新常態(tài)下完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的具體對(duì)策分析

劉小問(wèn)

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系中非常重要的組成部分，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模也在隨之而不斷擴(kuò)大，其資金的來(lái)源、使用也逐漸朝著多元化的方向發(fā)展，在很大程度上使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度顯著加大。本文首先對(duì)新常態(tài)下我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管之中存在的問(wèn)題進(jìn)行剖析，然后提出了如何加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，旨在為提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供切實(shí)可行的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;監(jiān)管;問(wèn)題;具體對(duì)策

一、醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的突出問(wèn)題

全國(guó)醫(yī)療保障局自成立以來(lái)，全面推進(jìn)了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度改革，在廣大群眾看病難、看病貴等問(wèn)題上取得了一定程度的進(jìn)展，但新常態(tài)下醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程中尚存很多突出性問(wèn)題，具體包括如下幾個(gè)方面。

1.缺乏完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系

雖然我國(guó)醫(yī)保制度歷經(jīng)了數(shù)十年的發(fā)展，然而預(yù)期配套的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的立法還不夠完善，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)制度剛起步。但是當(dāng)前我國(guó)區(qū)域性地方政府的醫(yī)保監(jiān)管辦法尚未出臺(tái)，從而使我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行為不得不遵照相關(guān)部門的其他方面的規(guī)章制度來(lái)加以落實(shí)，甚至未能實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)罰分明，這在很大程度上影響了醫(yī)保基金的監(jiān)管。

2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平整體較低

（1）基金監(jiān)管信息化水平低。近年來(lái)，各種新興信息概念不斷涌現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)等種種新事物迅猛發(fā)展，各級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)也開始逐漸將信息化技術(shù)應(yīng)用于基金監(jiān)管行為當(dāng)中。在這個(gè)應(yīng)用過(guò)程當(dāng)中，普遍存在的問(wèn)題主要有：一方面未構(gòu)建完善和健全的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，如監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)未布設(shè)到所有涉及醫(yī)?；鹗褂玫沫h(huán)節(jié)，在一些缺乏條件的地區(qū)依然采用人工開展核算工作;另一方面是目前全國(guó)各地使用不同的醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)，這對(duì)已經(jīng)向全民開放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)連接、數(shù)據(jù)交換等過(guò)程中出現(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)法完整上傳以及上傳數(shù)據(jù)不夠完整等問(wèn)題。醫(yī)保基金監(jiān)管務(wù)必要保持與時(shí)俱進(jìn)，當(dāng)新技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程當(dāng)中，除了使監(jiān)管工作更加便捷與高效，同時(shí)面臨著信息技術(shù)在運(yùn)營(yíng)中存在的高風(fēng)險(xiǎn)。

（2）欺詐騙保行為依然存在。各級(jí)醫(yī)保局成立以來(lái)，對(duì)打擊欺詐騙保行為做出了全方位部署，各級(jí)醫(yī)保部門付出巨大努力，但醫(yī)保基金一直以來(lái)就是不法分子眼中的“唐僧肉”，企圖通過(guò)投機(jī)、違規(guī)手段謀取利益。其手段主要體現(xiàn)在如下三個(gè)方面：一是在“兩定機(jī)構(gòu)”套現(xiàn)?！皟啥C(jī)構(gòu)”主要指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥房。部分不法的定點(diǎn)醫(yī)院主要通過(guò)羅列虛假住院以及通過(guò)虛報(bào)費(fèi)用來(lái)騙取醫(yī)保費(fèi)用，常以掛床住院與分解住院兩種形式進(jìn)行造假，將非醫(yī)保內(nèi)容篡改為醫(yī)保內(nèi)容騙取醫(yī)保;后者主要為醫(yī)保持卡者套取現(xiàn)金進(jìn)行非法牟利的行為。

二是通過(guò)異地就醫(yī)騙取醫(yī)?；稹?duì)于參保人在外地就醫(yī)的情況，一般均需要參保人回到參保地才能夠進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，在此期間，某些患者便會(huì)找黑中介或者私人開具假發(fā)票及其相關(guān)憑證，回到參保地騙取醫(yī)保費(fèi)用。由于不同省份的醫(yī)保信息、治療信息以及發(fā)票信息等無(wú)法正常共享，異地開具的票據(jù)難以鑒別真?zhèn)危３?huì)出現(xiàn)異地就醫(yī)騙保問(wèn)題。雖然電子發(fā)票已在部分地區(qū)興起，但受各地信息技術(shù)的限制，全面、高效、安全的醫(yī)療電子發(fā)票普及還有待時(shí)日。

