MTM 藥學門診服務對老年2 型糖尿病患者的干預效果評價*

羅 列，王利蘋，趙 貝，黃仲義，張曉丹，袁 媛，趙永紅，王 斌，2，李光慧△

（1. 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 200040； 2. 復旦大學附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 200040）

糖尿病屬慢性非傳染性疾?。。?，2019 年全球糖尿病患者達4.63 億，即患病率高達9.3%，全球醫(yī)療總支出中10%用于糖尿病的治療[1]。隨著我國社會老齡化進程的加速，多種慢病共存成為社會常見現(xiàn)象，而糖尿病發(fā)病率位列老年慢病的第4 位[2-3]，患者數(shù)達1.16 億，相關支出位列我國醫(yī)保支出的第2 位[1]。糖尿病因病程漫長、并發(fā)癥的致殘率及致死率高等因素，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并增加社會經(jīng)濟負擔。

目前，對于糖尿病的治療，主張在生活方式干預的基礎上配合降糖藥物綜合治療；而實際上由于治療方案欠佳，以及患者疾病與用藥知識欠缺、用藥依從性不高、自我管理能力不強等原因，常發(fā)生血糖控制不達標、藥品不良反應頻發(fā)、并發(fā)癥多發(fā)等不良事件[4]。近年出現(xiàn)的藥物治療管理（MTM）理念，可引導新型藥學門診服務在糖尿病的長程治療中發(fā)揮藥學專業(yè)人員的技術優(yōu)勢，實現(xiàn)門診患者的全程監(jiān)護與管理，包括為患者提供治療藥物重整、評估、干預、跟蹤及再評估的閉環(huán)式用藥監(jiān)護，伴隨提供用藥教育、咨詢指導等系列專業(yè)化服務，以確認每種藥物是否適用于病情、是否有效并達到治療目標，確認患有多種疾病、同時服用多種藥物的情況下是否安全，確認患者是否有能力或愿意按醫(yī)囑服藥[5-6]。本研究中分析了MTM 門診藥學服務對老年2 型糖尿病患者的干預效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2018 年12 月到上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院MTM 藥學門診就診的老年患者42 例，均確診為2 型糖尿病，MTM 藥學門診至少干預隨訪1 次，無認知障礙，可與接診藥師切題交流。其中男28 例，女14 例；年齡（70.19±10.25）歲；患病種類（3.86±1.72）種；服藥種類（7.19±3.97）種；MTM 藥學門診平均干預次數(shù)（4.02±5.41）次。

1.2 方法

接診藥師為每位患者提供MTM 藥學門診服務，包括：1）對患者進行藥物治療評估，結合患者病史確認當前治療藥物（含保健品）的實際使用狀態(tài)，如服藥種類、劑量、頻次等，查看近期實驗室檢查結果，重點關注血糖相關指標并測量手指血血糖，確認患者當前生活質(zhì)量水平；2）發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，評估每種藥物適應證的適宜性、藥物有效性、安全性、依從性，確認需解決的藥物治療問題（治療與結局差距）；3）給出藥師建議，包括生活方式管理、更改治療方案（如增減藥物、更換藥物、改變藥物用法）、安全與療效指標監(jiān)測、轉診等；4）向患者提供個人用藥清單，根據(jù)患者及醫(yī)師對藥師建議表的接受程度，更新患者用藥清單，并詳細標明用法用量及注意事項；5）隨訪和記錄。

1.3 指標評價

采用Morisky 量表評價患者的用藥依從性，評分越高表示患者依從性越好[7]；采用糖尿病特異性生活質(zhì)量（DSQL）量表評價患者的生活質(zhì)量水平，評分按4 個維度27 條內(nèi)容進行，評分越低表明患者生活質(zhì)量越高[8]；檢測患者MTM 干預前后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）水平，評價血糖控制效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 藥物治療相關問題（MRPs）

42 例患者中，共發(fā)現(xiàn)MRPs 183 條，其中與降糖藥物相關的有49 條，其他134 條。降糖藥物中，需增加其他藥物和劑量不足的問題發(fā)生率較高，共占降糖藥物相關MRPs 的59.18%。詳見表1。

2.2 藥師用藥建議

針對患者存在的MRPs 及其他問題，接診藥師在慢病自我管理教育、用藥教育、安全與療效相關化驗檢查、調(diào)整藥物等方面給出相應的藥師建議1 455 條。詳見表2。

表1 患者MRPs 統(tǒng)計[例（%）]

表2 臨床藥師對患者用藥建議統(tǒng)計（n=1 455）

2.3 用藥依從性

MTM 藥學門診初次就診Morisky 量表評分顯示，18 例患者（42.86%）用藥依從性差，經(jīng)MTM 干預后，僅有6 例患者依從性無改善（14.29%）。詳見表3。

2.4 生活質(zhì)量

心理狀態(tài)維度與治療維度在MTM 門診干預前后有統(tǒng)計學差異，生理功能與社會關系維度無統(tǒng)計學差異；不同年齡段之間有差異。詳見表4。

表3 患者Morisky 量表評分及依從性評價

表4 干預前后患者DSQL 量表評分比較（±s，分，n=42）

表4 干預前后患者DSQL 量表評分比較（±s，分，n=42）

維度生理功能60 ～79 歲心理狀態(tài)社會關系治療時期干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后＜60 歲24.43±2.57 23.00±2.94 17.88±3.04 15.43±1.51 5.29±0.49 5.43±0.53 5.57±0.79 5.00±1.00 28.23±5.54 27.23±4.57 23.00±2.57 16.19±2.26#5.27±1.12 4.96±0.96 6.12±0.99 5.35±0.85#≥80 歲40.22±7.19 38.78±7.00 23.00±2.35 19.78±2.17#5.56±0.88 5.44±0.88 7.11±1.36 5.89±0.78#平均30.17±7.74 29.00±7.26 18.95±3.32 16.83±2.62#5.33±0.98 5.14±0.90 6.24±1.14 5.40±0.89#

