方艙醫(yī)院轉(zhuǎn)院的新型冠狀病毒肺炎患者57例臨床特征分析

白敏 盧振 任秋香 劉愛菊 劉旭 李超

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)病例是疫情的重要傳染源。2020年2月初，隨著湖北省武漢市新冠肺炎病例數(shù)量不斷增加，醫(yī)療資源特別是收治確診患者的病床數(shù)量嚴(yán)重不足。為了從根源上控制疫情，2020年2月3日，湖北省、武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部決定對新冠肺炎患者進(jìn)行分類救治，在武漢市啟用方艙醫(yī)院，集中收治確診為新冠肺炎的輕癥患者，定點(diǎn)醫(yī)院主要集中收治重癥和危重癥患者，科學(xué)施策、分類救治，有效控制傳染源、切斷傳播途徑，提高治愈率、降低病死率[1]。我們作為援鄂醫(yī)療隊(duì)的成員，參與了武漢市江岸方艙醫(yī)院的診療工作。截至2020年3月8日，武漢疫情明顯好轉(zhuǎn)，方艙醫(yī)院在其中起了重要作用。我們通過收集武漢市江岸方艙醫(yī)院472例新冠肺炎患者的病例資料，比較出院患者和轉(zhuǎn)院患者的臨床特征，旨在探討方艙醫(yī)院新冠肺炎患者轉(zhuǎn)院的危險(xiǎn)因素。

對象與方法

1.對象：納入武漢市江岸方艙醫(yī)院2020年2月12日～3月8日確診的新冠肺炎患者472例，新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]，入住方艙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)[1,5]：(1)輕型、普通型；(2)有自主生活能力，可自主行走；(3)無嚴(yán)重慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺源性心臟病及免疫抑制人群等；(4)無精神疾病史；(5)靜息狀態(tài)下，脈搏血氧飽和度(SpO2)>93%，呼吸頻率(RR)<30次/分。依據(jù)預(yù)后將472例患者分為出院組415例和轉(zhuǎn)院組57例。出院標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下條件[1,5]：(1)體溫正常達(dá)3天以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示炎癥明顯吸收；(4)連續(xù)兩次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陰性(兩次采樣至少間隔1天)。符合以下其中1項(xiàng)即達(dá)到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)[1,5]：(1)呼吸窘迫，RR≥30次/分；(2)靜息狀態(tài)下SpO2≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；(4)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展(>50%)。

2.方法

(1)資料收集：收集所有患者的性別、年齡、合并癥(包括冠心病、高血壓病、糖尿病等，相關(guān)病情均控制穩(wěn)定)、首發(fā)癥狀(入院前首次發(fā)生的癥狀)、首次胸部CT檢查結(jié)果、發(fā)病至入院時(shí)間等臨床資料。正確使用額溫槍測得體溫≥37.3 ℃為發(fā)熱，依據(jù)發(fā)熱的嚴(yán)重程度分為低熱組(37.3 ℃～38.0 ℃)、中等度熱組(38.1 ℃～39.0 ℃)、高熱組(39.1 ℃～41.0 ℃)、超高熱組(>41.0 ℃)。

(2)治療方案：所有患者入住方艙醫(yī)院的治療方案均參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]，結(jié)合病情給予利巴韋林0.15 g每日3次、鹽酸奧司他韋膠囊75 mg每次2次、鹽酸阿比多爾片0.2 g每次3次等藥物口服及對癥支持治療[5]。

結(jié) 果

1.兩組患者的一般資料比較：出院組男187例，女228例，男女比例為1∶1.22，年齡15～75歲，平均年齡(50.1±11.7)歲，53例(12.8%)有合并癥；轉(zhuǎn)院組男28例，女29例，男女比例為1∶1.03，年齡35～75歲，平均年齡(55.6±9.2)歲，34例(59.6%)有合并癥。與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者年齡較大、合并癥較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組患者首發(fā)癥狀及發(fā)病至入院時(shí)間比較：472例患者中，37例為新冠肺炎確診患者的密切接觸者，其中2例為重癥新冠肺炎確診患者的密切接觸者，其新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陽性，但入院時(shí)無任何癥狀。與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱、干咳、胸悶憋氣、周身酸痛、腹瀉、寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高，發(fā)病至入院時(shí)間較長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者首發(fā)癥狀為乏力、咳痰、咽痛/咽部不適、惡心的發(fā)生率及無首發(fā)癥狀的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者中，轉(zhuǎn)院組低熱的發(fā)生率低于出院組，而高熱及超高熱的發(fā)生率均高于出院組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者中等度熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者首發(fā)癥狀及發(fā)病至入院時(shí)間比較[例,(%)]

