幸存者內疚對抑郁的影響：反芻的中介作用

王文超，伍新春，余青云

引 言

2020年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎具有很強的傳染性和一定的致死率，疫情所造成的健康不確定性會引發(fā)民眾的各種負性情緒[1]，容易導致抑郁等心理問題高發(fā)[2]。最近發(fā)表在《柳葉刀》上的一篇關于疫情隔離期間民眾心理健康狀況的綜述指出，在流行病暴發(fā)的時期，居家隔離者發(fā)生抑郁等心理問題的幾率會增高[3]。疫情期間所有大學生都不能如期返校，處于居家隔離的狀態(tài)，他們此時的抑郁水平如何，是一個值得關注的問題。

在新冠病毒流行期間，與疫情相關的特異性心理因素，如內疚情緒，可能會在一定程度上影響大學生的抑郁癥狀。一方面，內疚是一種復雜的自我意識情緒(self-conscious emotions)，包含悔恨、自責、焦慮、痛苦等負性成分[4]；另一方面，內疚也是一種道德情緒，盡管是一種不愉快的體驗，但卻具有親社會的性質，能促使個體超越自身利益去關心他人[5]。Tilghman-Osborne等認為，當個體感到他們的(真實或假想的)行為產生了不良后果，違反了自我的道德標準時，就會產生內疚這一痛苦的情緒體驗[6]。Joseph在一項對沉船事故的調查中發(fā)現，60%的幸存者會在災難發(fā)生后體驗到內疚感[7]。由此，Joseph提出了幸存者內疚這一概念，并指出以下三種情況都有可能導致個體產生幸存者內疚：首先是個體所經受的創(chuàng)傷事件導致了他人的死亡；其次是個體為自己在創(chuàng)傷事件中沒有做某些事情(如參與救援)而自責；最后是個體覺得在創(chuàng)傷事件中自己的一些行為可能傷害了他人[7]。實際上，一旦個體認為在創(chuàng)傷事件中幸存下來的自己犯了某種過錯時，就會出現幸存者內疚[7]。以往研究也發(fā)現，在大規(guī)模流行病暴發(fā)期間，很多幸存者會出現內疚情緒[3]。

作為一種以消極自我評價為特征的道德情緒，幸存者內疚可能會對個體的抑郁產生影響。Janoff-Bulman提出的破碎世界假設理論認為，個體在創(chuàng)傷事件發(fā)生之前對世界有一套相對穩(wěn)定的世界假設和認知圖式，如認為自己是健康的、外界環(huán)境是安全的等;而創(chuàng)傷事件會挑戰(zhàn)個體原有的世界假設，使個體出現認知圖式的失衡，進而導致個體失去對環(huán)境的控制感，難以用已有的認知經驗應對創(chuàng)傷事件，從而引發(fā)包括抑郁在內的一系列創(chuàng)傷后心理反應[8]。以往研究還發(fā)現，內疚情緒不利于創(chuàng)傷后的個體重建新的世界假設，使得個體更難走出抑郁的陰影[9]。此外，內疚還會導致個體出現更多的心理壓力和自我懲罰行為，可能會進一步引發(fā)創(chuàng)傷幸存者更為嚴重的抑郁癥狀[10]。O’Connor等認為，幸存者內疚所導致的抑郁情緒，從本質上來說是一種“基于利他的抑郁”(altruism-based depression)[11]。臨床抑郁癥患者可能對他人懷有一種非理性的利他關切，錯誤地認為自己會對他人造成傷害，并覺得自己有責任減輕他人的痛苦[11]。相關實證研究也表明，創(chuàng)傷事件后幸存者的內疚情緒會增加其抑郁風險[12-13]。