三是通過(guò)重復(fù)參保報(bào)銷騙取醫(yī)保基金。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式多樣化，主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種屬于各自的管理地區(qū)以及部門進(jìn)行屬地管理，在全國(guó)還有部分地區(qū)未實(shí)現(xiàn)地州市一層級(jí)的統(tǒng)籌。此外受信息技術(shù)發(fā)展的瓶頸，全國(guó)大部分地區(qū)尚未完善系統(tǒng)化聯(lián)網(wǎng)，不可避免存在同一人在多地進(jìn)行重復(fù)參保的問(wèn)題，因而就會(huì)出現(xiàn)多地區(qū)以及多險(xiǎn)種重復(fù)性報(bào)銷的情況，使得在實(shí)際管理工作存在較大難度，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫罅苛魇?。

（3）醫(yī)療服務(wù)體系監(jiān)管有待規(guī)范。2019年，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)新的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目目錄中已出現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范趨勢(shì)，但現(xiàn)存的問(wèn)題主要有：①過(guò)度醫(yī)療。重復(fù)檢查、無(wú)指征檢查在內(nèi)的很多醫(yī)保目錄外、不合理檢查內(nèi)容;其次包括濫用藥物、超標(biāo)使用藥物以及無(wú)指征用藥等在內(nèi)的不合理用藥情況;還有不少無(wú)須住院者卻被收治住院。②亂收費(fèi)。故意不按醫(yī)保目錄開展醫(yī)保結(jié)算，一般通過(guò)虛設(shè)非醫(yī)保環(huán)節(jié)、人為將非醫(yī)保內(nèi)容進(jìn)行篡改，將其納入醫(yī)保范圍之中進(jìn)行報(bào)銷，隨意規(guī)定藥品價(jià)格等方式進(jìn)行虛構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目，進(jìn)行亂收費(fèi)。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面存在問(wèn)題。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著醫(yī)藥管理規(guī)范上未構(gòu)建一套完善的制度，無(wú)完善的管理團(tuán)隊(duì)，藥品目錄混亂以及亂收費(fèi)等方面的問(wèn)題，甚至還有某些醫(yī)院將外傷與交通事故等方面的醫(yī)療內(nèi)容也列入醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行騙保。

3.缺乏完善的基金財(cái)務(wù)管理與分析體系

現(xiàn)行的醫(yī)保體系構(gòu)建是從原來(lái)的社保、衛(wèi)健、民政、發(fā)改等相關(guān)部門分離出來(lái)新組建的醫(yī)保管理部門。新部門在人員配置、財(cái)務(wù)制度設(shè)置方面存在缺位，原不同的各部門融合以后，基金財(cái)務(wù)管理與統(tǒng)計(jì)分析方面大框架僅參照原社?；鹭?cái)務(wù)管理制度與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，在一定程度上存在與現(xiàn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求脫節(jié)的情況，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析上存在口徑不一，數(shù)據(jù)收集方式分散的情況。加之現(xiàn)今稅務(wù)部門開始全面履行參保費(fèi)征繳職能，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的力度加大且商業(yè)保險(xiǎn)參與度的逐步拓展，醫(yī)療救助、醫(yī)保扶貧等更具公益性質(zhì)的業(yè)務(wù)工作的并入，同時(shí)受限于醫(yī)保監(jiān)管力量嚴(yán)重欠缺，參保人數(shù)的增加，基金數(shù)量的增加，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量的劇增，則意味醫(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)水平也隨之增大，基金監(jiān)管任務(wù)也隨之加重。原有的社保制度與核算方式以及統(tǒng)計(jì)、分析方式急需根據(jù)醫(yī)保工作的開展進(jìn)行革新與調(diào)整。

二、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的具體對(duì)策

針對(duì)新常態(tài)下我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程中存在的突出性問(wèn)題，現(xiàn)提出如下幾個(gè)方面的具體對(duì)策。

1.構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律體系

在依法行政、科學(xué)治理的大背景下，進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法律體系，通過(guò)確切的法律條文，不斷規(guī)范我國(guó)醫(yī)療行為，設(shè)置觸碰醫(yī)?；鸨O(jiān)管紅線的嚴(yán)格的量刑，從根本上使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管、有法可依、違法必究、執(zhí)法必嚴(yán)，如此才能更好地使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度得以增強(qiáng)，從而顯著提高醫(yī)保基金的監(jiān)管效率。第一，積極推進(jìn)醫(yī)療保障立法進(jìn)程實(shí)際進(jìn)展，明確醫(yī)?；既叫璩袚?dān)相應(yīng)的責(zé)任以及義務(wù)，將醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，在一定程度上將違法亂紀(jì)行為發(fā)生率降低。第二，出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，加快醫(yī)保基金監(jiān)管制度的進(jìn)展，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供強(qiáng)有力的法律支撐。第三，制定出臺(tái)一套完善的反欺詐騙保方案，對(duì)出現(xiàn)的各類欺詐以及騙保等方面的行為加大懲罰力度。