聚類(lèi)分析聯(lián)合秩和比法評(píng)價(jià)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置

鄭昕 戴力輝 劉碩 王蜜源 郭賀

[摘要] 目的 通過(guò)聚類(lèi)分析聯(lián)合秩和比（RSR）法分析我國(guó)2017年30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性。 方法 通過(guò)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，利用聚類(lèi)分析對(duì)2017年我國(guó)30個(gè)省市的中醫(yī)類(lèi)衛(wèi)生資源進(jìn)行Q型聚類(lèi)，并通過(guò)RSR法對(duì)聚類(lèi)結(jié)果進(jìn)行效果判定。 結(jié)果 全國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源可分為3檔，各檔間RSR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;四川、甘肅、重慶、新疆共4?。ㄊ校榈?檔，RSR均值和標(biāo)準(zhǔn)差為（0.81±0.13），且均屬西北地區(qū);北京、安徽等17?。ㄊ校榈?檔（較好），RSR均值和標(biāo)準(zhǔn)差為（0.53±0.19）;上海、天津等9省（市）為第3檔（一般），RSR均值和標(biāo)準(zhǔn)差為（0.37±0.10）。 結(jié)論 我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各地區(qū)間差異較大，且與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展無(wú)確切關(guān)系，應(yīng)加大人力物力投入，提高中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率，因地制宜合理制訂區(qū)域中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃。

[關(guān)鍵詞] 聚類(lèi)分析;秩和比;中醫(yī)藥;衛(wèi)生資源

[中圖分類(lèi)號(hào)] R242? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（b）-0189-05

Assessment of regional allocation of medical and health resources in traditional Chinese medicine by cluster analysis and rank sum ratio method

ZHENG Xin1? ?DAI Lihui1? ?LIU Shuo2? ?WANG Miyuan1? ?GUO He1

1.School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.School of Biological Science and Technology， Beijing Forestry University， Beijing? ?100083， China

[Abstract] Objective To analyze the equity of health resource allocation of traditional Chinese medicine medical institutions in 30 provinces （autonomous regions， municipalities directly under the central government） in 2017 by cluster analysis and? rank sum ratio （RSR） method. Methods China Health Statistics Yearbook 2018 was used to obtain the relevant data， using cluster analysis in 2017 30 provinces and cities of Chinese medicine health resources was used for Q-cluster， and the RSR method was used to determine the effect of clustering results. Results The national medical and health resources of traditional Chinese medicine can be divided into three grades， and the difference of RSR value among the grades was statistically significant （P < 0.05）; Sichuan， Gansu， Chongqing and Xinjiang were the first grade， with the mean and standard deviation of RSR being （0.81±0.13）， and all of them belong to the northwest region; 17 provinces （cities） such as Beijing and Anhui were the second grade （better）， with the mean and standard deviation of RSR being （0.53±0.19）; 9 provinces （cities） such as Shanghai and Tianjin were the third grade （general）， with the mean and standard deviation of RSR being （0.37±0.10）. Conclusion The allocation of medical and health resources of traditional Chinese medicine varies greatly among regions in China， and has no definite relationship with regional economic development. We should increase the input of human and material resources to improve the efficiency of allocation of medical and health resources of traditional Chinese medicine， and make a reasonable regional development plan of traditional Chinese medicine according to local conditions.

[Key words] Cluster analysis; Rank sum ratio; Traditional Chinese medicine; Health resources

2019年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》[1]，旨在大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。近年來(lái)，中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中作用突顯，能有效減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)改惠民效果。但由于我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的地區(qū)差異性大，按地理位置和人口配置的衛(wèi)生資源公平性有待進(jìn)一步提高[2]。合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的合理性、公平性和有效性是我國(guó)現(xiàn)今共同關(guān)心的戰(zhàn)略性問(wèn)題[3]。目前評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的常用方法包括洛倫茲曲線[4]、基尼系數(shù)[4]、泰爾指數(shù)[4]、層次分析法[5]、TOPSIS法[6]等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，如基尼系數(shù)可以反映整體的差異程度，但不能確定造成差異的原因主要是在地區(qū)內(nèi)部還是地區(qū)之間，基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)或洛倫茲曲線相結(jié)合，可以有效彌補(bǔ)其不足;層次分析法、TOPSIS法將定性與定量分析結(jié)合，但權(quán)重難以確定;而秩和比（RSR）法可以反映不同計(jì)量單位下多個(gè)指標(biāo)的平均綜合水平，彌補(bǔ)采用單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的偏差和不足，同時(shí)采用聚類(lèi)分析法，恰好可以對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)[7]。兩種方法聯(lián)合使用，可以較為全面均衡地了解我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源區(qū)域配置現(xiàn)狀。本文首先對(duì)全國(guó)30個(gè)省中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源進(jìn)行聚類(lèi)分析，采用RSR法驗(yàn)證判定效果，將相同中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置層次的省份進(jìn)行歸類(lèi)評(píng)價(jià)，以期為衛(wèi)生資源配置評(píng)估提供一種新的研究方法和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文涉及的所有數(shù)據(jù)均源自《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》與相關(guān)地區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒及統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

