• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    失眠障礙認(rèn)知行為治療的臨床研究進(jìn)展

    2020-07-31 09:31:34高祖濤魏慧軍趙曉東
    世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:失眠綜述

    高祖濤 魏慧軍 趙曉東

    摘要 近年來失眠障礙的認(rèn)知行為治療是國(guó)內(nèi)外失眠臨床研究的熱點(diǎn)之一,雖然被各指南公認(rèn)為較理想的失眠治療方法,并有較多優(yōu)勢(shì),但其臨床應(yīng)用不足,存在一定的局限性。本文介紹了失眠認(rèn)知行為治療的理論基礎(chǔ)、評(píng)估工具、技術(shù)組成、臨床優(yōu)勢(shì)等,并詳細(xì)分析該治療的局限性與不足,并提出應(yīng)對(duì)措施與綜合應(yīng)用建議,期望對(duì)臨床實(shí)踐帶來積極影響。

    關(guān)鍵詞 失眠;認(rèn)知行為治療;綜述

    Abstract Cognitive behavioral therapy for insomnia(CBT-i)was one of hot spots in the clinical researches of insomnia at home and abroad in recent years.Although it is recognized as an ideal treatment for insomnia by the guidelines with lots of advantages,its clinical application is insufficient.This paper introduces the theory,assessment tools,technical composition and clinical advantages of CBT-i.We analyze the limitations and insufficiency of the treatment in details,and suggest the solutions and advices for comprehensive application,hoping to get positive impact in clinical practice.

    Keywords Insomnia; Cognitive behavioral therapy; Reviews

    中圖分類號(hào):R395.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A doi:10.3969/j.issn.2095-7130.2020.05.072

    失眠障礙是普通人群中較常見的長(zhǎng)期問題。它的特點(diǎn)是在適宜的睡眠條件下,仍睡眠起始困難、睡眠總時(shí)長(zhǎng)減少、睡眠質(zhì)量下降等,并影響日間功能。失眠障礙可以作為其他軀體疾病或精神疾病的并發(fā)癥,也可以作為單獨(dú)疾病存在[1]。2016年我國(guó)失眠癥的現(xiàn)患率為15%,高于歐美國(guó)家。2019年《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》將減緩失眠癥現(xiàn)患率作為國(guó)民心理健康促進(jìn)行動(dòng)的目標(biāo)之一[2]。目前,失眠障礙的治療主要包括藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、心理治療等[3]。其中失眠的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CBTI)被國(guó)內(nèi)外各失眠指南推薦為成人慢性失眠的首選治療方案[3-6]。從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度證實(shí),CBTI是近些年來國(guó)內(nèi)外失眠臨床研究的熱點(diǎn)之一[7]。本文從CBTI的理論基礎(chǔ)、評(píng)估工具、技術(shù)特點(diǎn)、臨床優(yōu)勢(shì)和不足等方面闡述最新的研究進(jìn)展。

    1 CBTI的理論基礎(chǔ)與評(píng)估

    失眠障礙的原因較多,可以先從內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、晝夜生物節(jié)律失調(diào)、過度覺醒、相關(guān)軀體或精神共病、藥物影響或其他因素進(jìn)行綜合分析,并確認(rèn)其可能的成因。再按照“3P”模型,積極關(guān)注失眠的易感因素、誘發(fā)因素和維持因素。CBTI正是建立在“3P”模型的基礎(chǔ)上[3]。易感因素是指先天的脆弱特質(zhì),如強(qiáng)迫型人格、敏感膽怯的個(gè)性特征和先天較弱的內(nèi)穩(wěn)態(tài)睡眠系統(tǒng)等。誘發(fā)因素是指直接誘發(fā)失眠的因素,如較大的壓力、社會(huì)生活事件、軀體疾病、精神心理疾病、新冠肺炎引起的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。維持因素是指維持不良睡眠模式的因素,如作息不規(guī)律、睡前服用濃茶、將失眠災(zāi)難化、對(duì)睡眠過高期望、過度依賴醫(yī)生等[8]。對(duì)同一可能的誘發(fā)因素,不同人群感受與應(yīng)對(duì)方式不同,而易感因素的人群往往會(huì)產(chǎn)生不合理的認(rèn)知、不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)。

    全面系統(tǒng)地評(píng)估失眠障礙的影響因素是CBTI的首要工作,而心理評(píng)估對(duì)CBTI尤其重要,如焦慮自評(píng)量表、貝克抑郁自評(píng)量表等。睡眠日記是CBTI療法的良好評(píng)估工具,既能評(píng)估主觀睡眠狀況,又能記錄睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。臨床上通常使用主觀量表進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估,如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表、疲勞嚴(yán)重程度量表等。而多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和體動(dòng)記錄檢查不建議作為失眠的常規(guī)診斷與評(píng)估手段;合并其他睡眠障礙、難以診斷、難治性的失眠時(shí),可考慮多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè);發(fā)生睡眠—覺醒障礙時(shí),建議使用體動(dòng)記錄儀[3]。

