不同劑量右美托咪定預(yù)防小兒扁桃體手術(shù)圍術(shù)期麻醉術(shù)后躁動臨床評價*

張 輝，彭曉靜，鄂慧良，李金秋，蔡立松，郭平選

（開灤總醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000）

扁桃體是一對位于口咽部消化道和呼吸道交匯處的扁卵圓形淋巴器官組織，在機體的呼吸和消化功能中發(fā)揮重要作用[1]。扁桃體腫大是扁桃體在各種因素刺激下出現(xiàn)的炎性增生，好發(fā)于兒童，發(fā)病后表現(xiàn)為咽口受阻，出現(xiàn)中耳炎、鼻竇炎、鼻塞、流涕、呼吸道感染等癥狀，嚴(yán)重威脅生命健康和生活質(zhì)量[2-3]。目前以手術(shù)切除為主要治療手段?；純涸谶M(jìn)行該類手術(shù)全身麻醉（簡稱全麻）時，由于自身應(yīng)激防御能力較弱及蘇醒期間疼痛刺激等，均有躁動不安表現(xiàn)，加之手術(shù)部位的特殊性，躁動時極易引起氣道分泌物增加，出現(xiàn)咳嗽并引起手術(shù)創(chuàng)面出血，從而嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患兒的生命安全[4-5]。故應(yīng)在術(shù)中采取有效方式，以降低患兒術(shù)后躁動等不適癥狀。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均較強，且對認(rèn)知功能有一定改善作用，為高效麻醉輔助藥物[6-7]。本研究中在小兒扁桃體手術(shù)麻醉過程中給予不同劑量的右美托咪定輔助治療，觀察對術(shù)后躁動的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4 ～12 歲；確診為小兒扁桃體腺樣體肥大；具備手術(shù)指征；對本研究擬用麻醉藥物及右美托咪定無過敏反應(yīng)。本研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中的倫理學(xué)要求，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴呼吸系統(tǒng)及上消化道疾??；嚴(yán)重凝血、認(rèn)知功能障礙；先天性心臟病、組織器官畸形；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而暫停手術(shù)。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年4 月至2019 年4 月收治擬行小兒扁桃體手術(shù)的患兒129 例，隨機分為右美托咪定低劑量組（A 組）、右美托咪定高劑量組（B 組）和對照組（C 組），各43 例。3 組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3 組患兒一般資料比較（n=43）

1.2 方法

3 組患兒均予全身靜脈麻醉，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并開辟靜脈通路。A 組、B 組患兒分別于麻醉誘導(dǎo)前以靜脈泵注0.2 μg / kg 和0.4 μg / kg 鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格為每支2 mL ∶0.2 mg），C 組患兒泵注等量0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023200，規(guī)格為每瓶500 mL ∶4.5 g），各組患兒均連續(xù)泵注15 min。麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格為每支10 mL ∶50 mg）、3 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格為每支2 mL ∶0.1 mg）、2 mg/kg 的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格為每支10 mL ∶100 mg）、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格為每支5 mg）。然后進(jìn)行氣管插管后予機械通氣，氧流量為1.5 L/min，潮氣量為8 ～10 mL/kg。麻醉維持采用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚乳狀注射液0.3 mg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計3 組患兒術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)，包括自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、肌力恢復(fù)時間。統(tǒng)計3 組患兒術(shù)后24 h 躁動、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分，采用躁動量表（SAS）評價躁動情況，得分范圍為1 ～7 分，得分越高表明躁動越劇烈。采用視覺模擬評分（VAS）法評價鎮(zhèn)痛效果，得分范圍為0 ～10 分，得分越高表明疼痛感越強烈。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評價鎮(zhèn)靜效果，得分范圍為1 ～6分，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d 采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估患兒的認(rèn)知情況，得分范圍均為0 ～30 分，分值越高表明精神狀態(tài)、認(rèn)知功能越好。觀察3 組患兒術(shù)中出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗，多組間比較采用重復(fù)性方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 3 組患兒麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min，n=43）

表2 3 組患兒麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min，n=43）

注：與B 組比較，*P ＜0.05。

組別A 組B 組C 組自主呼吸恢復(fù)時間4.88±1.57*7.12±1.96 4.46±1.43*睜眼時間7.89±2.06*11.02±2.78 7.27±2.02*拔管時間12.34±2.92*15.62±3.13 11.90±2.79*肌力恢復(fù)時間21.54±4.27*26.30±5.02 20.67±3.98*

