頸源性失眠發(fā)病機制及中醫(yī)治療研究進展

王婷婷 湯興華

摘要 隨著社會發(fā)展日新月異，競爭壓力、電子產(chǎn)品等諸多因素影響下，失眠發(fā)生率明顯上升。失眠不僅對個人健康、生命質(zhì)量的多方面產(chǎn)生不良影響，并且給國家醫(yī)療保健體系帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。隨著對失眠的深入研究，頸源性失眠逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注。因其具有雙重性，且分科治療的局面所在，當(dāng)患者因為失眠求診，易忽略頸椎病這一基礎(chǔ)病因。本文總結(jié)近年來中醫(yī)學(xué)對頸源性失眠研究進展，以期了解本病現(xiàn)狀及提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 頸源性失眠;病因病機;中醫(yī)治療

Abstract With the rapid development of society，pressure of work，booming of electronic products and many other factors，the incidence of insomnia increased significantly.Insomnia has not only adverse effects on individual health and quality of life，but also heavy economic burden on the national health care system.With the in-depth study of insomnia，the cervical insomnia has gradually attracted the attention of scholars.Because of the treatment in different departments，it is easy to be diagnosed as a mental illness when patients seek treatment.And the basic cause of cervical spondylosis is easily overlooked.This paper summarizes the research progress of cervical vertebrae-originated insomnia in recent years to understand the status of its study and improve clinical efficacy.

Keywords Cervical vertebrae-originated insomnia; Etiology and pathogenesis; Traditional Chinese medicine therapy

中圖分類號：R245.3;R244.1 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.05.071

頸源性失眠是指由頸椎病引起的失眠，又稱“頸性失眠”[1]。近年來失眠發(fā)生率顯著上升。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示各國家的失眠發(fā)病率中國為43%、美國約10% ～30%、巴西為37%、瑞典為40%、英國為37%。最新的歐洲失眠指南顯示近年來失眠率上升10%，不僅如此催眠藥顯著上升已經(jīng)超過了10年[2]。根據(jù)《2010年全球疾病負擔(dān)》[3]研究，頸部疼痛是美國第四大最常見的致殘原因。因此產(chǎn)生的年度成本巨大，僅次于糖尿病和心臟病[4]。可見失眠和頸椎病對人們產(chǎn)生重大影響，而頸源性失眠因其具有雙重性，當(dāng)患者因失眠求治時，臨床醫(yī)師容易忽略頸椎病這一基礎(chǔ)病因，其治療效果大打折扣。針灸推拿是中醫(yī)學(xué)一大瑰寶，對頸椎病的治療目前得到廣泛的認可，中醫(yī)藥治療頸源性失眠臨床研究也有較滿意的報道。深入探討頸椎病和失眠之間的關(guān)系，為治療頸源性失眠提供新的治療思路與方法。

1 發(fā)病機制

隨著人們生活方式的改變，睡眠障礙及睡眠相關(guān)疾病發(fā)生率也明顯上升，失眠是一種普遍的睡眠障礙。頸性失眠的發(fā)病原因與頸源性疾患有關(guān)，目前頸性失眠的發(fā)病機制主要有下列幾種學(xué)說：

1.1 疼痛 隨著對失眠認識的加深，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)失眠與頸部疼痛關(guān)系密切，兩者在發(fā)病及治療上相互影響。如Uhlig，BL等[5]研究發(fā)現(xiàn)睡眠問題增加了頸部、肩部和腰背部慢性疼痛的風(fēng)險。孫振曉等[6]對100例頸椎病患者進行睡眠質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)頸椎病患者睡眠質(zhì)量較差。粟勝勇等[7]對500例頸椎病患者展開睡眠情況調(diào)查，也得出同樣的結(jié)論，頸椎病頸痛與失眠具有顯著相關(guān)性。頸椎病頸痛VAS評分與失眠的PSQI總分呈高度正相關(guān)（r=0.841），頸痛可能是導(dǎo)致失眠重要因素之一。

1.2 腦供血不足

1.2.1 椎動脈病變 潘之清等[8]發(fā)現(xiàn)頸椎病與椎動脈供血不足密切相關(guān)。椎動脈型頸椎病臨床表現(xiàn)腦部癥狀多于四肢。頸椎病可導(dǎo)致抑郁癥，精神心理疾病多伴有睡眠障礙，常被診斷神經(jīng)衰弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明失眠與覺醒-睡眠中樞的下丘腦和腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相關(guān)，后兩者皆由椎動脈系統(tǒng)供血，當(dāng)頸椎病引起椎動脈血管痙攣、管腔變窄，其血流下降導(dǎo)致相關(guān)睡眠調(diào)節(jié)中樞缺血引起失眠[9]。馬奎云[10]認為當(dāng)椎-基底動脈供血不足時候，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀約40%表現(xiàn)神經(jīng)衰弱征候群。唐藝洪[11-12]認為寰樞關(guān)節(jié)錯位除外引起眩暈、頭或枕部疼痛、惡心等癥狀，也是引起頸源性失眠的重要原因，寰枕筋膜緊張壓迫椎動脈或刺激頸交感神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致椎動脈痙攣，影響椎基底動脈對大腦供血，最終導(dǎo)致睡眠中樞調(diào)節(jié)失常，出現(xiàn)睡眠障礙。