    2 CBTI的技術(shù)組成與特點(diǎn)

    CBTI是由多種技術(shù)組成的綜合療法,一般包含睡眠衛(wèi)生教育、放松療法、刺激控制療法、睡眠限制療法和認(rèn)知治療,前三項(xiàng)療法被2017版《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》列為Ⅰ級(jí)推薦[4]。睡眠衛(wèi)生教育主要是糾正不利于睡眠的行為習(xí)慣,需要與其他療法共用;放松療法是通過放松訓(xùn)練,降低入睡時(shí)的阻抗并減少覺醒次數(shù)與時(shí)間;刺激控制療法通過行為干預(yù)與床相關(guān)的活動(dòng),重建床與入睡的積極關(guān)系;睡眠限制療法主動(dòng)減少清醒狀態(tài)的臥床時(shí)間,提高睡眠效率,并限制日間小睡,增加夜間入睡驅(qū)動(dòng)力;認(rèn)知治療通過改變過高期望、過度關(guān)注等不合理的睡眠認(rèn)知,重建理性、積極的睡眠信念等[3-4]。目前臨床運(yùn)用的CBTI方案中一般包含3個(gè)或3個(gè)以上療法,且至少2個(gè)以上的Ⅰ級(jí)推薦干預(yù)措施。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究,納入51項(xiàng)CBTI的臨床研究,結(jié)果表明超過90%符合指南推薦的CBTI方案,超過60%采用了4個(gè)或4個(gè)以上的療法,33.3%采用3個(gè)或3個(gè)以下的療法,約6%未報(bào)道具體的療法[9]。

    3 CBTI的最新研究發(fā)展

    3.1 CBTI的臨床優(yōu)勢(shì) CBTI能有效改善不合理的認(rèn)知與行為因素,重建積極的睡眠認(rèn)知行為模式,持續(xù)改善失眠,近期療效與藥物相當(dāng),遠(yuǎn)期療效優(yōu)于藥物治療,無不良反應(yīng),并有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)[3-4,10-11]。國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)納入14篇文獻(xiàn)包括13個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果表明,2~3個(gè)月時(shí)CBTI組的療效開始優(yōu)于藥物組,3個(gè)月時(shí)主觀、客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于藥物組,建議長(zhǎng)期應(yīng)用[11]。對(duì)有藥物禁忌的特殊人群,如孕婦、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷等不宜服用催眠藥物者,建議使用CBTI[3-4]。國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究推薦CBTI用于共病性失眠[10]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究納入56例腦卒中后失眠癥患者,治療2周后,CBTI聯(lián)合右佐匹克隆組在睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)方面皆優(yōu)于右佐匹克隆組(P<0.05)[12]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究納入106例高血壓伴失眠障礙患者,對(duì)照組進(jìn)行高血壓常規(guī)干預(yù),觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)化CBTI,治療8周后,觀察組在睡眠總時(shí)長(zhǎng)、入睡時(shí)間、睡眠效率和平均收縮壓上都優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)[13]。CBTI聯(lián)合藥物治療失眠障礙,在保障療效的基礎(chǔ)上,既能降低患者對(duì)藥物治療的依賴性與心理負(fù)擔(dān),又能幫助患者減少藥物的使用量。Taylor等[14]研究進(jìn)行8周的CBTI聯(lián)合藥物治療后,一半以上的患者徹底停掉催眠藥物,其他未停藥的患者也明顯減少了藥物劑量。另一項(xiàng)類似的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),CBTI既能減少催眠藥物用量,又能減少藥物不良反應(yīng)[15]。

    3.2 CBTI的不足與應(yīng)對(duì) 國(guó)內(nèi)各指南雖然闡述了傳統(tǒng)CBTI療法的具體原理與內(nèi)容,但未提供詳細(xì)的操作流程。臨床使用中往往不夠規(guī)范,缺少系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)。美國(guó)睡眠行為醫(yī)學(xué)專家帕里斯提出標(biāo)準(zhǔn)化逐次訪談式的CBTI,8周為1個(gè)療程,每周1次,包含入組評(píng)估、睡眠滴定、睡眠衛(wèi)生教育、糾正負(fù)性自動(dòng)觀念、改變侵入性思維、終止評(píng)估等內(nèi)容[16]。王東明[15]等通過標(biāo)準(zhǔn)化逐次訪談式的CBTI聯(lián)合藥物治療66例非器質(zhì)性失眠癥患者,治療8周后,發(fā)現(xiàn)CBTI聯(lián)合藥物組有效率比藥物組高22.8%,在焦慮特質(zhì)、焦慮狀態(tài)、睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);觀察組能有效改善焦慮特質(zhì),降低了失眠復(fù)發(fā)的概率,而藥物組僅能改善失眠癥狀和焦慮狀態(tài)。這種標(biāo)準(zhǔn)化的CBTI,規(guī)范了治療策略、操作流程、干預(yù)周期、治療頻率和每次治療時(shí)間等,可操作性強(qiáng),便于系統(tǒng)學(xué)習(xí),為CBTI的規(guī)范化應(yīng)用提供了一種方案。

