參附注射液聯(lián)合亞低溫治療心臟驟?；颊叩呐R床效果

王君 何亞萍 安朋朋 邱志鵬 魯召欣 張森 張毅 宋永欣

[摘要] 目的 觀察參附注射液聯(lián)合亞低溫治療心臟驟停（CA）患者的臨床效果。 方法 選取2015年1月～2018年12月山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)收治的138例CA患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組69例。對照組給予亞低溫（32～34℃）治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)之上，再靜脈輸注100 mL的參附注射液。心肺復(fù)蘇后30 min、2 h、12 h和24 h采用酶聯(lián)免疫法檢測超氧岐化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、人S100B蛋白（S-100B）;CA 12、24、48、72 h檢測患者腦氧代謝指標(biāo)，包括動靜脈血氧含量差（Ca-jvO2）、頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）和腦氧攝取率（CERO2）;采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者的昏迷狀態(tài);統(tǒng)計復(fù)蘇有效率和病死率。 結(jié)果 與復(fù)蘇后30 min比較，對照組復(fù)蘇2、12、24 h，SOD和NO水平明顯下降，MDA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。與復(fù)蘇后30 min比較，觀察組復(fù)蘇2、12、24 h，SOD水平明顯下降，NO和MDA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。與復(fù)蘇后30 min比較，兩組患者復(fù)蘇后2、12、24 h，NSE和S-100B水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。復(fù)蘇后2、12、24 h觀察組SOD和NO水平明顯高于對照組，MDA、NSE和S-100B水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。與CA 12 h比較，兩組患者CA 24、48、72 h，SjvO2水平和GCS評分明顯升高，而Ca-jvO2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組患者CA 24 h CERO2水平明顯高于12 h，CA 48、72 h CERO2水平明顯低于12 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。CA 48、78 h觀察組Ca-jvO2、CERO2水平和GCS評分明顯高于對照組，而SjvO2水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。觀察組治療有效率明顯高于對照組，而病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 參附注射液聯(lián)合亞低溫治療對CA患者心肺復(fù)蘇心肌組織和腦組織的保護(hù)作用明顯，能夠改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 心臟驟停;心肺復(fù)蘇;參附注射液;氧自由基代謝

[中圖分類號] R541.78? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0071-05

Clinical effect of Shenfu Injection combined with mild hypothermia in the treatment of patients with cardiac arrest

WANG Jun? ?HE Yaping? ?AN Pengpeng? ?QIU Zhipeng? ?LU Zhaoxin? ?ZHANG Sen? ?ZHANG Yi? ?SONG Yongxin

Department of Emergency， Qingdao Haici Medical Group， Shandong Province， Qingdao? ?266033， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Shenfu Injection combined with mild hypothermia in the treatment of patients with cardiac arrest （CA）. Methods A total of 138 patients with CA who admitted to Qingdao Haici Medical Group， Shandong Province from January 2015 to December 2018 were selected as research objects， and they were randomly divided into control group and observation group according to the random number table method， with 69 patients in each group. The control group was treated with mild hypothermia （32 - 34℃）， and the observation group was given 100 mL Shenfu Injection intravenously on the basis of the control group. Superoxide dismutase （SOD）， nitric oxide （NO）， malondialdehyde （MDA）， neuron specific enolase （NSE）， human S100B protein （S-100B） were detected by enzyme-linked immunoassay at 30 min， 2 h， 12 h and 24 h after cardiopulmonary resuscitation. Cerebral oxygen metabolism indexes of patients were detected at 12， 24， 48 and 72 h after CA respectively， including arteriovenous oxygen content difference （Ca-jvO2）， jugular bulb blood oxygen saturation （SjvO2） and cerebral oxygen uptake rate （CERO2）. The Glasgow coma scale （GCS） was used to assess the coma status of the patients. The recovery efficiency and case fatality rate were calculated. Results Compared with 30 min after resuscitation， the levels of SOD and NO significantly decreased and? the level of MDA significantly increased in the control group at 2， 12 and 24 h after resuscitation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Compared with 30 min after resuscitation， the level of SOD significantly decreased and the levels of NO and MDA significantly increased in the observation group at 2， 12 and 24 h after resuscitation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Compared with 30 min after resuscitation， the levels of NSE and S-100B in the two groups were significantly increased at 2， 12 and 24 h after resuscitation， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. At 2， 12 and 24 h after resuscitation， the levels of SOD and NO in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the levels of MDA， NSE and S-100B in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Compared with CA at 12 h， the level of SjvO2 and GCS score were significantly increased at 24， 48 and 72 h after CA， while the level of Ca-jvO2 were significantly decreased in both groups， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The level of CERO2 at 24 h after CA was significantly higher than that at 12 h， and that at 48 and 72 h after CA was significantly lower than that at 12 h. with statistically significant differences （all P < 0.05）. The levels of Ca-jvO2， CERO2 and GCS score in the observation group at 48 and 78 h after CA were significantly higher than those in the control group， while the level of SjvO2 were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The effective rate of treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， while the case fatality rate was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Shenfu Injection combined with mild hypothermia has a significant protective effect on cardiopulmonary resuscitation myocardial tissue and brain tissue in patients with CA， and can significantly improve the prognosis.

