中醫(yī)藥防治肝纖維化機制的研究進展

謝愛澤 呂超 石清蘭 毛德文 柏文婕 陳月橋

[摘要] 肝纖維化是由多種病因?qū)е赂蝺?nèi)結(jié)締組織異常增生的病理生理過程，其發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚無有效的治療方法預(yù)防或減緩肝纖維化的進程。近年來研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)肝纖維化的進程有著獨特療效，中藥通過抑制肝星狀細胞活化、調(diào)控脂肪細胞因子、減輕肝臟炎性反應(yīng)、改善氧化應(yīng)激、抑制肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化等方式拮抗肝纖維化;針灸可以改善機體免疫功能，改善肝臟功能狀態(tài)，阻斷肝纖維化進展。本文將中醫(yī)藥對肝纖維化發(fā)病機制的相關(guān)影響進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 中藥;針刺;肝纖維化;機制;研究進展

[中圖分類號] R2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0034-04

Research progress on prevention and treatment of liver fibrosis by traditional Chinese medicine

XIE Aize1? ?LYU Chao2? ?SHI Qinglan3? ?MAO Dewen3? ?BAI Wenjie2? ?CHEN Yueqiao3

1.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China; 2.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530200， China; 3.the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530023， China

[Abstract] Liver fibrosis is a pathophysiological process of abnormal hyperplasia of intrahepatic connective tissue caused by a variety of causes. Its pathogenesis is complex， and there is no effective treatment to prevent or slow down the process of liver fibrosis. In recent years， studies have found that traditional Chinese medicine has a unique therapeutic effect on the process of liver fibrosis. Traditional Chinese medicine antagonizes liver fibrosis by inhibiting the activation of hepatic stellate cells， regulating adipocytokines， alleviating liver inflammatory response， improving oxidative stress， inhibiting the capillarization of sinusoidal endothelial cells， etc.; acupuncture and moxibustion can improve the immune function of the body， improve the state of liver function， and block liver fibrosis progress of liver fibrosis. This paper reviews the effects of traditional Chinese medicine on the pathogenesis of liver fibrosis.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Acupuncture; Liver fibrosis; Mechanism; Research progress

肝纖維化是由各種致病因子對肝臟進行持續(xù)性損害，導(dǎo)致過度的細胞外基質(zhì)（ECM）沉積和纖維性瘢痕形成的病理生理過程，纖維化的過程長期持續(xù)會破壞正常的肝臟結(jié)構(gòu)和肝細胞的生理功能，并逐漸發(fā)展為肝硬化、肝衰竭，據(jù)統(tǒng)計全球每年超過100萬人死于肝纖維化導(dǎo)致的終末期肝病[1]。目前臨床上肝纖維化單一的靶向治療藥物副作用大，效果不明顯。近年來，中醫(yī)藥干預(yù)肝纖維化收到一些獨到的治療效果。廣義的中藥包括中藥復(fù)方、單味藥和提取物。一些經(jīng)典中藥復(fù)方如扶正化瘀膠囊/片劑、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方861合劑等對治療肝纖維化取得顯著效果[2]。某些中藥的活性成分如姜黃素、綠原酸、黃芪甲苷或中藥提取物如生物堿、總黃酮、總皂苷等均有較好的抗肝纖維化作用[3]。中藥干預(yù)肝纖維化的作用機制主要體現(xiàn)在抑制肝星狀細胞（HSCs）活化、調(diào)控脂肪細胞因子、減輕肝臟炎性反應(yīng)、改善氧化應(yīng)激、抑制肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化等方面。針灸可以改善機體免疫功能，改善肝臟功能狀態(tài)，阻斷肝纖維化進展。

1 中藥對肝纖維化的作用及機制

1.1 抑制HSCs活化和誘導(dǎo)活化的HSCs凋亡

HSCs位于正常肝臟的Disse空間，在生理狀態(tài)下，HSCs表現(xiàn)為不增殖的靜止表型，主要功能是維生素A和其他類維生素A的儲存;當肝損傷后，HSCs由靜止表型轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ畹钠交〖拥鞍祝é?SMA）陽性表型。這些細胞具有高的增殖指數(shù)，是纖維膠原蛋白和ECM的主要來源。因此抑制HSCs活化和誘導(dǎo)活化的HSCs凋亡，是抗肝纖維化的潛在靶點[4]。在肝纖維發(fā)生的機制中，生長因子信號傳導(dǎo)在HSCs的活化中具有重要作用。血小板衍生的生長因子（PDGF）是一種重要的促有絲分裂因子，具有刺激HSCs分裂增殖轉(zhuǎn)化為肌纖維樣母細胞的能力，肌纖維樣母細胞合成大量ECM沉積于肝細胞間質(zhì)，促進肝纖維化發(fā)生[5]，因此PDGF受體抑制劑可能是抑制肝纖維化藥物研究的潛在靶點。同樣，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可以通過酪氨酸激酶的活化以及酪氨酸殘基的自磷酸化，以誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞遷移和增殖，促進肝纖維化的發(fā)展[6]。