    傳統(tǒng)CBTI比常規(guī)治療需要更高的經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本。國(guó)內(nèi)CBTI治療師較少,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求[17],而且對(duì)治療師的綜合能力要求高,既要掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)知識(shí),還要熟悉睡眠醫(yī)學(xué)、CBTI等。對(duì)于國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院,開展傳統(tǒng)CBTI的經(jīng)濟(jì)效益低,面臨政策性虧損的風(fēng)險(xiǎn)。通過團(tuán)體CBTI、網(wǎng)絡(luò)化的CBTI分別能解決以上部分問題,且療效確切[18-20]。相對(duì)傳統(tǒng)CBTI,團(tuán)體形式的CBTI患者的時(shí)間成本基本不變,但患者可以平攤經(jīng)濟(jì)成本,明顯提高治療師的工作效率,擴(kuò)大臨床受眾面。團(tuán)體治療時(shí)患者們有著類似的經(jīng)歷或問題,認(rèn)識(shí)到自身并非特殊,有利于提高治療信念。周圍患者的癥狀緩解也能發(fā)揮積極的鼓勵(lì)效應(yīng),提高團(tuán)體治療的依從性。但對(duì)于同質(zhì)化水平差的團(tuán)體患者,不建議進(jìn)行團(tuán)體CBTI,建議根據(jù)團(tuán)體患者的特征開展[18]。網(wǎng)絡(luò)化的CBTI,讓患者隨時(shí)隨地都能接受治療,避免工作時(shí)間和區(qū)域交通的限制。全自助式或半自助式的網(wǎng)絡(luò)化CBTI,減少了對(duì)治療師的依賴,避免部分患者對(duì)心理治療的病恥感,并且有效降低醫(yī)務(wù)人力成本,顯著提高治療效益。而該方式的缺點(diǎn),沒有醫(yī)療場(chǎng)景的治療權(quán)威性,治療依從性會(huì)降低。部分老年人對(duì)網(wǎng)絡(luò)操作技術(shù)不了解,而這類人群又是失眠的主要群體,對(duì)有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者關(guān)注不足等[20]。

    CBTI療效與認(rèn)知行為模式的改變密切相關(guān),但其改變需要一個(gè)時(shí)間過程,也就可能導(dǎo)致CBTI前期治療的低效力。通過醫(yī)生的權(quán)威性,與患者有效溝通,保障前期治療的依從性是整個(gè)干預(yù)過程的關(guān)鍵。通過CBTI中的睡眠限制療法,人為限制臥床清醒時(shí)間,提高夜間的入睡效能,可能引起日間嗜睡、疲勞等不適癥狀。所以需要治療前的良好醫(yī)患溝通,又要對(duì)限制時(shí)間進(jìn)行合理的控制,提高依從性。同時(shí)睡眠限制法不建議用于患有異態(tài)睡眠、雙相情感障礙、癲癇等共病失眠患者,存在加重以上共病的風(fēng)險(xiǎn)[21]。CBTI對(duì)治療師的要求高,也要求患者有一定的配合度,如部分老年患者受限于文化教育程度,對(duì)治療方式不認(rèn)可,最終無法堅(jiān)持治療或療效不佳。另外CBTI常用的評(píng)價(jià)工具睡眠日記,要求患者每天記錄睡眠情況,而高頻率記錄不佳睡眠的過程,可能引起負(fù)面的心理暗示,對(duì)于急躁脆弱特質(zhì)的易感人群可能加重焦慮并惡化失眠。對(duì)于此類人群建議使用每周或每月評(píng)價(jià)一次的睡眠量表。

    3.3 CBTI的綜合應(yīng)用建議 CBTI的早期治療可聯(lián)合藥物治療或中醫(yī)治療、物理治療等,可在近期內(nèi)改善癥狀,避免病情加重并提高依從性。當(dāng)綜合治療的療效穩(wěn)定后,再間斷性地使用其他療法直至停用。同時(shí)長(zhǎng)期進(jìn)行CBTI,維持療效穩(wěn)定,這種綜合干預(yù)方案能獲得較好的近期和遠(yuǎn)期收益。正在接受其他治療的失眠障礙患者,也建議增加CBTI進(jìn)行增效,并起到補(bǔ)充并逐步替代的作用。單用CBTI其治療依從性不足時(shí),也建議盡快增加藥物治療或中醫(yī)治療等,而將物理治療作為輔助的干預(yù)手段[3-4]。

