社會(huì)工作介入重病患者認(rèn)知態(tài)度的倫理困境研究

遲夢(mèng)霞 劉玉欣

摘 要：基于倫理學(xué)觀點(diǎn)，社工在為重病患者服務(wù)時(shí)，常會(huì)面臨知情權(quán)、保密原則等倫理困境，此時(shí)是應(yīng)服從社會(huì)工作倫理規(guī)則還是考慮個(gè)人情感訴求，常使社會(huì)工作者常陷于倫理困境中。文章以大學(xué)生群體為研究對(duì)象，通過(guò)訪談和角色扮演的方式了解大學(xué)生對(duì)艾滋病患者的認(rèn)知和態(tài)度，以此明確對(duì)艾滋病患者的接納程度，并從重病患者角度對(duì)社工倫理困境進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：艾滋病;生命倫理;困境;認(rèn)知態(tài)度

一、研究現(xiàn)狀

研究表明，大學(xué)生對(duì)婚前性行為總體是持比較開(kāi)放的態(tài)度，與女生相比，男生更為開(kāi)放，但共同忽視因性行為帶來(lái)的一些負(fù)面影響，這可能與價(jià)值觀念和生理需求等因素有關(guān)。最近一項(xiàng)Meta研究顯示：2010年～2015年大學(xué)生性行為發(fā)生率與五年前相比增長(zhǎng)了2.8%。而同性性行為等一些艾滋病高危性行為是導(dǎo)致人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）在大學(xué)生群體中快速傳播的重要原因。

國(guó)外對(duì)于臨終關(guān)懷中醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理研究有更深層次的探討。Wesley（1996）表示美國(guó)社工協(xié)會(huì)提出的倫理守則中“患者自決”是臨終決策的關(guān)鍵，但同時(shí)要注意與公共善的平衡，來(lái)體現(xiàn)患者自決權(quán)及大眾的福祉。而在國(guó)內(nèi)對(duì)于社會(huì)工作倫理其實(shí)并沒(méi)有一個(gè)成熟的體系，只是在倫理層面進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的梳理，本土化發(fā)展亦是速度緩慢。

社會(huì)工作由西方傳來(lái)，在中國(guó)的發(fā)展也是東西不均，發(fā)展程度不一，更多社工或者學(xué)者追求的是將其本土化，進(jìn)而忽視了多領(lǐng)域的攜手共進(jìn)。目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在中國(guó)仍然處于緩慢發(fā)展階段，很多具體領(lǐng)域的探討并不完善，因此關(guān)于倫理困境的研究也比較少。

二、研究方法

訪談法與角色扮演法相結(jié)合。采用非結(jié)構(gòu)型訪談，收集大學(xué)生群體對(duì)艾滋病知識(shí)的了解程度以及對(duì)艾滋病患者的接納程度;運(yùn)用角色扮演的方法，使大學(xué)生群體通過(guò)角色互換對(duì)艾滋病有正確的認(rèn)識(shí)，改善對(duì)艾滋病患者的認(rèn)知和態(tài)度。而對(duì)社工來(lái)講重點(diǎn)是了解倫理困境發(fā)生和應(yīng)對(duì)的整個(gè)過(guò)程，包括倫理困境發(fā)生的緣由、倫理困境中遇到了怎樣的倫理沖突、如何進(jìn)行倫理抉擇、做出倫理抉擇的依據(jù)是什么、社會(huì)工作者對(duì)自身角色的定位又是什么等。

三、研究意義

（一）理論意義

豐富社會(huì)工作的倫理研究。通過(guò)理論和實(shí)踐的探索可以發(fā)現(xiàn)，社工在倫理研究方面的設(shè)置并不完備，缺少具體實(shí)務(wù)操作與理論指導(dǎo)。然而，在社會(huì)工作實(shí)務(wù)過(guò)程中社會(huì)工作者必然會(huì)遇到各種倫理困境，并需要做出相應(yīng)的倫理抉擇。

（二）實(shí)踐意義

為社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的倫理抉擇提供參考。在整理分析研究的過(guò)程中，社會(huì)工作者在面對(duì)不同類(lèi)型的倫理困境進(jìn)行倫理抉擇時(shí)形成的一些抉擇標(biāo)準(zhǔn)或原則。這些倫理抉擇的原則為以后社會(huì)工作實(shí)務(wù)提供借鑒。

四、困境闡述與分析

以艾滋病患者為例，作為切入點(diǎn)可了解到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中許多重病患者遭受身體折磨，同時(shí)承受巨大心理壓力。其生活質(zhì)量大幅下降，對(duì)疾病可能持有恐懼、回避、絕望的心態(tài)，也可能存在因自己而拖累家人的負(fù)面情緒。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，通常運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的方法與技巧為重病患者及其家庭提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，幫助其減輕、解決相關(guān)問(wèn)題并盡可能恢復(fù)和發(fā)展社會(huì)功能，但在介入的過(guò)程中，不可避免地遇到有關(guān)價(jià)值觀、角色沖突導(dǎo)致的困境。