通過梳理以往研究發(fā)現，幸存者內疚可能對抑郁產生正向預測作用，但以往研究對其中的預測機制缺乏探討。破碎世界假設理論認為，創(chuàng)傷事件后個體為了使自身的圖式達到新的平衡，需要采取相應的認知活動來進行應對，如反芻[8]。反芻是個體遭遇創(chuàng)傷事件后最常出現的認知反應，指個體反復思考創(chuàng)傷事件及其后果[14]。創(chuàng)傷事件相關反芻包括侵入性反芻和主動反芻兩種形式，前者是創(chuàng)傷事件在個體不期望的情況下侵入其認知世界，偏向于消極認知；后者是個體主動而有目的地思考創(chuàng)傷事件及其相關線索的過程，這種對創(chuàng)傷事件的主動重復思考對于個體創(chuàng)傷后心理反應更多地發(fā)揮積極作用[15]。在破碎世界假設理論看來，一些消極的認知，如侵入性反芻，可能會加劇個體的抑郁癥狀；而一些積極的認知，如主動反芻，可能會緩解抑郁癥狀[8]。

以往研究發(fā)現，幸存者內疚可能分別通過侵入性反芻和主動反芻對個體的創(chuàng)傷后心理反應產生影響[16]。一方面，幸存者內疚的存在往往意味著個體在創(chuàng)傷后無法形成穩(wěn)定的自我圖式或核心信念，而這種失衡感會導致心理壓力的出現，迫使幸存者產生相應的認知活動，如侵入性反芻[17]。另一方面，幸存者內疚還具有心理適應的功能，懷有內疚情緒的幸存者往往會主動反思自己在創(chuàng)傷事件中可能存在的不當行為，即幸存者內疚可能會促使個體進行主動反芻[16]。

此外，以往研究也發(fā)現了反芻與抑郁之間存在密切的聯系[18-19]。Nolen-Hoeksema提出的反應風格理論(response style theory)認為，反芻作為個體遭遇創(chuàng)傷事件后的一種認知反應，會影響抑郁癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間[20]。不過，以往關于反芻與抑郁關系的研究大多只考慮了侵入性反芻的消極作用。但實際上，不同于侵入性反芻，主動反芻可能有助于個體對創(chuàng)傷事件背后所蘊含積極意義的探尋[21]。有研究發(fā)現，侵入性反芻在個體遭遇創(chuàng)傷事件后主要發(fā)揮消極作用，而主動反芻主要發(fā)揮積極作用[17]。

既然侵入性反芻和主動反芻都可能在幸存者內疚對抑郁的影響中起作用，那兩者之間的關系又是如何呢？Calhoun等認為，侵入性反芻對主動反芻具有正向預測作用[22]。這可能是因為，侵入性反芻會增加個體的消極情感和認知負擔，為緩解這些消極心理反應的影響，個體不得不對創(chuàng)傷相關線索進行主動的認知加工[23]。因此，當侵入性反芻和主動反芻同時被激活后，侵入性反芻可能會對主動反芻產生預測作用[16]。

大學生處于成年的早期階段，在這一時期容易出現抑郁等各種心理問題，若得不到及時的關注和干預，則會嚴重影響其學業(yè)和生活等方面的發(fā)展[24]。為此，本研究擬考察新冠病毒肺炎疫情期間居家隔離大學生的抑郁狀況，并分析侵入性反芻和主動反芻在幸存者內疚對抑郁影響過程中的中介作用。由于疫情期間個體的病毒暴露風險不同，一些暴露程度高的大學生更容易產生抑郁情緒，疫情期間大學生的抑郁水平也會受性別和年齡等因素的影響[25]，因此本研究在構建結構方程模型時將控制性別、年齡和病毒暴露風險的作用。

一、研究方法

(一)研究對象

在2020年3月9日至14日之間對湖北省某高校的2 168名大學生進行網絡問卷調查。參與本次調查的大學生年齡在18—27歲之間，平均年齡為20.76歲(標準差1.46)，男生952人(43.9%)，女生1 216人(56.1%)。被試在參與調查時均處于居家隔離狀態(tài)，居住地位于全國31個省、市、自治區(qū)。