1.2 指標(biāo)甄選

本文選擇人口數(shù)及評(píng)價(jià)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源資源配置的常用指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)反映衛(wèi)生物力資源水平，中醫(yī)藥人員數(shù)反映衛(wèi)生人力資源水平[8]，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次及出院人數(shù)反映衛(wèi)生資源產(chǎn)出水平[9]。中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、中醫(yī)類(lèi)門(mén)診部、中醫(yī)類(lèi)診所、其他機(jī)構(gòu)中醫(yī)類(lèi)臨床科室;中醫(yī)藥人員數(shù)包括中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)中醫(yī)師、中藥師。由于西藏地區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)未能獲取，因此未將西藏列入討論范圍。

1.3 研究方法

聚類(lèi)分析又稱(chēng)“集群分析”，其原理是將n例樣品看成是m維空間上n個(gè)點(diǎn)，用兩點(diǎn)的距離定義相似系數(shù)，距離越小表明兩樣品間相似程度越高。本文設(shè)定類(lèi)別數(shù)為3類(lèi)，根據(jù)各地區(qū)中醫(yī)類(lèi)衛(wèi)生資源配置的數(shù)據(jù)特征，將相同資源配置層次的地區(qū)進(jìn)行歸類(lèi)。并使用綜合評(píng)價(jià)方法中的RSR法對(duì)聚類(lèi)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證及分檔。RSR法能將不同計(jì)量單位下的指標(biāo)進(jìn)行綜合并展開(kāi)評(píng)價(jià)，由于其能反映多個(gè)不同性質(zhì)指標(biāo)的綜合水平，被廣泛用于衛(wèi)生資源配置的評(píng)價(jià)研究[10-11]。

聚類(lèi)分析與秩和比法的聯(lián)合運(yùn)用的過(guò)程分為以下幾個(gè)步驟：①根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)各地區(qū)進(jìn)行樣品聚類(lèi);②計(jì)算各類(lèi)的RSR值;③對(duì)各類(lèi)RSR值進(jìn)行方差分析及兩兩比較;④對(duì)聚類(lèi)結(jié)果進(jìn)行分檔。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本情況

2017年我國(guó)各?。▍^(qū)、市）中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分布不均衡，各地區(qū)差異明顯。四川省中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為5931個(gè)，是海南省的25.6倍;山東省的中醫(yī)類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為62 465名，是青海省的27.9倍;廣東省的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次為11 357萬(wàn)，是青海省的32.9倍。為了客觀評(píng)價(jià)各地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，結(jié)合各地區(qū)人口對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算并編秩，見(jiàn)表1。

2.2 聚類(lèi)分析結(jié)果

通過(guò)對(duì)2017年我國(guó)各?。▍^(qū)、市）中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聚類(lèi)分析，將各地區(qū)資源配置情況分為3類(lèi)，四川、甘肅、重慶、新疆4?。ㄊ校┨幱诘谝活?lèi)，北京、廣西、貴州、河北、河南、湖北、湖南、江蘇、江西、內(nèi)蒙古、寧夏、青海、山東、安徽、陜西、云南、浙江17?。ㄊ校┨幱诘诙?lèi)，天津、上海、福建、廣東、黑龍江、吉林、遼寧、山西、海南9?。ㄊ校┨幱诘谌?lèi)。聚類(lèi)分析結(jié)果只能將樣本分類(lèi)，但無(wú)法知道孰好孰差，類(lèi)別的性質(zhì)無(wú)法判定[5]，因此還需進(jìn)一步采用秩和比法對(duì)分類(lèi)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)及分檔。