吳燦等[7]研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽可以降低ɑ-SMA的表達，抑制HSCs的激活，降低ECM合成來發(fā)揮抗肝纖維化的作用。揭磊等[8]發(fā)現(xiàn)松果體分泌的活性物質(zhì)褪黑素能抑制α-SMA、PDGF受體（PDGFR）的表達，進而抑制HSCs內(nèi)自噬，達到抗肝纖維化的作用。陳蘭羽等[9]研究發(fā)現(xiàn)膈下逐瘀湯可以改善肝纖維大鼠肝損傷情況，其作用機制可能與通過下調(diào)VEGF mRNA的表達促進肝纖維化的逆轉(zhuǎn)與恢復(fù)，進而保護肝臟細胞的正常功能有關(guān)。

1.2 調(diào)控脂肪細胞因子

脂肪細胞因子是肝纖維化過程涉及到的信號通路包括：磷酸腺苷蛋白激酶（AMPK）、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARγ）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）等[10]。瘦素是關(guān)鍵的脂肪細胞因子，在肝臟中由活化的HSCs分泌，是HSCs的有效促分裂原。瘦素可以促進HSCs進入細胞周期，促進HSCs增殖活化。

趙書剛[11]發(fā)現(xiàn)益腎化痰法可以抑制瘦素、白細胞介素（IL）-18的表達，減輕肝纖維化的影響。茍娟[12]的研究顯示葛根芩連湯可以調(diào)節(jié)血清脂肪因子表達，抑制肝纖維化，對肝硬化合并糖代謝異?；颊忒熜э@著。馮藜櫪等[13]研究發(fā)現(xiàn)莪術(shù)含藥血清可通過下調(diào)瘦素的表達，抑制HSCs的活化與增殖，從而抑制肝纖維化。研究發(fā)現(xiàn)槲寄生堿可以拮抗肝纖維化大鼠疾病進程，其作用機制可能與下調(diào)瘦素的表達，抑制HSCs的增殖有關(guān)[14]。

1.3 減輕肝臟炎性反應(yīng)

炎癥途徑在肝纖維發(fā)生中起重要作用。細菌脂多糖（LPS）是一種眾所周知的纖維化促進劑，它通過激活Toll樣受體（TLR）4信號傳導(dǎo)，在巨噬細胞和HSCs上表達促進腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-1、IL-6等促炎細胞因子的分泌[15]，形成慢性炎癥。肝臟中的慢性炎癥誘導(dǎo)肝細胞的壞死和凋亡，促進HSCs的活化。因此有效地減輕肝臟炎性反應(yīng)是改善纖維化狀態(tài)有效治療方法之一。

研究顯示[16]，鱉甲煎丸輔助降低乙肝肝纖維化患者血清透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原、層黏蛋白的含量，其機制可能與減輕炎性反應(yīng)，抑制HSCs等有關(guān)。動物實驗研究顯示[17]，青蒿總黃酮可以通過抑制炎性因子的表達，促進抗炎因子的釋放，降低肝纖維化小鼠的炎性反應(yīng)，拮抗肝纖維化進展。吳慶等[18]研究發(fā)現(xiàn)益氣化瘀化痰法制劑可以通過抑制NF-κB等炎癥相關(guān)因子的表達，改善部分纖維化指標。韋月平等[19]研究發(fā)現(xiàn)小金海棠多酚可以明顯減輕肝纖維化小鼠IL-1、IL-6和TNF-α等炎性細胞因子的生成，逆轉(zhuǎn)CCl4誘導(dǎo)的肝損傷，其作用機制可能與其增強機體抗氧化能力、抑制炎性細胞因子合成有關(guān)。

1.4 改善氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激指機體中氧化劑和抗氧化劑之間的不平衡，導(dǎo)致機體內(nèi)蛋白、脂質(zhì)和DNA由體內(nèi)蓄積的活性氧（ROS）和活性氮（RNS）引起的氧化損傷過程[20]。持續(xù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可以改變細胞膜的通透性，導(dǎo)致ROS外泄，促使過氧化物的產(chǎn)生，破壞線粒體和肝細胞，導(dǎo)致肝細胞產(chǎn)生不可逆的變化。由此可見，氧化應(yīng)激反應(yīng)是誘導(dǎo)肝纖維化進展的重要環(huán)節(jié)，改善氧化應(yīng)激是拮抗肝纖維化進展的重要轉(zhuǎn)折點。

馬冬梅等[21]研究發(fā)現(xiàn)田基黃提取物可以通過增強內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)和抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)來提升肝纖維化大鼠的保護作用。胡志偉[22]研究發(fā)現(xiàn)紅花提取物可以明顯降低肝纖維化大鼠肝線粒體丙二醛（MDA）的水平，并提高超氧化物歧化酶（SOD）的含量，維持肝細胞線粒體ATP水平，保護肝細胞。許瓊梅等[23]發(fā)現(xiàn)溪黃草水提物可以增強大鼠肝組織中SOD、GSH-Px的活性，抑制肝組織中α-SMA、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）蛋白，減輕大鼠肝組織纖維化程度，對CCl4誘導(dǎo)的肝損傷大鼠具有較好的保護作用，其作用機制可能與減輕肝組織過氧化損傷、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎性因子釋放等有關(guān)。