(二)研究工具

1.病毒暴露風險問卷

參考疫情期間國家衛(wèi)健委發(fā)布的“防疫健康信息碼”的標準，分別讓被試報告最近14天是否接觸過高危人群、感染者或疑似感染者以及自身近期是否出現過疑似癥狀等，考察被試新冠肺炎病毒的暴露風險[26]。該問卷共有4個題目，采用兩點計分，0代表“無此情況”，1代表“有此情況”?？偡衷礁?，表示個體病毒暴露的風險越高。在本研究中，病毒暴露風險是一個控制變量。

2.人際內疚問卷

采用O’Connor等編制的人際內疚問卷(Interpersonal Guilt Questionnaire-67, 簡稱IGQ-67)中的幸存者內疚分量表，對疫情期間大學生的內疚水平進行測量[27]。該分量表共有22個題目，采用“1(非常不符合)—5(非常符合)”的5點計分，分數越高代表內疚程度越高。以往研究發(fā)現，該量表在中國青少年群體中具有良好的信效度[28]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.95。

3.事件相關反芻量表

采用周宵等修訂的事件相關反芻量表(Event Related Rumination Inventory, 簡稱ERRI)測查大學生的侵入性反芻和主動反芻情況[21]。該量表包含20個題目，分為侵入性反芻和主動反芻兩個維度，每個維度各有10個題項。采用“0(根本不)—3(總是)”的4點計分。本研究中量表侵入性反芻和主動反芻維度的Cronbach’s α系數分別為0.96和0.94。

4.流調中心抑郁量表

采用陳祉妍等修訂的流調中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale, 簡稱CES-D)測查大學生疫情期間的抑郁水平[29]。該量表包含20個題目，采用“0(沒有)—3(總是)”的4點計分。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.91。根據章婕等的研究，該量表在大學生這一年齡段群體的常模得分為12.32 ±10.22；量表總分≥16分表示個體存在明顯的抑郁癥狀，量表總分≥24分表示個體存在嚴重的抑郁癥狀[30]。

(三)研究程序及數據處理

采用SPSS和Mplus進行數據分析。首先，采用Harman單因子檢驗發(fā)現，未旋轉和旋轉后得到的第一個因子解釋的變異量均低于40%的臨界值，說明本研究不存在明顯的共同方法偏差。之后，進行描述統(tǒng)計和相關分析，并采用結構方程模型建模的方法，考察侵入性反芻和主動反芻在幸存者內疚對抑郁影響中的中介作用。最后，采用Bias-Corrected Bootstrap程序檢驗中介效應。

二、結 果

(一)各變量的描述統(tǒng)計和相關分析

各變量的描述統(tǒng)計結果見表1。其中，疫情期間居家隔離大學生CES-D的平均分為13.65(標準差8.38)，顯著高于全國常模得分(t=7.41,p<0.001)[30]。有752名被試的CES-D總分≥16分，占總樣本的34.40%；在這752名被試中，又有377人CES-D總分≥24分，占總樣本的17.39%。

由表1還可知，性別與侵入性反芻和抑郁呈顯著的負相關；年齡與病毒暴露風險和抑郁呈顯著的負相關；病毒暴露風險與侵入性反芻和抑郁呈顯著的正相關；幸存者內疚、侵入性反芻、主動反芻和抑郁兩兩之間均呈顯著的正相關。

(二)中介模型檢驗

在對中介效應進行檢驗之前，本研究首先檢驗了幸存者內疚影響抑郁的直接效應模型，發(fā)現模型擬合指數良好：2/df=1.427,CFI=0.987,TLI=0.978,RMSEA(90%CI)=0.014 (0.000—0.033)。路徑分析結果顯示，幸存者內疚正向預測抑郁(β=0.25,p<0.001)。

為考察幸存者內疚對抑郁的預測機制，本研究以直接預測模型為基礎，控制性別、年齡、病毒暴露風險等變量，將侵入性反芻和主動反芻同時作為中介變量納入直接預測模型中，并在侵入性反芻與主動反芻之間連接預測路徑，結果發(fā)現模型擬合指數良好：2/df=4.641,CFI=0.982,TLI=0.969,RMSEA(90%CI)=0.043(0.033—0.054)。各變量間的路徑關系如圖1所示。由圖1可知，幸存者內疚正向預測侵入性反芻、主動反芻和抑郁(β=0.32,p<0.001;β=0.20,p<0.001;β=0.07,p<0.001)，侵入性反芻正向預測主動反芻和抑郁(β=0.48,p<0.001;β=0.76,p<0.001)，主動反芻負向預測抑郁(β=-0.17,p<0.001)。