2.3 RSR法結(jié)果

由于本文對(duì)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進(jìn)行評(píng)價(jià)所選取的5個(gè)指標(biāo)均屬于高優(yōu)指標(biāo)，故分別從小到大進(jìn)行編秩，同一指標(biāo)數(shù)值相同者編平均秩，計(jì)算出各地區(qū)的RSR，見(jiàn)表1。以Q型聚類(lèi)結(jié)果作為分組變量，對(duì)各組RSR進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)不同組別RSR的差異，以此來(lái)判別各類(lèi)的性質(zhì)。經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，組1不滿(mǎn)足正態(tài)性假設(shè)（P < 0.05），故對(duì)三組RSR進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，大概組總體均數(shù)不相等或不完全相等（F = 11.36，P < 0.01）。采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置分檔結(jié)果

通過(guò)聚類(lèi)分析聯(lián)合RSR法把我國(guó)2017年30個(gè)?。▍^(qū)、市）的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況分成3檔。其中四川、甘肅、重慶等4個(gè)地區(qū)處于中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置好的狀態(tài)，占全部地區(qū)的13.33%，RSR均值和標(biāo)準(zhǔn)差為0.81±0.13;北京、廣西、貴州等17個(gè)地區(qū)處于配置較好的狀態(tài)，占全部地區(qū)的56.67%，RSR均值和標(biāo)準(zhǔn)差為0.53±0.19;天津、上海、福建等9個(gè)地區(qū)處于配置一般的狀態(tài)，占全部地區(qū)的30.00%，RSR均值和標(biāo)準(zhǔn)差為0.37±0.10。結(jié)果顯示，我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置整體較好，處于較好及以上水平的地區(qū)占70.00%，但是各地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，僅有4個(gè)省資源配置情況處于較高水平，第一檔的RSR均值為0.81，是第三檔均值的2倍。

3 討論

3.1 我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各地區(qū)間差異較大，且與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展無(wú)確切關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是從總量還是人均角度來(lái)看，我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，各地區(qū)間存在較大差異，與“到2020年，人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)，到2030年中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全覆蓋”[12]的國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃綱要還有一定差距。從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，中醫(yī)藥人員配置相對(duì)的公平性受經(jīng)濟(jì)因素影響較大[13]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDP排名靠前的省份如浙江、四川等地中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)較好的狀態(tài)，但這種關(guān)系并不是絕對(duì)成立的，如北京、上海等地RSR評(píng)分并不靠前，分別處于第二檔和第三檔，而處于第一檔的甘肅、新疆、四川、重慶均屬于西部地區(qū)，與以往研究基本一致[14-16]。我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置并非主要分布于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，原因可能是中醫(yī)藥相比西醫(yī)價(jià)格低廉易得，且一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)如西北地區(qū)民族醫(yī)藥資源豐富，當(dāng)?shù)鼐用裰嗅t(yī)藥可及性較好，具有得天獨(dú)厚的中醫(yī)藥資源優(yōu)勢(shì)，大部分百姓對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)可度高，需求大。

3.2 加大人力物力投入提高中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率

我國(guó)正步入老年化社會(huì)，中醫(yī)藥在慢性病的防治上具有有效、安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)[17]。人民群眾對(duì)于中醫(yī)藥的需求正在日益增長(zhǎng)，而目前我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源難以滿(mǎn)足群眾的需求，這一嚴(yán)峻的形勢(shì)亟待解決。相關(guān)部門(mén)不僅要加大中醫(yī)藥硬件設(shè)施和經(jīng)費(fèi)的投入，還要推動(dòng)中醫(yī)藥人力資源優(yōu)質(zhì)、充足、公平地供給。同時(shí)，應(yīng)通過(guò)建立人才合理流動(dòng)機(jī)制、提高中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的福利待遇等措施吸引和穩(wěn)定優(yōu)秀中醫(yī)人才[18]，促進(jìn)中醫(yī)藥人力資源在地區(qū)內(nèi)和地區(qū)間合理分配。對(duì)于偏遠(yuǎn)的基層中醫(yī)機(jī)構(gòu)，應(yīng)提高中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和診療水平，促進(jìn)基層中醫(yī)服務(wù)可及、優(yōu)化，提高中醫(yī)藥資源配置的公平性。對(duì)于有較大的發(fā)展?jié)摿涂臻g的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布弱勢(shì)的地區(qū)，政府應(yīng)該加大對(duì)其扶持力度，從不同角度進(jìn)行中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的整合和優(yōu)化，尤其加大覆蓋力度，著力提升城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療，使其能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到平均水平，并逐步縮小各地區(qū)之間的差異[19];處于全國(guó)領(lǐng)先的地區(qū)，可以向周邊地區(qū)推廣其成功經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)“先富帶后富”的方式，幫助中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布弱勢(shì)的地區(qū)成長(zhǎng)。