表5 干預前后患者血糖水平比較（±s，n=42）

表5 干預前后患者血糖水平比較（±s，n=42）

時期干預前干預后t 值P 值FBG（mmol/L）8.19±3.07 6.89±1.56 2.45 0.017 2 hPG（mmol/L）11.40±2.55 10.00±1.43 3.10 0.003 HbA1C（%）7.15±1.23 6.65±0.81 2.20 0.031

表6 血糖水平分布及達標監(jiān)測情況

2.5 患者血糖水平及評價

結果見表5 及表6?？梢?，干預次數(shù)越多，血糖達標患者數(shù)越多；患病年限長的區(qū)段，F(xiàn)BG 偏高，但年齡分布與血糖控制未見明顯差異。同時，較高的2 hPG 對應較大的年齡分布及較長的患病年限。HbA1C經(jīng)MTM 藥學門診干預后，隨訪達標患者群年齡段略低于不達標患者群；患病年限短于不達標患者。

3 討論

老年慢病患者中普遍存在MRPs，45.0%的患者存在用藥依從性差，33.6%治療藥物劑量過低，25.7%治療藥物劑量過高，12.0%為過度藥物治療，11.6%需選擇其他治療藥物，9.1%出現(xiàn)藥品不良反應，5.4%存在無適應證用藥[9-11]。本研究中，42 例MTM 門診患者中35 例（83.33% ）不小于60 歲，MRPs 發(fā)生率與文獻[9-11]報道相近，但內(nèi)容有差異。42 例患者MRPs 發(fā)生率排在首位的仍是用藥依從性差；其次為需要增加其他藥物、過度藥物治療；糖尿病患者一般需聯(lián)用多種降糖藥物，且降糖藥物服用頻次較多，使用劑量常需根據(jù)血糖監(jiān)測情況進行調(diào)整，對老年患者而言用藥依從性無疑是個難題[12-13]。本研究中超過80 歲的老年患者用藥依從性較好，可能與大部分高齡患者有居家保姆照看有關，這也提示，對于高齡慢病多藥患者，居家照看可能是提高其生活質(zhì)量的可選途徑之一。另外，“需增加其他治療藥物”的發(fā)生率（32.07%）遠遠高于文獻[10]報道的11.60%，這說明即使是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也廣泛存在治療藥物使用不足的現(xiàn)象，一方面可能是由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏或不均衡分布導致部分患者無法得到適當?shù)脑\療，另一方面可能與患者健康意識和疾病基本知識不足有關。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者對疾病及藥物的知曉率為43.5%，糖尿病治療率為38.4%，控制率為49.3%[14]。我院MTM 藥學門診也發(fā)現(xiàn)，有3 例患者在MTM 藥學門診測量隨機血糖高于11.1 mmol/L 而被轉診至內(nèi)分泌門診，在隨訪時已明確為2 型糖尿病；另有2 例患者知曉自己患有糖尿病但均未進行規(guī)范治療，在MTM 測量隨機血糖分別高達21.87 mmol/L 和15.5 mmol/L。糖尿病慢病管理形勢不容樂觀。

生活方式干預是2 型糖尿病的基礎治療措施，應配合藥物治療貫穿于整個糖尿病治療過程。糖尿病相關生活質(zhì)量成為評估患者健康狀況的新指標[8]。本研究結果顯示，隨著患者年齡的增長，特別是80 歲以上的糖尿病患者，生活質(zhì)量較差，通過MTM 藥學門診干預，患者生活質(zhì)量評價中的心理狀態(tài)維度與治療維度得到明顯改善，這可能與MTM 藥學門診服務包含的藥物及疾病宣教、用藥方案調(diào)整等干預手段有關。

血糖監(jiān)測是糖尿病患者疾病自我管理的重要環(huán)節(jié)，其結果有助于評價糖尿病患者的降糖療效，為評估降糖方案提供重要參考，可指導用藥。HbA1C為臨床評估血糖長期控制狀況的“金標準”，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，對于多數(shù)非妊娠成年2 型糖尿病患者，合理的HbA1C控制目標為＜7%，對于一些高齡、患病年限久遠、預期壽命不長、有顯著并發(fā)癥的患者可適當放寬至＜8.0%。對于大多數(shù)老年2 型糖尿病患者，F(xiàn)BG 可控制在7.0 mmol/L 以內(nèi)，對于個別年齡大、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的患者可適當放寬要求；2 hPG 建議控制在10 mmol/L 以內(nèi)[15]。

MTM 藥學門診針對發(fā)現(xiàn)的MRPs，結合患者實際情況，制訂綜合治療目標，通過治療方案調(diào)整、用藥教育等干預手段使大多數(shù)患者基本消除了藥物劑量不恰當、藥物種類不恰當、藥品不良反應等MRPs，使其血糖水平接近或達到相應要求；同時，患者的用藥依從性與生活質(zhì)量均有明顯改善。

綜上所述，基于MTM 模式的創(chuàng)新藥學門診服務，有助于提高2 型糖尿病患者的用藥依從性，改善生活質(zhì)量，并促進其血糖水平的有效管理。