23例繼發(fā)異位病例中，異位到左側(cè)頭臂靜脈5例（21.7%），右側(cè)頸內(nèi)靜脈 14 例（61.0%），右側(cè)鎖骨下靜脈3例（13.0%），右側(cè)腋靜脈1例（4.3%）。繼發(fā)異位患者置管到發(fā)現(xiàn)異位的時間為2～248 d。所有繼發(fā)異位病例中，13例無明顯癥狀；9例合并血栓，出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體及胸背部的疼痛、水腫；1例合并靜脈炎。根據(jù)繼發(fā)異位的不同情況及結(jié)果，采取相應(yīng)處理后，13例無癥狀的繼發(fā)異位，11例予以復(fù)位后繼續(xù)使用，2例按患者意愿予以拔管；繼發(fā)異位合并血栓患者9例，5例采用復(fù)位后抗凝加溶栓處理，2例復(fù)位后抗凝，2例直接拔除導(dǎo)管后抗凝治療；繼發(fā)異位合并靜脈炎1例，予拔除導(dǎo)管。

2 處理方法

導(dǎo)管繼發(fā)異位可無癥狀或出現(xiàn)血栓、靜脈炎等癥狀。根據(jù)發(fā)生情況的不同所采取的處理方法不同。

2.1 數(shù)字減影引導(dǎo)下單純復(fù)位 導(dǎo)管繼發(fā)異位后沒有相應(yīng)并發(fā)癥時可單純予以復(fù)位，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下直接復(fù)位或者通過導(dǎo)絲引導(dǎo)復(fù)位，復(fù)位后導(dǎo)管繼續(xù)使用。本組無癥狀的13例異位有11例均在在數(shù)字減影引導(dǎo)下直視調(diào)整。操作步驟：（1）安置患者平臥于數(shù)字減影室治療床上，穿刺側(cè)手臂外展。（2）常規(guī)消毒鋪巾，在透視下，將導(dǎo)管退出異位血管。（3）沿導(dǎo)管接口處插入0．018微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)絲頭端送至上腔靜脈下1/3處，再將PICC沿微導(dǎo)絲勻速緩慢送入上腔靜脈，直至PICC導(dǎo)管尖端至胸椎后肋第八肋間水平。（4）緩慢撤除微導(dǎo)絲，抽回血確定導(dǎo)管通暢，用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，接好肝素帽，用貼膜及膠布固定導(dǎo)管。

2.2 復(fù)位后抗凝或抗凝加溶栓 繼發(fā)性異位合并血栓形成，選擇導(dǎo)管復(fù)位，復(fù)位后單純抗凝或抗凝加同側(cè)手臂尿激酶溶栓，血栓逐漸溶解后，保留導(dǎo)管功能繼續(xù)使用。本組繼發(fā)異位合并血栓形成患者9例，5例采用復(fù)位后抗凝加溶栓處理，2例復(fù)位后抗凝，2例直接拔除導(dǎo)管后抗凝治療。（1）導(dǎo)管復(fù)位：選擇數(shù)字減影引導(dǎo)下直接復(fù)位或通過導(dǎo)絲引導(dǎo)復(fù)位，步驟同前。（2）抗凝治療：初始聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射和華法林口服，監(jiān)測凝血指標(biāo)，調(diào)整凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）為2～3，停用低分子肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝至少3個月。（3）溶栓治療：首次10萬U尿激酶團注,然后靜脈注射泵（設(shè)置速度2萬U/h）通過同側(cè)肢體靜脈緩慢注射，至第2天造影復(fù)查，若明顯血栓溶解則停止溶栓，若溶解不明顯繼續(xù)用藥24 h停止。（4）用藥觀察：用藥過程中嚴(yán)密觀察出血情況，發(fā)現(xiàn)皮下有淤斑，鼻黏膜、口腔黏膜出血，及時報告醫(yī)生，以便調(diào)整藥物劑量，保證用藥安全。

2.3 拔管 有抗凝或溶栓禁忌或患者有拔管意愿時拔除導(dǎo)管。本組5例繼發(fā)異位均按患者意愿予以拔除導(dǎo)管，其中2例單純異位，2例合并血栓形成，1例合并靜脈炎。由PICC專職護士進行拔管，消毒局部皮膚后，與皮膚平行方向緩慢拔管，每次拔出2～3 cm左右。為避免導(dǎo)管斷裂，遇到阻力時切忌用力拔管，可讓患者放松，用濕毛巾熱敷15～20 min后慢慢拔出導(dǎo)管。拔出后觀察導(dǎo)管是否完整，以防導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)。待導(dǎo)管全部拔出后再次消毒局部皮膚，用無菌敷料覆蓋穿刺點。本組5例患者均順利拔管。