1.2.2 頸顱部肌筋膜張力與顱內(nèi)血供 俞中平[13]提出顱外高張性失眠癥，認為低位腦干中存在調(diào)節(jié)睡眠的重要結(jié)構(gòu)。因此如果腦干供血不足則將導(dǎo)致功能下降，隨之可能出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。腦干供血與入顱血管的血流量相關(guān)，頸顱部肌筋膜張力增高時，導(dǎo)致入顱血管的血流前阻力增加，血流量下降，引起顱內(nèi)臟器包括腦干的供血不足，從而出現(xiàn)失眠癥狀。通過手法松解頸顱部肌筋膜后，失眠癥狀可以明顯、持久地緩解。朱建琳等[14]隨機抽取120名體檢人員，行采用PSQI量表對其進行問卷調(diào)查。睡眠障礙組的左、右側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈阻力指數(shù)以及PSQI各項分值、總分值均顯著高于睡眠正常組。可見睡眠障礙者的入顱內(nèi)血管阻力顯著高于睡眠正常者，進一步為顱內(nèi)供血不足可能為頸源性失眠發(fā)生機制提供依據(jù)。

1.3 植物神經(jīng)失調(diào) 交感神經(jīng)與頸椎周圍組織關(guān)系密切，頸部通常有3個交感干神經(jīng)節(jié)組成的，其中頸上神經(jīng)節(jié)是最大的[15]。一般認為松果體分泌的褪黑素與睡眠有著緊密的聯(lián)系。而頸上交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維與松果體細胞形成突觸聯(lián)系，因此睡眠與頸交感神經(jīng)相關(guān)，頸部周圍軟組織失衡將影響失眠。實驗研究表明，給與生理劑量的褪黑素具有促進睡眠的作用，目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床[16]。但是美國睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)院[17]在成人慢性失眠的藥物治療臨床實踐指南中指出，不推薦使用褪黑素治療成人失眠。臨床近來報道較多的通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療失眠，通過刺激調(diào)整頸上交感神經(jīng)節(jié)達到調(diào)整睡眠活動目的。如孫慶銀[18]采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療失眠總有效率觀察組（93.55%）明顯高于硝西泮對照組（70.97%）。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有一定的風(fēng)險，朗義[19]研究表明針刺和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的效果相當(dāng)。當(dāng)針刺等治療效果相當(dāng)?shù)那闆r下，可首選針刺治療。

2 治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法主要是藥物治療，忽略針對頸椎不適原因的治療，且藥物具有一定的不良反應(yīng)。近年來國外也漸漸認識到多重發(fā)病，即2種或2種骨骼肌肉病和或精神健康越來越受到人們的重視。頸源性失眠屬于多重發(fā)病，但目前相關(guān)研究證據(jù)較少，將是未來一個研究趨勢[20]。目前對許多骨骼肌和精神健康以及兩者并發(fā)癥的常規(guī)治療方法選擇有限。將成為針灸推拿、太極等非藥物療法的潛在關(guān)鍵領(lǐng)域。

2.1 推拿 推拿創(chuàng)傷小、易于接受，推拿手法能夠起到舒筋活血、解痙止痛、理筋整復(fù)的作用;能夠緩解肌肉痙攣，解除血管痙攣及神經(jīng)卡壓，消除或減輕對椎動脈、頸交感神經(jīng)的刺激壓迫;調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂達治療頸性失眠的目的。張琪等[21]采用經(jīng)絡(luò)點穴為主推拿手法治療頸源性失眠患者，取穴以頸部及周圍穴位為主，臨床有效。覃一玨等[22]采用手法正骨后PSQI總分及各因子分降低，體動記錄儀記錄的AST、AWT、SE、SB、MAS、FI指標的改善。龔德貴等[23]采用頸椎微調(diào)手法進行治療頸性失眠頸椎活動度、最大肌力及療效較對照組改善，評分降低。溫元強[24]采用基礎(chǔ)治法加辨證論治加頸部常規(guī)治法治療心脾兩虛型頸性失眠患者有效率為69.1%，綜合治療的療效優(yōu)勢更為明顯，可見中醫(yī)“辨證論治”思想在治療本病的優(yōu)勢體現(xiàn)。在基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識理論基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)所長，將進一步提高療效。