    4 小結(jié)

    失眠障礙不僅影響廣泛,而且隨著時(shí)間的推移會(huì)持續(xù)存在,危害社會(huì)公共健康。盡管CBTI是有益的,且優(yōu)勢(shì)明顯,但國(guó)內(nèi)外能接受CBTI的慢性失眠障礙患者不足1%[22]。國(guó)內(nèi)相關(guān)的臨床應(yīng)用研究尚處于初級(jí)階段,CBTI的各種問題尚待進(jìn)一步解決。CBTI的理論基礎(chǔ)是西方心理治療理論,符合歐美的民族、文化背景,為了避免東西方文化差異造成的不相容性、矛盾性,CBTI的本土化是必然選擇[23]。目前需完善符合中國(guó)國(guó)情的CBTI技術(shù),并建立相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。失眠障礙往往涉及神經(jīng)內(nèi)科、精神科、老年病科、呼吸科、耳鼻喉科、婦科等多個(gè)科室[24],如扁桃體肥大引起的重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征并伴隨失眠障礙。單獨(dú)的專科存在一定的局限性,需要建立以“失眠障礙”為核心、多學(xué)科協(xié)作診療的新模式。對(duì)于失眠障礙,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的高級(jí)別證據(jù)、臨床專家的有效經(jīng)驗(yàn)、患者合理的價(jià)值觀等,進(jìn)行相應(yīng)的臨床決策,并結(jié)合“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”的治療模式,在睡眠衛(wèi)生健康教育和病因治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合CBTI、藥物治療等綜合手段,積極探索更加合理優(yōu)化的個(gè)體化解決方案,期望對(duì)臨床實(shí)踐帶來積極影響。

    參考文獻(xiàn)

    [1]American Academy of Sleep Medicine.International Classification of Sleep Disorders(3rd ed.)[M].Darien,IL:American Academy of Sleep Medicine,2014.

    [2]健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì).健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)[EB/OL].http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/201907/e9275fb-95d5b4295be8308415d4cd1b2.shtml,2019-07-15/2019-09-02.

    [3]中國(guó)睡眠研究會(huì).中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(24):1844-1856.

    [4]張鵬,李雁鵬,吳惠涓,等.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(5):324-335.

    [5]National Institutes of Health.National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults[J].Sleep,2005,28(9):1049-1057.

    [6]Sue W,Kirtie A,David B,et al.British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia,parasomnias and circadian rhythm disorders:An update[J].Journal of Psychopharmacology,2019,33(8):923-947.

    [7]易近冬,李映蘭.基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的失眠研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2018,33(17):1548-1551.

    [8]杜輝,張良,張錦花,等.失眠癥狀與常見心理因素的相關(guān)性研究[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2018,5(3):348-353.

    [9]吳昭含.認(rèn)知行為治療對(duì)失眠的療效:系統(tǒng)回顧和針對(duì)聯(lián)合治療的元分析研究[C].中國(guó)心理學(xué)會(huì).第二十二屆全國(guó)心理學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議摘要集.中國(guó)心理學(xué)會(huì):中國(guó)心理學(xué)會(huì),2019:799-800.

    [10]Seyffert M,Lagisetty P,Landgraf J,et al.Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy to Treat Insomnia:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].PLoS ONE,2016,11(2):e0149139.

    [11]盧海霞,李霞,韓櫻,等.認(rèn)知行為療法對(duì)中國(guó)失眠患者睡眠質(zhì)量影響的Meta分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2017,37(3):685-688.

    [12]吳紅梅,劉蕓,劉琳玲,等.認(rèn)知行為治療在腦梗死后失眠患者應(yīng)用的臨床觀察[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2017,15(3):21-23.

    [13]楊信舉,張遠(yuǎn)鳳,劉娟,等.遠(yuǎn)程認(rèn)知行為治療對(duì)高血壓共病性失眠的療效研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2017,42(4):331-335.

    [14]Daniel JT,Wolfgang SN,Carol AJ,et al.Sleep restriction therapy and hypnotic withdrawal versus sleep hygiene education in hypnotic using patients with insomnia[J].J Clin Sleep Med,2010,6(2):169-175.

    [15]王東明,胡明江,徐清,等.標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知行為療法治療非器質(zhì)性失眠癥對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2018,15(23):107-111.

    [16]Micheal LP,Carla J,Michael TS,et al.張斌等譯.失眠的認(rèn)知行為治療:逐次訪談指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:30-94.