圖1 侵入性反芻和主動反芻在幸存者內疚對抑郁影響中的中介作用

進一步采用Bias-Corrected Bootstrap程序對中介效應進行檢驗。由表2可知，幸存者內疚經侵入性反芻至抑郁、經主動反芻至抑郁、經侵入性反芻和主動反芻的鏈式中介至抑郁的間接效應95%的置信區(qū)間均不包含0，說明上述中介效應成立。間接路徑的檢驗還發(fā)現，幸存者內疚經主動反芻的間接效應值以及幸存者內疚經侵入性反芻、主動反芻鏈式中介的間接效應值與直接效應值的正負號相反，說明主動反芻在模型中發(fā)揮了遮掩效應[31]。不過，從效應量上看，主動反芻遮掩效應的效應量(|0.034|+|0.026|=0.06)明顯小于侵入性反芻中介效應的效應量(0.243)。

表2 中介效應顯著性檢驗的Bootstrap分析

三、討 論

本研究發(fā)現，新冠病毒肺炎疫情期間居家隔離大學生的抑郁得分顯著高于常模分[30]，從發(fā)生率上來看，34.40%的被試存在明顯的抑郁癥狀，17.39%的被試存在嚴重的抑郁癥狀，說明疫情期間大學生的抑郁水平較高。從相關分析可以推測，男生的抑郁水平比女生高，年齡越小、病毒暴露風險越高的大學生抑郁水平越高。男生在疫情期間可能要承擔更多照顧家人的責任，如外出采購物資等，因而有可能會感受到更多的心理壓力。年齡較小的大學生一般處于低年級，其社會適應能力和心理承受能力可能不如高年級的大學生強。此外，病毒暴露風險越高，意味著個體感染新冠肺炎的可能性越高；而高患病風險會給個體造成巨大的心理壓力，也會導致個體抑郁水平升高。

在控制了性別、年齡和病毒暴露風險后，本研究通過構建直接預測模型發(fā)現，幸存者內疚可以直接正向預測大學生抑郁，這一結果與以往研究一致[10-13]。在疫情期間，大學生會直接目睹或通過新聞媒體間接了解疫情導致的死亡情況，部分大學生會通過做志愿者的方式去服務社會，但更多的大學生則始終在家隔離，居家隔離大學生可能會因自己沒能為抗擊疫情做更多貢獻而自責；此外，大學生還可能會為自己在疫情期間的某些行為感到愧疚，如因沒有嚴格遵守隔離規(guī)定而讓家人擔心，或是在醫(yī)療和生活物資十分緊缺的情況下囤積了大量的口罩等防護用品和日常生活用品。根據Joseph提出的幸存者內疚的概念，在造成了死亡情況的創(chuàng)傷事件中，個體認為自己在某些方面做得不夠好，或是認為自己的某些行為傷害了別人，都可能出現幸存者內疚[7]。而幸存者內疚所造成的痛苦體驗和心理壓力，不利于個體的心理健康，可能導致個體抑郁水平升高[10-13]。

基于直接預測模型，本研究進一步考察了幸存者內疚對抑郁的影響機制。結果發(fā)現，幸存者內疚可以通過激發(fā)侵入性反芻對抑郁起正向預測作用，還可以通過激發(fā)主動反芻對抑郁起負向預測作用。O’Connor等認為，幸存者內疚本質上是一種人際的內疚形式，雖然其具有非理性和致病性的消極表現，但也可能表現出理性和適應性的一面[11]。