2.2 針灸 鄭浪花等[25]采用常規(guī)針刺治療頸源性失眠患者，有效率、睡眠質(zhì)量評分及情緒改善均優(yōu)于棗仁安神膠囊。粟勝勇等[26]觀察針刺結(jié)合刺血拔罐治療頸源性失眠，選取百會及雙側(cè)頸夾脊、風(fēng)池、神門、列缺、照海作為針刺穴位，出針后在大椎，雙側(cè)頸百勞、心俞、膽俞刺血拔罐療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。孟民等[27]針刺治療頸源性失眠，選穴申脈、照海、后溪、臨泣、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、公孫、列缺，療效優(yōu)于舒樂安定。王霄簫等[28]根據(jù)病變部位及癥狀選取頸夾脊穴進行針刺優(yōu)于艾司唑侖藥物組。粟漩等[29]選取取病變節(jié)段的雙側(cè)頸夾脊穴為主，近期療效與舒樂安定片比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而遠期療效明顯優(yōu)于藥物組。綜上所述，針灸對頸源性失眠治療在部位的選擇上側(cè)重局部頸夾脊穴治療。

2.3 其他 中醫(yī)藥治療“不寐”歷史悠久，國內(nèi)諸多關(guān)于中藥臨床治療失眠的報道，但中藥治療頸源性失眠的文獻尚少。黃偉昌等[30]中藥配合腹部穴位推拿治療后，患者的睡眠質(zhì)量及長期療效改善明顯。陳虹玲等[31]艾司唑侖的基礎(chǔ)上加用撳針埋針配合浴足療法療效優(yōu)于單純藥物治療。陳典鋒等[32]采用補陽還五湯加味聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療儀治療頸性失眠優(yōu)于單純補陽還五湯加味治療。陳娟等[33]采用針刺推拿整復(fù)配合天麻素穴位注射治療頸源性失眠明顯優(yōu)于針刺聯(lián)合天麻素穴位注射，可見配合頸椎關(guān)節(jié)整復(fù)更能提高療效，針藥、整復(fù)并用，相得益彰。楊來福等[34]整脊結(jié)合針刺治療頸源性失眠患者在有效率及睡眠質(zhì)量均優(yōu)于單純整脊組、單純針刺組。曹鳳嬌等[35]采用針刺結(jié)合按摩、捏脊、拔罐法治療40例頸源性失眠進行脊柱調(diào)理，治療后的PSQI評分、ISI評分、VAS評分及頸部殘障指數(shù)評分均較治療前有差異。以上表明，綜合療法比單一療法治療效果好，為今后的治療思路提供依據(jù)。

3 小結(jié)及展望

隨著社會競爭日益激烈，生活和工作節(jié)奏加快，睡眠障礙已經(jīng)成為臨床常見與多發(fā)病，其中失眠是最常見的睡眠障礙。中醫(yī)藥在治療失眠上有獨特的優(yōu)勢，國內(nèi)諸多文獻報道中藥、針灸、推拿等各種干預(yù)手段治療失眠均取得較好的療效，充分顯示中醫(yī)學(xué)博大精深。但是目前關(guān)于頸源性失眠報道相對少?；仡櫸墨I，可發(fā)現(xiàn)學(xué)者對其命名、診斷標準、辨證分型標準及療效評價標準均不統(tǒng)一，很大程度影響了對頸源性失眠的療效判定及進一步深入研究。因此建立頸源性失眠統(tǒng)一的診斷、辨證分型及療效評價標準顯得極為迫切[36]。

在治療方面，對頸源性失眠辨證論治的報道較少。多以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理論治療。選穴和治療部位多為頸部局部取穴。缺少辨證論治精確治療。整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本特色之一。頸椎病和失眠的關(guān)系，兩者相互影響。頸痛的減輕睡眠質(zhì)量也得到改善。逆向思維，治療失眠對頸椎病的疼痛也會緩解，如Malfliet等[37]研究表明認知行為失眠癥療法（CBT-I）結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)方法（即疼痛神經(jīng)科學(xué)教育和針對性的認知運動療法）可以減輕慢性脊柱疼痛合并失眠癥患者的疼痛，并改善其睡眠，身體活動和功能。

另外，據(jù)中醫(yī)的未病先治的思想，目前就這方面的健康教育尚未見報道。國外一項研究發(fā)現(xiàn)，向物理治療師尋求護理的時間越早，其醫(yī)療費用越低[38]?？梢娖漕A(yù)防主要性。未來有必要在此方面加強研究，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。

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