3 體會

與PICC原發(fā)異位不同的是，繼發(fā)異位是導(dǎo)管在留置期間末端位置移位到了上腔靜脈以外，由于發(fā)生隱匿，很難早期診斷，可在常規(guī)胸片時偶然被發(fā)現(xiàn)，或者當(dāng)導(dǎo)管靜脈滴注不通暢時、或出現(xiàn)上肢和頸根部腫脹、疼痛等深靜脈血栓的癥狀時，而經(jīng)胸片檢查證實。研究表明[7-9]，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位不需要直接拔管和換管，因為導(dǎo)管能安全地在影像導(dǎo)引下下重新復(fù)位。即使合并血栓形成也可以復(fù)位后抗凝，血栓逐漸溶解后，保留導(dǎo)管功能而可以繼續(xù)使用[10]。

糾正導(dǎo)管異位的方法有很多，筆者體會是相對于傳統(tǒng)的無監(jiān)控盲目調(diào)整后再胸片確認，借助于影像學(xué)手段直視下調(diào)整的方法更準(zhǔn)確、快捷和安全。同時，利用超滑微導(dǎo)絲具有的J型頭，在不損傷血管壁、靜脈瓣的情況下，可隨時調(diào)整方向，同時支撐導(dǎo)管，增加了送管力度和速度，可以比較容易地將導(dǎo)管送入上腔靜脈。如果導(dǎo)管通暢，可以考慮通過導(dǎo)管進行溶栓治療，同時全身抗凝，也可以在復(fù)位后單純進行抗凝治療，往往可以挽救導(dǎo)管[10-14]。如果導(dǎo)管無功能或合并感染而抗感染療效不佳時，應(yīng)該考慮拔除導(dǎo)管[12]。有抗凝或溶栓禁忌，或患者有拔管意愿時也應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管異位、靜脈炎、血栓形成可導(dǎo)致拔管困難[15]，因此在拔管時須注意動作輕柔，防止拔斷導(dǎo)管。

[1]James L,Bledsoe L,Hadaway L C.A Retrospective Look at Tip Location and Complications of Peripherally Inserted Central Catheter Lines[J].Intraven Nurs,1993,16（2）:104-109.

[2]Venkatesanl T,Sen N,Korula P J,et al．Blind Placements of Peripherally Inserted Antecubital Central Catheters：Initial Catheter Tip Position in Relation to Carina[J]．Br J Anaesth,2007,98(1):83-88．

[3]Zhang Y,Jiang H,Wei L,et al.Persistent Hiccup Caused by Peripherally Inserted Central Catheter Migration[J].J Anesth,2011,25(4):625-626.

[4]蔡秀群,李 懿.罕見PICC繼發(fā)性異位致深靜脈血栓合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成[J].中國創(chuàng)新醫(yī)學(xué),2014,11（26）:133-135.

[5]Novitsky N,Jacobs P.Late Displacement of Central Venous Catheter Resulting in Vascular Obstruction[J].Br Med J,1980,280(6208):156.

[6]Rasuli P,Hammond D I,Peterkin I R.Spontaneous Intrajugular Migration of Long-term Central Venous Access Catheters[J].Radiology,1992,182（3）:822-824.

[7]Trerotola S O,Thompson S,Chittams J,et al．Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing Team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4):513-518.

[8]Haygood T M,Malhotra K,Ng C,et al．Migration of Central Lines from the Superior Vena Cava to the Azygous Vein[J].Clin Radiol,2012,67(1):49-54.

[9]Schweickert W D,Herlitz J,Pohlman A S,et al.A Randomized,Controlled Trial Evaluating Postinsertion Neck Ultrasound in Peripherally Inserted Central Catheter Procedures[J].Crit Care Med,2009,37(4):1217-1221.

[10]Haire W D,Deitcher S R,Mullane K M,et al.Recombinant Urokinase for Restoration of Patency in Occluded Central Venous Access Devices.A Double-Blind,Placebo-Controlled Trial[J].Thromb Haemost,2004,92(3):575-582.

[11]Chaitowitz I,Heng R,Bell K．Managing Peripherally Inserted Central Catheter-related Venous Thrombosis：How I Do It[J]．Australas Radiol,2006,50(2)：132-135.

[12]Kucher N.Clinical Practice.Deep-vein Thrombosis of the Upper Extremities[J].N Engl J Med,2011,364(9):861-869.

[13]Tran H,Arellano M,Chamsuddin A,et al.Deep Venous Thromboses in Patients with Hematological Malignancies after Peripherally Inserted Central Venous Catheters[J].Leuk Lymphoma,2010,51(8):1473-1477.

[14]Hull J H,Tucker W,Hatrick A G,et al．A Novel Approach to Central Venous Catheter Thrombosis in a Patient with Cystic Fibrosis[J].J Cyst Fibros,2007,6(6):417-418.

[15]陳 萍,吳啟櫻,吳桂梅.PICC拔管困難的原因分析與對策[J].護理學(xué)報,2009,16（10A）:71-72.

R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.062

2015-03-11

仇曉霞（1974-），女，上海人，本科學(xué)歷，副主任護師，護士長。 E-mail：chouxiaoxia@renji.com

陳伶俐]