    [17]張艷飛,劉果瑞,李子洋,等.認(rèn)知行為療法在失眠障礙中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2018,26(8):1277-1280.

    [18]邢佳,董斐,張迎,等.慢性失眠癥診斷與團(tuán)體心理行為治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2019,22(30):3762-3767.

    [19]蔣曉江,郝鳳儀,陳南西,等.慢性失眠癥的團(tuán)體認(rèn)知行為療法[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2017,25(1):112-118.

    [20]楊璐璐,康尹之,張菀凌,等.網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療在失眠障礙中的應(yīng)用和研究進(jìn)展[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2020,40(1):142-146.

    [21]肖敏,黃金,趙雪.認(rèn)知行為療法在成人慢性失眠中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2018,32(16):2514-2517.

    [22]Riemann D,Spiegelhalder K,Espie C,et al.Chronic insomnia:clinical and research challenges--an agenda[J].Pharmacopsychiatry,2011,44(1):1-14.

    [23]汪衛(wèi)東.失眠治療的本土化思考與創(chuàng)新技術(shù)[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2014,1(5):259-263+253.

    [24]劉艷驕.睡眠醫(yī)學(xué)中心與多學(xué)科協(xié)作[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2020,7(1):2-4.

    猜你喜歡
    失眠綜述
    SEBS改性瀝青綜述
    石油瀝青(2018年6期)2018-12-29 12:07:04
    NBA新賽季綜述
    NBA特刊(2018年21期)2018-11-24 02:47:52
    近代顯示技術(shù)綜述
    電子制作(2018年14期)2018-08-21 01:38:34
    調(diào)理脾胃法治療失眠癥患者的臨床效果
    芪棗安神湯對(duì)心脾兩虛型失眠癥患者睡眠質(zhì)量的影響
    帥燾運(yùn)用加味酸棗仁湯治療失眠150例臨床觀察
    住院老年患者失眠原因分析及護(hù)理干預(yù)
    經(jīng)方治療失眠的研究進(jìn)展
    淺析圍絕經(jīng)期婦女失眠的原因及家庭護(hù)理
    科技資訊(2016年19期)2016-11-15 10:30:32
    JOURNAL OF FUNCTIONAL POLYMERS
    av片东京热男人的天堂| 日本三级黄在线观看| 国产高清视频在线播放一区| 国产探花在线观看一区二区| 听说在线观看完整版免费高清| 午夜影院日韩av| 欧美不卡视频在线免费观看| 日本成人三级电影网站| 在线a可以看的网站| 欧美日韩综合久久久久久 | 一区二区三区高清视频在线| 欧美三级亚洲精品| 日本成人三级电影网站| 国产视频一区二区在线看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 天天一区二区日本电影三级| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 老司机深夜福利视频在线观看| 日韩欧美在线乱码| 欧美色视频一区免费| 成年人黄色毛片网站| 麻豆成人午夜福利视频| 好男人在线观看高清免费视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 嫁个100分男人电影在线观看| 男女视频在线观看网站免费| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 成在线人永久免费视频| 久久香蕉国产精品| 国产精品九九99| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 国产精品久久电影中文字幕| 国产成人欧美在线观看| 国产视频内射| 国内精品久久久久久久电影| 亚洲成人久久爱视频| 午夜福利在线观看吧| 欧美成人性av电影在线观看| 中文字幕熟女人妻在线| 久久精品影院6| 久久99热这里只有精品18| 国产男靠女视频免费网站| 两个人的视频大全免费| 日本成人三级电影网站| www日本在线高清视频| 香蕉久久夜色| 天堂网av新在线| 欧美中文综合在线视频| 欧美色欧美亚洲另类二区| 久久午夜亚洲精品久久| 听说在线观看完整版免费高清| 国产欧美日韩一区二区三| 日韩人妻高清精品专区| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产成人aa在线观看| 男插女下体视频免费在线播放| 淫秽高清视频在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 日韩欧美国产一区二区入口| 九九在线视频观看精品| 一本综合久久免费| 国产久久久一区二区三区| 国产视频内射| 美女 人体艺术 gogo| 18美女黄网站色大片免费观看| 免费观看人在逋| 亚洲精品美女久久av网站| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 免费在线观看影片大全网站| 天天一区二区日本电影三级| 欧美日本视频| 黄色丝袜av网址大全| 欧美大码av| 特级一级黄色大片| 免费在线观看影片大全网站| 日韩欧美在线乱码| 99热这里只有是精品50| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 在线观看午夜福利视频| 欧美激情在线99| 亚洲无线在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 亚洲国产精品999在线| 18禁观看日本| av福利片在线观看| netflix在线观看网站| 高清在线国产一区| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产成人av教育| 成人av在线播放网站| 精品久久久久久久末码| 亚洲性夜色夜夜综合| 十八禁网站免费在线| 国产一区二区在线观看日韩 | 青草久久国产| 