腹部術(shù)后低白蛋白血癥患者補(bǔ)充人血白蛋白效果回顧性研究*

胡 蕾，蔡雙霜，唐曉鈴，楊 縉

（重慶市人民醫(yī)院，重慶 400014）

人血白蛋白（HSA）藥理作用獨(dú)特，適應(yīng)證廣泛[1]，在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用量均較大。外科手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生低白蛋白血癥[2]，臨床醫(yī)師常會(huì)輸注HSA 來(lái)糾正。雖可提高血清白蛋白（Alb）水平，但無(wú)法治療原發(fā)病，也不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后[3-4]。有研究指出，對(duì)低白蛋白血癥和腸壁水腫患者給予外源性白蛋白，可提高血漿膠體滲透壓，提高腸道耐受性，促進(jìn)胃腸道營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用，加快康復(fù)[5-6]。目前，臨床對(duì)HSA 合理應(yīng)用仍存在分歧，但重慶市“醫(yī)保”規(guī)定血清白蛋白水平低于30 g/L 的患者可使用人血白蛋白注射液。鑒于此，本研究中對(duì)腹部外科術(shù)后Alb 水平低于30 g/L（低白蛋白血癥）的患者使用HSA 能否獲益進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～80 歲；行腹部外科手術(shù)[7]（包括消化道腫瘤、梗阻、穿孔等手術(shù)）；術(shù)后Alb 水平低于30 g/L。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)HSA 過(guò)敏或存在禁忌證；需急診手術(shù)。

病例選擇與分組：選取重慶市人民醫(yī)院2018 年1 月至6 月腹部外科術(shù)后住院患者86 例，按術(shù)后是否應(yīng)用外源性HSA 治療分為對(duì)照組（39 例）和觀察組（47 例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者腹部術(shù)后均采用常規(guī)對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療（包括給予葡萄糖注射液、氨基酸注射液、脂肪乳注射液等），觀察組患者加用人血白蛋白注射液（瑞士杰特貝林公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20170005，批號(hào)為K814441，規(guī)格為每支10 g ∶50 mL）10 g，加入0.9%氯化鈉注射液50 mL 靜脈滴注，每天1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，用藥后血清Alb、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）水平[8]，術(shù)后并發(fā)癥的種類(lèi)、發(fā)生率及住院時(shí)間。觀察患者治療期間腸梗阻、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表4。觀察組平均住院時(shí)間為（27.511±9.605）d，長(zhǎng)于對(duì)照組的（20.769±8.222）d（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別Alb（g/L） TP（g/L） PA（mg/L）觀察組（n=47）對(duì)照組（n=39）t 值P 值術(shù)后25.994±2.460 27.351±1.841 2.845 0.058干預(yù)后33.523±3.359 30.521±3.532 4.031 0.925術(shù)后48.932±5.437 53.781±6.570 3.746 0.182干預(yù)后59.783±6.388 61.757±8.768 1.206 0.104術(shù)后90.328±40.664 118.077±37.840 3.251 0.379干預(yù)后140.626±57.274 170.667±66.863 2.394 0.156

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)和創(chuàng)傷患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，該類(lèi)患者常伴有不同程度的低白蛋白血癥，通常認(rèn)為，靜脈輸注Alb可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力或抵抗力。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002 量表評(píng)分＞3 分）的腹部外科手術(shù)患者，合理的對(duì)癥支持治療可使低白蛋白血癥在術(shù)后數(shù)天內(nèi)恢復(fù)至接近正常；兩組各蛋白指標(biāo)均無(wú)明顯差異，說(shuō)明輸注HSA 對(duì)圍術(shù)期低白蛋白血癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)明顯改善，也未減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后早期，由于機(jī)體處于一定的應(yīng)激高代謝狀態(tài)，蛋白分解代謝加速，合成代謝速率下降，形成了持續(xù)負(fù)氮平衡而并發(fā)低白蛋白血癥。美國(guó)《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出，HSA 僅用于血清Alb 水平極低（＜20 g/L）的危重患者。目前，臨床公認(rèn)的Alb 應(yīng)用指征包括大面積燒傷24 h 后、急性創(chuàng)傷性休克、成人急性呼吸窘迫綜合征、血液置換治療、腎透析、嚴(yán)重的低白蛋白血癥腹腔積液、急性肝功能衰竭伴肝性腦病等[9]。本研究中，治療后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)明顯差異?？梢?jiàn)，對(duì)于圍術(shù)期伴低白蛋白血癥且存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，輸注HSA 并非必要，術(shù)中應(yīng)控制失血量和輸血、輸液量，術(shù)后給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足夠的熱量和氮源才是首選。

本研究中，患者術(shù)后并發(fā)癥主要為腸梗阻、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、腹腔出血、免疫功能低下。有研究顯示，輸注外源性HSA 不能減少術(shù)后液體總?cè)肓炕驕p少術(shù)后呼吸功能下降及腎功不全等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。相反，觀察組患者整體并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組略高，可能與術(shù)后低白蛋白血癥和Alb 滲入組織間隙有一定關(guān)系。但由于醫(yī)師常習(xí)慣性地為低白蛋白血癥患者輸注HSA，造成本研究未用藥的患者數(shù)量受限，總樣本量較小，對(duì)于研究得出的結(jié)論，特別是在HSA 對(duì)低白蛋白血癥患者術(shù)后并發(fā)癥的影響、效益等問(wèn)題，仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，使用外源性HSA 制劑患者的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于未使用該制劑的患者。排除疾病嚴(yán)重程度因素，長(zhǎng)期應(yīng)用外源性HSA 可能使機(jī)體產(chǎn)生一定依賴(lài)性，自我調(diào)節(jié)功能下降，恢復(fù)時(shí)間變長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。HSA 是臨床治療常用的血液制品，我國(guó)血源一直處于“緊張”狀態(tài)，因此HSA 在全國(guó)都有不同程度的短缺現(xiàn)象，且其價(jià)格昂貴，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，不推薦術(shù)后低白蛋白血癥患者常規(guī)使用。

HSA 由于其適應(yīng)證廣泛，故在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用較普遍，但臨床也存在著不根據(jù)適應(yīng)證用藥、不注意禁忌證用藥、不重視藥物配伍等不合理現(xiàn)象[11]。據(jù)報(bào)道，HSA在特殊患者如老年、重癥等患者中的不合理使用現(xiàn)象較普遍[12]。對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理部門(mén)藥師可通過(guò)醫(yī)囑審核、處方點(diǎn)評(píng)等手段對(duì)HSA 的合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)[13]。此外，通過(guò)本研究還可了解我院HSA 的實(shí)際應(yīng)用情況，有助于建立科學(xué)評(píng)價(jià)和分析醫(yī)院合理應(yīng)用HSA 藥物的方法。

綜上所述，對(duì)于外科術(shù)后合并低白蛋白血癥患者，血清Alb 水平大于20 g/L 時(shí)，無(wú)需即刻補(bǔ)充HSA，應(yīng)根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療方案。但對(duì)于術(shù)后存在嚴(yán)重低白蛋白血癥的患者，仍應(yīng)根據(jù)病情補(bǔ)充HSA。這將有利于防止院內(nèi)血液制品的濫用，同時(shí)減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。