[Key words] Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Shenfu Injection; Oxygen free radical metabolism

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是由多種原因引起的心臟跳動停止，臨床表現(xiàn)為心音和大動脈搏動消失、呼吸停止、意識喪失、瞳孔擴(kuò)散[1]。心肺復(fù)蘇是CA患者恢復(fù)自主循環(huán)前非常重要的措施[2]，但心肺復(fù)蘇后患者的生存率僅為5%～26%[3]，主要是因為復(fù)蘇后神經(jīng)、循環(huán)以及呼吸等系統(tǒng)內(nèi)氧供應(yīng)與代謝失衡，因此在心肺復(fù)蘇后積極干預(yù)，改善機(jī)體腦血流量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定具有十分重要意義。亞低溫療法主要是降低腦部糖代謝和有氧呼吸，減緩腦部代謝，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)[4-5]，但近期有學(xué)者[6]報道稱亞低溫治療后，患者仍存在低容量性休克、心動過緩以及寒顫等并發(fā)癥。參附注射液由紅參、附子等有效成分精制而成，文獻(xiàn)報道稱其能改善微循環(huán)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而保護(hù)臟器功能[7]，本研究將參附注射液與亞低溫治療聯(lián)合用于CA心肺復(fù)蘇后患者治療，觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年12月山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)收治的CA或急診就診突發(fā)CA的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用內(nèi)科學(xué)》中CA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②符合《中醫(yī)急診學(xué)》中猝死標(biāo)準(zhǔn)[9];③生存時間>72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓、全身衰竭、心腎功能障礙以及失血性休克者;②因外傷導(dǎo)致的腦損傷者。最終納入符合要求的自主循環(huán)恢復(fù)的患者138例，采取單盲前瞻性的方法，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組69例，其中對照組男40例，女29例;年齡25～76歲，平均（53.28±6.28）歲;原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?0例，心源性疾病27例，電擊傷10例，中毒患者12例。觀察組男39例，女30例;年齡25～76歲，平均（53.34±6.45）歲;原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?1例，心源性疾病26例，電擊傷11例，中毒患者11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的復(fù)蘇治療，給予冰帽、冰毯等保持患者機(jī)體的溫度在32～34℃，即亞低溫，然后靜脈輸液注125 mL的20%甘露醇，每隔6 h輸注一次，同時靜脈輸注80 mg甲基潑尼松龍，每隔8 h輸注一次，如果患者出現(xiàn)抽搐，則注射適量的地西泮。

觀察組則在對照組基礎(chǔ)之上，再靜脈輸注100 mL參附注射液（規(guī)格10 mL，雅安三九藥業(yè)有限公司，批號：SF20141209181、SF2016072423、SF20171214092），每隔12 h輸注50 mL，連續(xù)用藥72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于心肺復(fù)蘇后30 min、2 h、12 h和24 h采集肘靜脈血，酶聯(lián)免疫法檢測超氧岐化酶（superoxide dismutase，SOD）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、人S100B蛋白（S-100B）。②分別于CA 12、24、48 h和72 h檢測患者腦氧代謝指標(biāo)：動靜脈血氧含量差（Ca-jvO2）、頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）和腦氧攝取率（CERO2）。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對患者的昏迷狀態(tài)進(jìn)行評估，總分為15分，分?jǐn)?shù)越低提示患者的昏迷狀態(tài)越嚴(yán)重[10]。③統(tǒng)計復(fù)蘇有效率和病死率。復(fù)蘇有效標(biāo)準(zhǔn)[11]：①光反射恢復(fù)，且瞳孔縮小;②有吞咽動作或者能夠自主呼吸;③恢復(fù)意識，眼球恢復(fù)活動，睫毛反射恢復(fù)，手腳抽動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)分布和方差齊性檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間多個時間點采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，首先分析兩組的組間差異性、以及各時間點測量值的時間差異性;若存在組間差異，可進(jìn)一步進(jìn)行各時間點的組間差異比較，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗;各組的時間差異比較采用SNK-q檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇后不同時間點血清SOD、NO和MDA水平比較

血清SOD、NO和MDA水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示血清SOD、NO和MDA水平在不同組間和不同時間點具有差異。與復(fù)蘇后30 min比較，對照組復(fù)蘇后2、12、24 h，SOD和NO水平明顯下降，MDA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），與復(fù)蘇后30 min比較，觀察組復(fù)蘇后2、12、24 h，SOD水平明顯下降，NO和MDA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;復(fù)蘇后2、12、24 h觀察組SOD和NO水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者復(fù)蘇后不同時間點血清NSE和S-100B蛋白水平比較