成人午夜高清在线视频| 淫秽高清视频在线观看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 亚洲国产精品sss在线观看| 又粗又爽又猛毛片免费看| 欧美又色又爽又黄视频| ponron亚洲| 国产极品精品免费视频能看的| 亚洲片人在线观看| 免费电影在线观看免费观看| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 美女免费视频网站| 午夜久久久久精精品| 真人一进一出gif抽搐免费| 亚洲五月天丁香| cao死你这个sao货| 亚洲七黄色美女视频| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产成人福利小说| 日韩欧美三级三区| 久久久成人免费电影| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 欧美高清成人免费视频www| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 99热精品在线国产| 一区二区三区国产精品乱码| 一级毛片精品| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 国产精品一区二区精品视频观看| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 欧美日韩黄片免| 日本黄大片高清| 国产高清视频在线播放一区| ponron亚洲| 国产成人系列免费观看| 美女免费视频网站| 国产真人三级小视频在线观看| av欧美777| 丰满人妻一区二区三区视频av | 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产又色又爽无遮挡免费看| 午夜福利高清视频| 亚洲 国产 在线| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲国产精品999在线| 成人三级黄色视频| www日本黄色视频网| 欧美av亚洲av综合av国产av| 一a级毛片在线观看| 国产真人三级小视频在线观看| 国产又色又爽无遮挡免费看| 久久这里只有精品中国| 宅男免费午夜| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 久久中文字幕人妻熟女| 51午夜福利影视在线观看| 观看美女的网站| av视频在线观看入口| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲国产色片| 成年人黄色毛片网站| 三级毛片av免费| 国产97色在线日韩免费| e午夜精品久久久久久久| 久久草成人影院| 欧美国产日韩亚洲一区| 精品久久久久久久久久久久久| 国产综合懂色| 看黄色毛片网站| 色综合婷婷激情| 一级毛片精品| 无限看片的www在线观看| 亚洲专区字幕在线| 99久久99久久久精品蜜桃| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 中文字幕高清在线视频| 韩国av一区二区三区四区| 国产精品国产高清国产av| 久久精品91蜜桃| 亚洲成人久久性| 免费看a级黄色片| 五月伊人婷婷丁香| 丰满的人妻完整版| 香蕉av资源在线| 欧美黄色片欧美黄色片| 久久久国产精品麻豆| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 久久久国产精品麻豆| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 搡老妇女老女人老熟妇| 亚洲av第一区精品v没综合| 久久久精品欧美日韩精品| 99国产综合亚洲精品| 母亲3免费完整高清在线观看| 成人无遮挡网站| 毛片女人毛片| 免费在线观看亚洲国产| 黄片大片在线免费观看| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 久久久国产成人免费| 精品国产乱子伦一区二区三区| 亚洲七黄色美女视频| 成在线人永久免费视频| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产欧美日韩一区二区三| 亚洲黑人精品在线| 在线观看日韩欧美| 国产欧美日韩一区二区精品| 最近在线观看免费完整版| 精品一区二区三区视频在线 | 亚洲黑人精品在线| 午夜福利在线观看吧| 最近最新免费中文字幕在线| 久久久色成人| 在线观看日韩欧美| e午夜精品久久久久久久| 色av中文字幕| 日本一本二区三区精品| netflix在线观看网站| 91九色精品人成在线观看| 在线十欧美十亚洲十日本专区| av福利片在线观看| av天堂中文字幕网| av天堂中文字幕网| 999久久久国产精品视频| 欧美日本亚洲视频在线播放| 精品国产三级普通话版| www.999成人在线观看| 男女床上黄色一级片免费看| 久久久水蜜桃国产精品网| 偷拍熟女少妇极品色| 午夜精品在线福利| 久久久国产成人精品二区| 黄色丝袜av网址大全| 午夜日韩欧美国产| 手机成人av网站| 日本免费一区二区三区高清不卡| 亚洲国产精品999在线| 亚洲av成人av| 最近最新中文字幕大全免费视频| 麻豆国产av国片精品| 久久草成人影院| 99国产精品99久久久久| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 在线观看一区二区三区| 国产成人福利小说| 欧美激情在线99| 麻豆成人午夜福利视频| 美女扒开内裤让男人捅视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 天天一区二区日本电影三级| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 国产精品影院久久| 他把我摸到了高潮在线观看| 九九热线精品视视频播放| 日本a在线网址| 国产欧美日韩一区二区精品| 国产v大片淫在线免费观看| 国产av麻豆久久久久久久| 国产精品99久久99久久久不卡| 国产三级中文精品| 美女黄网站色视频| 中国美女看黄片| 国产97色在线日韩免费| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 亚洲电影在线观看av| av国产免费在线观看| 国产三级黄色录像| 老鸭窝网址在线观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| www.