從幸存者內疚的消極面來看，其可以通過促進侵入性反芻引發(fā)抑郁。幸存者內疚對侵入性反芻的影響與以往研究相一致[16]。以往研究發(fā)現，當幸存者內疚與非理性的認知(如侵入性反芻)相聯系時，會表現出非適應的一面，導致個體經歷痛苦、壓抑等負性體驗，并容易出現各種心理障礙[11, 16]。本研究中的被試均來自湖北省的高校，一些大學生可能因為自己與高危群體有過接觸或自身出現了疑似癥狀而致使全家被強制隔離，同時也引發(fā)了家人對自己身體狀況的擔憂。這部分大學生可能會為自己的“過錯”感到內疚，腦海中常常涌現出與疫情相關的一些情境。這些侵入性的創(chuàng)傷相關線索，使得個體難以建立起新的認知圖式，更難從創(chuàng)傷事件中脫離出來，并容易出現心境低落、意志減退等抑郁癥狀。

不過，幸存者內疚也具有適應性的一面[11]。已有研究發(fā)現，幸存者內疚可以促進災后青少年的感恩、社會支持和創(chuàng)傷后成長[28]。本研究進一步探索了幸存者內疚在創(chuàng)傷情境下發(fā)揮作用的機制，發(fā)現其可以通過主動反芻減輕個體的抑郁癥狀。O’Connor等認為，幸存者內疚可以通過理性的方式對幸存者的心理健康產生影響[11]。幸存者內疚理性的一面會促使個體主動思考自己在災難事件中的表現，而對災難事件的主動反芻可以幫助個體從災難中發(fā)現意義，看到災難情境下人性展現出的光輝，如被醫(yī)護人員的奉獻精神所激勵，這些都有助于個體從災難中獲得積極的心理資源，從而降低個體的抑郁水平[16]。

本研究的另一個重要發(fā)現是，幸存者內疚可以通過侵入性反芻和主動反芻的鏈式中介負向預測抑郁。侵入性反芻對主動反芻的激發(fā)效應與以往研究相一致[16]。在疫情期間，幸存者內疚及其引發(fā)的侵入性反芻會導致個體出現更高的心理壓力，為緩解這些心理壓力，個體需要采取一些理性的認知方式去應對，主動反芻是個體有目的地思考創(chuàng)傷事件及其相關線索的過程，是對創(chuàng)傷事件的積極認知應對[21]，有助于降低個體的抑郁水平。

雖然從相關關系來看，主動反芻與抑郁呈顯著的正相關，但通過結構方程模型可以發(fā)現，主動反芻在模型中發(fā)揮了遮掩效應，一定程度上遮掩了幸存者內疚對抑郁所發(fā)揮的正向預測作用，致使測得的直接預測路徑的效應量比真實情況偏低。從模型中還可以看到，幸存者內疚對抑郁發(fā)揮著“雙刃劍”的作用。不過，幸存者內疚對抑郁正向預測的效應量要遠大于負向預測的效應量。因此，可以認為疫情期間大學生的幸存者內疚對抑郁主要發(fā)揮促進作用。

結 論

總之，本研究的發(fā)現可為受疫情影響大學生的循證心理干預工作提供支持。具體來說，心理干預工作者要高度關注疫情期間大學生的抑郁問題，認識到幸存者內疚可能是引發(fā)其抑郁癥狀的重要因素；在心理干預工作中應致力于緩解其內疚情緒，并可以通過阻斷幸存者內疚對侵入性反芻的影響、促進幸存者內疚對主動反芻的影響來降低大學生抑郁水平。

不過，本研究也存在一定局限。首先，本研究關注的是受疫情影響的普通大學生，這些學生在疫情中的創(chuàng)傷暴露程度有所不同；雖然本研究控制了性別、年齡和病毒暴露風險，但對于其他可能引發(fā)大學生創(chuàng)傷體驗的風險因素缺乏控制。其次，本研究使用的是橫斷數據，難以充分說明變量間的因果關系，今后的研究可以進一步從追蹤的視角進行考察。最后，本研究發(fā)現在加入侵入性反芻和主動反芻后，模型中幸存者內疚對抑郁的直接預測效應依然是顯著的，說明其中可能還有別的因素在起作用，今后的研究可以從其他視角進一步探討幸存者內疚對抑郁的影響機制。