血清NSE和S-100B蛋白水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示在不同組間和不同時間點血清NSE和S-100B水平具有差異。與復(fù)蘇后30 min比較，兩組患者復(fù)蘇后2、12、24 h，NSE和S-100B水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;復(fù)蘇后2、12、24 h，觀察組NSE和S-100B水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者CA后不同時間點腦氧代謝指標(biāo)和GCS評分比較

SjvO2、Ca-jvO2、CERO2水平和GCS評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示SjvO2、Ca-jvO2、CERO2水平和GCS評分在不同組間和不同時間點具有差異。與CA 12 h比較，兩組患者CA 24、48、72 h，SjvO2水平和GCS評分明顯升高，而Ca-jvO2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組患者CA 24 h CERO2水平明顯高于12 h，CA 48、72 h CERO2明顯低于12 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;CA 48、78 h觀察組Ca-jvO2、CERO2水平和GCS評分明顯高于對照組，而SjvO2水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療有效率和病死率對比

觀察組治療有效率明顯高于對照組，而病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為CA是暴病或者久病傷陽耗氣致使陽氣大衰，陽氣虧虛不能溫煦，陽氣衰微，陽不附陰，若病程進(jìn)一步發(fā)展或者誤治失治，則元氣耗散，陰陽虛損，不能互相維系，終致陰陽離訣[12-13]。因此陽氣的盛衰在CA發(fā)生與否及其預(yù)后過程中起著決定性作用，陽氣盛衰與復(fù)蘇成功、存活以及復(fù)蘇后心腦功能狀態(tài)密切相關(guān)[14]。參附湯由人參、附子組成，主治元氣大虧，陽氣暴脫，具有回陽益氣、固脫復(fù)脈的功效[15]。隨著制藥技術(shù)改進(jìn)，該方已由湯劑發(fā)展為注射劑，目前臨床中應(yīng)用的參附注射液是中藥紅參、附子中有效成分經(jīng)過精制而成，主要成分有烏頭類生物堿和人參皂苷等，文獻(xiàn)報道[16]稱烏頭類生物堿不僅可以提高心肌收縮力，還能改善機(jī)體血液循環(huán)，而人參皂苷能夠激活細(xì)胞內(nèi)的核糖核酸酶，加快新陳代謝，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)。

心臟驟停會引起ATP代謝障礙，致使線粒體膜受損，線粒體作為調(diào)控能量代謝重要細(xì)胞器，其結(jié)構(gòu)和功能喪失是細(xì)胞不可逆損傷的早期重要標(biāo)志，缺血與再灌注時氧自由基生成過多，觸發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，是心肌損害的重要環(huán)節(jié)[17]。SOD能夠反映自由基清除能力，MDA是自由基生成和膜損害的指標(biāo)，而NO則具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集、黏附，保持正常心輸出量的作用[18]，本研究結(jié)果顯示復(fù)蘇后2、12、24 h，觀察組SOD和NO水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，提示參附注射液能夠通過血管內(nèi)皮保護(hù)效應(yīng)，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)代謝，增加冠脈血流灌注，從而起到保護(hù)心肌的作用。

近些年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新發(fā)展，用于評價腦損傷的檢查方法日益更新，近期有學(xué)者[19]發(fā)現(xiàn)CA心肺復(fù)蘇后，因嚴(yán)重的缺血和再灌注損傷，其神經(jīng)元中的NSE能夠通過腦屏障進(jìn)入腦脊液，同時進(jìn)入血液循環(huán)，且研究顯示[20]CA患者在心肺復(fù)蘇后血清中NSE水平出現(xiàn)升高，提示血腦屏障和神經(jīng)元受到了明顯的損傷。S-100B蛋白正常情況下是不能通過血腦屏障，只有當(dāng)血腦屏障受損后，其才能夠通過屏障進(jìn)入血液系統(tǒng)，進(jìn)而引起血清中S-100B水平升高，因此其常常作為腦缺血缺氧性損傷和判斷預(yù)后的指標(biāo)[21-22]，本研究結(jié)果顯示復(fù)蘇2、12、24 h，觀察組患者血清NSE和S-100B蛋白水平明顯低于對照組，提示參附注射液能夠保護(hù)神經(jīng)組織，降低腦組織損傷，保護(hù)血腦屏障。目前臨床多選用SjvO2、CERO2和Ca-jvO2來反映是否存在腦氧代謝失衡和腦功能損害[23]，本研究結(jié)果顯示參附注射液能夠明顯改善患者的攝氧功能障礙，有助于腦功能恢復(fù)，同時本研究結(jié)果還顯示復(fù)蘇48、78 h觀察組GCS評分明顯高于對照組，提示觀察組昏迷程度較低，進(jìn)一步證明參附注射液對腦組織具有保護(hù)作用。觀察組治療有效率明顯高于對照組，而病死率明顯低于對照組（P < 0.05），提示參附注射液能夠明顯改善患者預(yù)后。

綜上所述，參附注射液對心臟驟停患者心肺復(fù)蘇心肌組織和腦組織的保護(hù)作用明顯，能夠改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2019-10-31? 本文編輯：顧家毓）