表3 3 組患兒躁動、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較（±s，分，n=43）

表3 3 組患兒躁動、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較（±s，分，n=43）

注：與C 組比較，#P ＜0.05。表4 同。

組別A 組B 組C 組SAS 評分2.08±0.57#1.97±0.50#VAS 評分Ramsay 評分4.58 ±0.71 1.90 ±0.51#1.82 ±0.47#2.79±0.58 3.87 ±0.79#4.02 ±0.83#2.08±0.51

表4 3 組患兒認(rèn)知功能評分比較（±s，分，n=43）

表4 3 組患兒認(rèn)知功能評分比較（±s，分，n=43）

組別MMSE 評分 MoCA 評分A 組B 組C 組術(shù)前28.02±1.78 27.89±1.86 27.94±1.81術(shù)后26.14±1.69#26.57±1.71#23.09±1.51術(shù)前26.82±1.98 26.90±2.01 26.64±1.89術(shù)后24.12±1.65#24.50±1.72#22.26±1.50

表5 3 組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=43]

3 討論

患兒由于自身耐受能力較差，加之術(shù)中受到各種麻醉用藥的刺激，對各種外源性刺激的應(yīng)激反應(yīng)更敏感，且術(shù)后蘇醒時手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛感劇烈，患兒難以忍受而出現(xiàn)焦慮、躁動不安等狀況，引起嗆咳、嘔吐等，導(dǎo)致手術(shù)部位出血、呼吸道梗阻等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)[8]。減少患兒術(shù)后躁動有助于提高手術(shù)效果。目前，尚無特效方法降低患兒術(shù)后躁動不安的程度，多數(shù)醫(yī)師在圍術(shù)期通過增強患兒的麻醉強度以減輕其躁動不安的情緒，但效果欠佳[9]。故應(yīng)在患兒全麻后給予相應(yīng)輔助用藥干預(yù)。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，臨床主要用于鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)癥狀及抗寒戰(zhàn)等效應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組患兒的躁動、疼痛、鎮(zhèn)靜評分均有顯著改善，表明右美托咪定的應(yīng)用能減輕患兒術(shù)后的躁動和疼痛程度。這是因為右美托咪定可激動中樞藍(lán)斑核受體，抑制交感神經(jīng)活性，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素釋放，從而使患兒得到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并進(jìn)入擬睡眠狀態(tài)，減輕術(shù)后躁動程度[11-12]。A 組與B 組患兒的各項評分并無明顯差異，表明右美托咪定減輕機體蘇醒期躁動癥狀的效果不呈劑量依賴性，出于安全性考慮，給予患兒小劑量右美托咪定即可。相比于C 組，A 量組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、肌力恢復(fù)時間等各項時間并無延長，而B 組上述時間有一定延長，可能是隨著劑量的增加，右美托咪定對中樞神經(jīng)的抑制作用增強，延長了患兒的睡眠時間，延遲了蘇醒時間[13]。A 組、B 組術(shù)后的MMSE和MoCA 評分均高于C 組，表明右美托咪定有助于改善患兒術(shù)后的認(rèn)知功能。其機制為：一是通過降低體內(nèi)過高的谷氨酸濃度減輕對腦部的損傷，并有效保護(hù)海馬神經(jīng)元功能；二是可提高腦部組織的氧氣供應(yīng)，改善腦部的血流動力學(xué)，減少腦部的缺血缺氧，從而改善患兒的認(rèn)知功能[14-15]。3 組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示右美托咪定的安全性較好。右美托咪定具有高度的特異性，僅對α2受體有激動作用，對α1受體的敏感性較低，因此可減少由于對α1受體激動而引起的不良反應(yīng)[16]。

綜上所述，右美托咪定用于小兒扁桃體手術(shù)麻醉能明顯減輕患兒的躁動程度，改善術(shù)后認(rèn)知功能，且不會明顯增加不良反應(yīng)。小劑量應(yīng)用即可起效，不影響麻醉蘇醒時間，大劑量應(yīng)用時躁動抑制效果并未明顯增強，反而會延長麻醉蘇醒時間。