精华液| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 色哟哟哟哟哟哟| 午夜免费观看网址| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产亚洲欧美98| 看片在线看免费视频| 亚洲电影在线观看av| 亚洲激情在线av| 成人午夜高清在线视频| 一进一出抽搐动态| 级片在线观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 波多野结衣高清无吗| 18禁国产床啪视频网站| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲五月婷婷丁香| 日本在线视频免费播放| 少妇熟女aⅴ在线视频| 欧美三级亚洲精品| 99久久精品热视频| av视频在线观看入口| xxxwww97欧美| 欧美日韩国产亚洲二区| 国产精品综合久久久久久久免费| 一a级毛片在线观看| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产av一区在线观看免费| 又黄又粗又硬又大视频| 男人舔奶头视频| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 无人区码免费观看不卡| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 国产精品免费一区二区三区在线| 日韩av在线大香蕉| 少妇的丰满在线观看| 一区二区三区国产精品乱码| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产伦精品一区二区三区四那| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 欧美中文日本在线观看视频| 看片在线看免费视频| 亚洲精品在线美女| 99久久精品热视频| 亚洲av第一区精品v没综合| 99久久国产精品久久久| 亚洲人成网站高清观看| 日本成人三级电影网站| 国产精品av视频在线免费观看| 夜夜爽天天搞| 99久久综合精品五月天人人| 欧美激情久久久久久爽电影| 在线视频色国产色| 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲人成伊人成综合网2020| 欧美高清成人免费视频www| 日韩欧美国产一区二区入口| 久久久久久久午夜电影| 亚洲成人久久爱视频| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产乱人视频| 亚洲精品色激情综合| 国产亚洲精品久久久com| 久久国产精品人妻蜜桃| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 欧美最黄视频在线播放免费| 网址你懂的国产日韩在线| 五月伊人婷婷丁香| 两个人视频免费观看高清| 成人鲁丝片一二三区免费| 无限看片的www在线观看| 久久人人精品亚洲av| 叶爱在线成人免费视频播放| 色视频www国产| 中文资源天堂在线| 无遮挡黄片免费观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 欧美中文日本在线观看视频| 欧美激情久久久久久爽电影| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 69av精品久久久久久| 亚洲av电影不卡..在线观看| 久久国产精品影院| 婷婷六月久久综合丁香| 又大又爽又粗| 亚洲在线自拍视频| 黄色 视频免费看| 久久香蕉国产精品| 精品熟女少妇八av免费久了| 国产探花在线观看一区二区| 亚洲精品在线美女| 国产黄a三级三级三级人| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 91九色精品人成在线观看| 在线视频色国产色| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产v大片淫在线免费观看| 欧美日韩国产亚洲二区| 一a级毛片在线观看| 91久久精品国产一区二区成人 | 久久久国产精品麻豆| 午夜激情福利司机影院| 亚洲一区二区三区不卡视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产综合懂色| 久久久久久九九精品二区国产| 久久久精品欧美日韩精品| 91麻豆av在线| 国产精品亚洲一级av第二区| 精品国产美女av久久久久小说| 嫁个100分男人电影在线观看| 久久久久久久久免费视频了| 又粗又爽又猛毛片免费看| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 99热这里只有精品一区 | 久久欧美精品欧美久久欧美| 日日干狠狠操夜夜爽| 日韩欧美国产在线观看| 黄色 视频免费看| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 在线播放国产精品三级| 久久香蕉精品热| 国产av不卡久久| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 亚洲专区字幕在线| 99久久精品热视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产伦在线观看视频一区| 无遮挡黄片免费观看| 91久久精品国产一区二区成人 | 性色av乱码一区二区三区2| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 亚洲精品在线美女| 国产精品精品国产色婷婷| 成人亚洲精品av一区二区| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 成人特级av手机在线观看| 精品久久蜜臀av无| 国产黄片美女视频| 亚洲av美国av| 久久久久性生活片| 又黄又爽又免费观看的视频| 日韩欧美三级三区| 精品无人区乱码1区二区| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精品免费一区二区三区在线| 熟女人妻精品中文字幕| 无限看片的www在线观看| 国产精品久久久人人做人人爽| 亚洲国产色片| 无限看片的www在线观看| 婷婷六月久久综合丁香| 成人性生交大片免费视频hd| 亚洲成av人片在线播放无| 最新中文字幕久久久久 | 狂野欧美激情性xxxx| 国产视频一区二区在线看| 亚洲国产欧美人成| 欧美极品一区二区三区四区| 熟女电影av网| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 怎么达到女性高潮| 村上凉子中文字幕在线| 中文亚洲av片在线观看爽| 免费一级毛片在线播放高清视频| 亚洲精品一区av在线观看| 色播亚洲综合网| 国产激情欧美一区二区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 后天国语完整版免费观看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 美女黄网站色视频| 美女cb高潮喷水在线观看 | 日韩欧美精品v在线| 麻豆av在线久日| 国产精品久久电影中文字幕| 