3.兩組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)比較：與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)為單個(gè)肺葉受累、單發(fā)病灶和無異常的發(fā)生率均較低，表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累和多發(fā)病灶的發(fā)生率均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)為2個(gè)肺葉受累和胸腔積液的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)比較[例,(%)]

4.影響方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的多因素logistic回歸分析：結(jié)果顯示，年齡較大、合并癥較多、高熱和超高熱、首次胸部CT檢查表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累、發(fā)病至入院時(shí)間較長是方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的多因素logistic回歸分析

5.轉(zhuǎn)院組患者的臨床特征：轉(zhuǎn)院組57例患者中，入院24小時(shí)內(nèi)(包括24小時(shí))轉(zhuǎn)院8例(14.0%)，24～48小時(shí)內(nèi)(包括48小時(shí))轉(zhuǎn)院17例(29.8%)，48～72小時(shí)內(nèi)(包括72小時(shí))轉(zhuǎn)院10例(17.5%)，3～5天內(nèi)(包括5天)轉(zhuǎn)院14例(24.6%)，>5天轉(zhuǎn)院8例(14.0%)；2例(3.5%)出現(xiàn)心絞痛，2例(3.5%)出現(xiàn)血尿、水腫，3例(5.3%)出現(xiàn)惡心、嘔吐且呈進(jìn)行性加重；4例(7.0%)入院時(shí)無臨床癥狀或臨床癥狀輕微、胸部CT檢查表現(xiàn)不嚴(yán)重伴糖化血紅蛋白升高。轉(zhuǎn)院原因以持續(xù)發(fā)熱(42例，73.7%)、胸悶憋氣不緩解(46例，80.7%)、出現(xiàn)呼吸困難(37例，64.9%)、SpO2下降(47例，82.5%)、復(fù)查胸部CT提示病灶較前進(jìn)展>50%(22例，38.6%)為主。

討 論

本研究中的472例新冠肺炎患者入住方艙醫(yī)院時(shí)病情均為輕型或普通型，經(jīng)口服抗病毒藥物、中成藥等及對癥支持規(guī)范化治療后，415例患者治愈出院，57例患者病情惡化而轉(zhuǎn)院治療，無死亡病例。與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者年齡較大，合并癥較多,發(fā)病至入院時(shí)間較長。此結(jié)果與武漢大學(xué)中南醫(yī)院對138例新冠肺炎患者的研究結(jié)果相符合[6]。本研究轉(zhuǎn)院組患者中，35例(61.4%)于入院72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院，以高熱持續(xù)不緩解及超高熱、出現(xiàn)呼吸困難、SpO2下降等為轉(zhuǎn)院的主要原因。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高熱和超高熱是方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；轉(zhuǎn)院組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累39例(68.4%)，隨著病情的進(jìn)展逐漸發(fā)展為雙肺彌漫性病變，且多因素logistic回歸分析結(jié)果提示首次胸部CT檢查表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累是方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道結(jié)果相似[7]。本研究轉(zhuǎn)院組患者中，2例出現(xiàn)心絞痛，2例出現(xiàn)血尿、水腫，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀且呈進(jìn)行性加重，不排除合并有心臟、肝臟及腎臟等臟器的損害，提示防疫人員在治療過程中需注意觀察少見癥狀，其可能與新冠肺炎患者的病情加重直接相關(guān)，與Huang等[8]和楊凱等[9]的研究結(jié)果相似。盧子龍等[10]的研究結(jié)果顯示，重型新冠肺炎患者較普通型新冠肺炎患者的肌酐、尿素氮、乳酸脫氫酶及C反應(yīng)蛋白水平更高，表明新型冠狀病毒侵入機(jī)體后可引起心臟、肝臟及腎臟損傷，與本研究結(jié)果相符。本研究中4例患者入院時(shí)無臨床癥狀或臨床癥狀輕微、胸部CT檢查表現(xiàn)不嚴(yán)重的轉(zhuǎn)院患者均伴糖化血紅蛋白升高，提示其近3個(gè)月的血糖控制均不理想，表明血糖控制不理想可能是影響患者轉(zhuǎn)院的高危因素，推測合并糖尿病患者既往血糖控制情況對新冠肺炎患者的病情變化有重要影響，與程克斌等[11]的研究結(jié)果相似。本研究57例轉(zhuǎn)院患者中，有2例為重癥新冠肺炎確診患者的密切接觸者，無首發(fā)癥狀入院，推測患者的癥狀可能和病毒荷載量有關(guān)。

綜上所述，年齡較大、合并癥較多、高熱及超高熱、發(fā)病至入院時(shí)間較長、首次胸部CT檢查表現(xiàn)3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累可能是新冠肺炎患者病情惡化的高危因素。在新冠肺炎患者的診治過程中，應(yīng)注意識別上述高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，給予最優(yōu)化的治療方案，降低病死率。