3.3 因地制宜合理制訂區(qū)域中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)療資源作為一種社會(huì)福利性的資源，其合理配置不僅靠市場(chǎng)進(jìn)行優(yōu)化，各級(jí)政府應(yīng)加大宏觀調(diào)控力度[20]，通過(guò)指令計(jì)劃和行政手段保障社會(huì)醫(yī)療資源公平性分配[21]。充分重視不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異性，有針對(duì)地制訂傾斜性政策[22]。除去經(jīng)濟(jì)因素外，還要考慮各地區(qū)人口差異、文化差異、政策制度差異等因素。因此，政府對(duì)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的管理應(yīng)該因地制宜，理論結(jié)合實(shí)際，充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控作用，優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置，滿(mǎn)足人民群眾的需求。在未來(lái)我國(guó)整體醫(yī)療資源配置的優(yōu)化過(guò)程中，應(yīng)注意避免單純追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院床位數(shù)量的增多或規(guī)模的擴(kuò)大，要堅(jiān)持因地制宜、優(yōu)化增量、盤(pán)活存量、控制總量、提升質(zhì)量的原則，以合理調(diào)整資源配置結(jié)構(gòu)和提升資源配置質(zhì)量為主[23]。

3.4 衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)的結(jié)果與評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取密切相關(guān)

北京市雖然擁有最高的每萬(wàn)人口中醫(yī)藥人員數(shù)和第三高的每萬(wàn)人口床位數(shù)，但是每百萬(wàn)人口中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，考慮北京市中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然不多，但是個(gè)體體量一般相對(duì)較大，而北京市人口較為密集，因此北京市的每百萬(wàn)人口中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，在進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)會(huì)拉低分?jǐn)?shù)，影響評(píng)價(jià)結(jié)果。因此建議在對(duì)衛(wèi)生資源配置進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)慎重選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，盡可能減少偏差。一般的評(píng)價(jià)方法只能對(duì)全國(guó)衛(wèi)生資源配置的大體情況進(jìn)行分析，但對(duì)于群眾日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求、就醫(yī)環(huán)境的改善以及就醫(yī)滿(mǎn)意度是否得到提高等方面無(wú)法全面體現(xiàn)和進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。建議衛(wèi)生行政部門(mén)組織建立全面的衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)體系，為政策制訂和規(guī)劃管理提供科學(xué)依據(jù)。

本文聚類(lèi)分析與RSR法的聯(lián)合運(yùn)用是從一種新的思路探索衛(wèi)生資源配置階梯狀分布的方法。從30個(gè)地區(qū)的配置分布來(lái)看，等級(jí)劃分是基本合理的。聚類(lèi)分析能將研究對(duì)象性質(zhì)相近的聚為一類(lèi)，但是卻無(wú)法區(qū)別類(lèi)別的性質(zhì)，無(wú)法判斷其好壞，這對(duì)于衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)來(lái)說(shuō)是一種缺陷。但是，綜合評(píng)價(jià)方法中的RSR法綜合了各個(gè)指標(biāo)的信息，通過(guò)對(duì)RSR進(jìn)行方差分析，能夠判別聚類(lèi)分析結(jié)果的優(yōu)劣。通過(guò)這種方法劃分各地區(qū)衛(wèi)生資源配置的等級(jí)是清晰合理的，能夠?yàn)樾l(wèi)生管理事業(yè)提供新的研究思路和一定的指導(dǎo)。我國(guó)未來(lái)對(duì)于中醫(yī)藥醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)應(yīng)該是解決資源分配不平等的問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)資源公平與科學(xué)分配，從而最終達(dá)到保障人民群眾身體健康的目的[3]。

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（收稿日期：2020-02-27? 本文編輯：李亞聰）