現(xiàn)招募十位大學(xué)生進(jìn)行角色扮演，以是否患艾滋病作為指標(biāo)進(jìn)行前后測(cè)，發(fā)現(xiàn)訪談?wù)叱霈F(xiàn)各種倫理困境以及無(wú)措等情況，而社會(huì)工作者在提供服務(wù)時(shí)也同樣面臨著倫理困境，難以抉擇。

（一）知情權(quán)與保密導(dǎo)致的倫理困境

患者作為服務(wù)對(duì)象有權(quán)從醫(yī)院獲得有關(guān)自己疾病的診斷、治療和預(yù)防等所有資料，但在社工的實(shí)務(wù)實(shí)踐中，完全保證案主知情權(quán)是極具困難的。

“在角色扮演過(guò)程中，我是希望自己知道這個(gè)情況的，我自己的身體，我有權(quán)利了解我身體的狀況，但我不想讓別人知道，想讓醫(yī)生和老師保密，我不想給家人帶來(lái)負(fù)面的影響，可是我又覺(jué)得我自己會(huì)深陷這種恐慌中，影響正常生活，反正還是挺矛盾的吧?！薄L談對(duì)象A。

“如果有發(fā)生這樣的情況，我希望家人瞞著我，也不要讓我住在醫(yī)院或是哪里，只要和家人在一起，慢慢度過(guò)這個(gè)生活就好了。那作為醫(yī)生其實(shí)是有權(quán)力告訴我的，但我希望家人能把這些都擋在外面，我只想無(wú)憂無(wú)慮的活著?！薄L談對(duì)象E。

首先，若社工將患者病情完全告知，有些重病患者因年齡、心理承受力弱而無(wú)法面對(duì)疾病的壓力從而喪失治療的信心或引發(fā)更為嚴(yán)重的后果。其次，受儒家傳統(tǒng)思想影響深遠(yuǎn)的中國(guó)人往往會(huì)對(duì)死亡采取回避的態(tài)度，因此會(huì)出現(xiàn)患者家屬在得知患者疾病情況不容樂(lè)觀時(shí)會(huì)要求他人保密的現(xiàn)象。此時(shí)，究竟是從專(zhuān)業(yè)價(jià)值理念出發(fā)維護(hù)服務(wù)對(duì)象知情權(quán)還是出于個(gè)人情感價(jià)值觀做出保密決定，這常使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者陷入倫理困境。

（二）案主自決導(dǎo)致的倫理困境

社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)價(jià)值理念強(qiáng)調(diào)盡力鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象自我決定，即服務(wù)對(duì)象有做自己決定的自由和選擇的權(quán)利與需要，同時(shí)社會(huì)工作者有責(zé)任在實(shí)務(wù)中尊重這種權(quán)利，防止任何直接與間接地沖突因素并積極幫助服務(wù)對(duì)象實(shí)現(xiàn)這種權(quán)利。但在當(dāng)前醫(yī)療情境下，存在有些重病患者因無(wú)法忍受病痛的折磨或是對(duì)于疾病已經(jīng)表現(xiàn)出絕望從而對(duì)治療呈現(xiàn)回避甚至退出行為的情況，同時(shí)也存在心理承受力強(qiáng)，希望通過(guò)臨終關(guān)懷或安樂(lè)死的方式保證有質(zhì)量的生活的情況。按照社會(huì)工作倫理守則所強(qiáng)調(diào)的社會(huì)工作者應(yīng)尊重案主自決，醫(yī)務(wù)社工的選擇應(yīng)該是接納重病患者的意愿，尊重其決定。

“如果我得了其他重大疾病或者是艾滋病，我很大可能不愿意去接受治療，因?yàn)槲矣X(jué)得治療太痛苦了，而且想想別人看我那種同情甚至是異樣的眼光，我就難受的無(wú)法呼吸。如果我的父母知道了肯定會(huì)讓我去治療的吧，可是明知道治不好為什么還要去遭罪呢？既遭罪花錢(qián)還沒(méi)有尊嚴(yán)，何必呢。”——訪談對(duì)象C。

“我現(xiàn)在都是大學(xué)生了，已經(jīng)成年有自己決定人生的能力，有什么事情我會(huì)自己決定，但是如果我真的得了艾滋病，我肯定不會(huì)和家人說(shuō)，一是我怕他們擔(dān)心，也會(huì)罵我，二是可能會(huì)讓他們覺(jué)得丟人吧，畢竟是艾滋病，如果是其他的病可能還好，三就是經(jīng)濟(jì)壓力，我不想讓家庭因?yàn)槲疑钯|(zhì)量下降，生活的艱難，這不舍得，那不舍得，我會(huì)心疼?！薄L談對(duì)象B。