国产一区二区三区视频了| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 日本三级黄在线观看| 国产精品综合久久久久久久免费| 国产高清有码在线观看视频| 看免费av毛片| 国产精品久久久av美女十八| 午夜精品在线福利| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 在线免费观看的www视频| 亚洲成人久久爱视频| 欧美不卡视频在线免费观看| 床上黄色一级片| 精品久久蜜臀av无| 老汉色∧v一级毛片| 久久久久久大精品| 欧美国产日韩亚洲一区| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 日日干狠狠操夜夜爽| 一级毛片精品| 亚洲成人精品中文字幕电影| 日韩高清综合在线| 国产精品亚洲美女久久久| 在线免费观看的www视频| 成人性生交大片免费视频hd| 国产午夜精品论理片| 亚洲精品在线观看二区| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 久久久久久久久久黄片| 国产三级黄色录像| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产精品女同一区二区软件 | 成人性生交大片免费视频hd| 亚洲无线观看免费| 久久这里只有精品中国| x7x7x7水蜜桃| 日韩中文字幕欧美一区二区| 久久久久久大精品| 91麻豆av在线| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲九九香蕉| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲美女黄片视频| 午夜精品在线福利| 一本综合久久免费| 男女床上黄色一级片免费看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 日韩精品青青久久久久久| 黄频高清免费视频| 中文字幕久久专区| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 欧美色视频一区免费| 亚洲av成人一区二区三| 1024香蕉在线观看| 成人鲁丝片一二三区免费| 老汉色∧v一级毛片| 色精品久久人妻99蜜桃| 韩国av一区二区三区四区| www.999成人在线观看| 特大巨黑吊av在线直播| 1000部很黄的大片| 精品久久久久久久末码| 特级一级黄色大片| 99精品欧美一区二区三区四区| 99热这里只有精品一区 | 丰满人妻一区二区三区视频av | 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 欧美国产日韩亚洲一区| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 午夜福利视频1000在线观看| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 天堂√8在线中文| 天堂影院成人在线观看| 日本与韩国留学比较| 一进一出抽搐动态| 国产视频一区二区在线看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 看片在线看免费视频| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 国产真实乱freesex| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 国产精品精品国产色婷婷| 免费观看精品视频网站| 久久中文看片网| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 一级黄色大片毛片| 岛国在线免费视频观看| 最新美女视频免费是黄的| 此物有八面人人有两片| tocl精华| 精品福利观看| а√天堂www在线а√下载| 午夜日韩欧美国产| АⅤ资源中文在线天堂| 国产精品一区二区免费欧美| 男女下面进入的视频免费午夜| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产精品综合久久久久久久免费| 欧美激情在线99| 韩国av一区二区三区四区| 一二三四社区在线视频社区8| 老司机午夜福利在线观看视频| 日韩免费av在线播放| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 色哟哟哟哟哟哟| 一本久久中文字幕| 亚洲欧美日韩东京热| 国产伦人伦偷精品视频| 一区二区三区国产精品乱码| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 黄色丝袜av网址大全| 最新中文字幕久久久久 | 怎么达到女性高潮| 黄片小视频在线播放| 亚洲男人的天堂狠狠| 在线视频色国产色| 国产精品久久电影中文字幕| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产97色在线日韩免费| 神马国产精品三级电影在线观看| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 免费在线观看影片大全网站| 午夜福利视频1000在线观看| 国产黄片美女视频| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产又色又爽无遮挡免费看| 精品久久蜜臀av无| 亚洲 国产 在线| 在线观看日韩欧美| 999精品在线视频| 国产精华一区二区三区| 99视频精品全部免费 在线 | 亚洲专区字幕在线| 性色av乱码一区二区三区2| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 91av网站免费观看| 亚洲一区二区三区不卡视频| 露出奶头的视频| 国产熟女xx| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产伦在线观看视频一区| 一夜夜www| 亚洲最大成人中文| 嫩草影院入口| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲成av人片免费观看| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 精品一区二区三区四区五区乱码| 色在线成人网| 欧美中文综合在线视频| 亚洲激情在线av| 脱女人内裤的视频| 舔av片在线| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 成人无遮挡网站| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 99精品久久久久人妻精品| av中文乱码字幕在线| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 黑人巨大精品欧美一区二区mp4|