一方面，就專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀而言，社會(huì)工作者還應(yīng)堅(jiān)持生命第一原則，努力創(chuàng)造患者活下去的可能性;另一方面，中國(guó)傳統(tǒng)價(jià)值觀念具有較強(qiáng)的社會(huì)規(guī)范和社會(huì)壓力作用，傳統(tǒng)的中華民族孝道觀、道德觀在一定程度上“要求”家屬傾盡所有救治患者，而社工也會(huì)受到家屬以及個(gè)人家庭倫理觀念影響。這時(shí)，是否繼續(xù)堅(jiān)持案主自決會(huì)使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者陷入兩難困境。

（三）“關(guān)懷情理”與法制導(dǎo)致的倫理困境

中國(guó)傳統(tǒng)生命觀、死亡觀、孝道觀所強(qiáng)調(diào)的生命不可侵犯性以及對(duì)死亡的規(guī)避和抗拒影響了很大一部分國(guó)人，但不可否認(rèn)的是在當(dāng)今時(shí)代的醫(yī)療情境中，接納并坦然面對(duì)死亡的觀念已經(jīng)漸漸樹(shù)立起來(lái)。一部分重病患者在更新理念的情況下更加愿意有尊嚴(yán)和有質(zhì)量地離開(kāi)人世。這就成為“臨終關(guān)懷”在我國(guó)得以緩慢發(fā)展的契機(jī)。這種基于聚焦于感受和回應(yīng)患者情感和價(jià)值的“關(guān)懷情理”在具體的實(shí)踐層面是要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在開(kāi)展服務(wù)的過(guò)程中盡可能滿(mǎn)足患者的合理化需要并尊重患者的生命權(quán)利與價(jià)值，盡力提升因重病而即將面臨死亡的患者的生活質(zhì)量。

“中國(guó)人在重病面前大多都會(huì)選擇傾家蕩產(chǎn)去救治，像是一種使命，如果我到了那種地步，我的家人這樣去救我，我會(huì)很痛心，覺(jué)得自己是家庭的拖累，救過(guò)來(lái)怎么都好說(shuō)，救不過(guò)來(lái)呢，還是死的結(jié)果，家庭以后的生活怎么辦？其實(shí)真的在那種情況下，我更希望安安靜靜的有尊嚴(yán)的生活過(guò)完最后，而不是臉色慘白，頭發(fā)掉光，需要家人照顧的那種的生活。”——訪談對(duì)象D。

“我相信我們都看過(guò)很多重病的案例和新聞，他們最終的慘狀讓我退而不前，我懼怕在醫(yī)院里那種氣息，仿佛是下一秒就要給你宣判死刑，我討厭那種感覺(jué)，但是家人肯定希望你能多活一些時(shí)間，可是那種痛苦對(duì)我來(lái)說(shuō)，或許是不愿意承受的，不一樣的立場(chǎng)很難讓我決定到底應(yīng)該怎么辦?！薄L談對(duì)象F。

這就不得不考慮到臨終關(guān)懷中出現(xiàn)的兩種情況，其一是放棄治療，其二是安樂(lè)死。針對(duì)安樂(lè)死，就臨終關(guān)懷所傳達(dá)的倫理訴求看，社工應(yīng)從人道主義觀念出發(fā)，讓重病患者盡快脫離疾病的痛苦，讓其以相對(duì)舒適的感受面對(duì)死亡以維護(hù)其生命最后尊嚴(yán)。但在中國(guó)，《憲法》保護(hù)生存權(quán)的根本要求使得“安樂(lè)死”并未在法律上被批準(zhǔn)實(shí)行，醫(yī)務(wù)社工在面對(duì)患者請(qǐng)求“安樂(lè)死”時(shí)也會(huì)有無(wú)力感，能做的可能就是默認(rèn)患者和家屬主動(dòng)停止所有治療的手段，這看起來(lái)無(wú)疑是殘忍的，也是對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)思想的挑戰(zhàn)。這就使社工面臨法制制度對(duì)于“安樂(lè)死”的限制與“關(guān)懷情理”所追求的滿(mǎn)足案主需求以尊重其生命價(jià)值和權(quán)利的兩難困境。

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作者簡(jiǎn)介：遲夢(mèng)霞（1995- ），女，山東煙臺(tái)人，在讀碩士研究生，研究方向：婦女兒童社會(huì)工作;劉玉欣（1995- ），女，山東濰坊人，在讀碩士研究生，研究方向：司法社會(huì)工作。