1.5 抑制肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化

肝竇內(nèi)皮細胞（LSECs）是肝臟非實質(zhì)細胞的主要細胞群，可以維持HSCs靜息狀態(tài)，防止肝纖維化的進展。由LSECs構(gòu)成的肝竇壁是全身毛細血管壁中唯一缺乏基膜的毛細血管窗孔，是LSECs最具特征性的結(jié)構(gòu)。LSECs在調(diào)節(jié)肝竇血流和周圍組織的物質(zhì)交換中起中樞性作用。若LSECs缺乏開窗并形成有組織的基底膜即為LSECs毛細血管化，可以誘導(dǎo)HSCs的活化，這是肝纖維化的前奏[24]。研究顯示[25]，LSECs的毛細血管化發(fā)生早于肝纖維化的形成，肝竇毛細血管化減少了肝細胞中氧和營養(yǎng)物的交換，從而加重了對肝臟的損害。因此，抑制肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化是逆轉(zhuǎn)肝纖維化的潛在靶點。

劉紹能等[26]研究發(fā)現(xiàn)芪術(shù)顆?？梢砸种聘卫w維化模型大鼠肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化，減少肝纖維化的產(chǎn)生。夏雪皎等[27]發(fā)現(xiàn)疏肝健脾活血方可通過干預(yù)Notch通路，抑制HSCs活力及LSECs失窗孔化，逆轉(zhuǎn)纖維化進程。陳文玲等[28]研究顯示健脾軟肝方可通過抑制肝纖維化大鼠LSECs失窗孔的作用達到抗肝纖維化的作用。段雪琳等[29]研究發(fā)現(xiàn)姜黃素可以減輕大鼠肝纖維化程度，其機制可能與擴大LSECs窗孔，抑制細胞外基底膜的形成，降低LSECs毛細血管化程度有關(guān)。

2 針灸應(yīng)用于肝纖維化的研究

肝纖維化的中醫(yī)基本病機為正虛邪盛，邪毒久稽，肝絡(luò)受損，氣滯血瘀，可歸納為“虛損生積”。針灸可以改善機體免疫功能，改善肝臟機能狀態(tài)，增強肝細胞的機能活動;其次，從針灸本身的作用來看，針灸具有調(diào)整陰陽、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，對阻斷肝纖維化進展具有切實的療效[30]。

實驗研究顯示[31]，對肝纖維化大鼠采用合俞配穴法針刺大鼠雙側(cè)肝俞穴、足三里穴治療6周，結(jié)果顯示針刺組大鼠血清中透明質(zhì)酸和層黏連蛋白較對照組低，病理結(jié)果顯示針刺組大鼠纖維化程度較對照組明顯減輕，提示針刺療法可以改善大鼠肝纖維化程度。電針刺激肝纖維化大鼠肝俞區(qū)4周后，大鼠血清中Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層黏蛋白水平均明顯下降，肝臟纖維結(jié)締組織沉積減輕[32]。對肝纖維化大鼠足三里、太沖、陽陵泉附近血絡(luò)進行刺血可以下調(diào)凋亡抑制基因Bcl-2的表達，并促進凋亡促進基因Bax的表達，進而促進HSCs凋亡，減輕肝纖維化大鼠肝臟纖維化程度[33]。Zhang等[34]研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可以通過抑制透明質(zhì)酸和層黏蛋白的合成和沉積，下調(diào)α-SMA、纖連蛋白的表達水平來顯著緩解CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠的肝纖維化。Kong等[35]研究顯示針刺干預(yù)可能通過下調(diào)其對改善肝纖維化的作用PDGF信號通路活性，可有效下調(diào)肝纖維化大鼠血清PDGF的含量以及HSCs的PDGF-βR mRNA的表達水平，阻斷肝纖維化進展。

3 討論

綜上所述，肝纖維化病因及機制復(fù)雜，涉及多個信號通路的交互作用，構(gòu)成復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。近年來，中醫(yī)藥在拮抗肝纖維化的基礎(chǔ)和臨床研究中取得了一定進展。中醫(yī)藥可通過抑制HSCs活化和誘導(dǎo)活化的HSCs凋亡、調(diào)控脂肪細胞因子、抑制肝臟炎性反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化等方式抑制肝纖維化的發(fā)展，在不同層面通過不同機制達到抗肝纖維化的目的，取得了較大的成就。針灸治療作為中醫(yī)治療疾病的有效手段，在改善機體免疫力，疏通經(jīng)絡(luò)，增強肝細胞活力等方面具有較好的療效，可以有效阻斷肝纖維化進展。中醫(yī)藥治療可有效阻斷或逆轉(zhuǎn)肝纖維化，其作用機制是多層面、多靶點的，故其具體的作用機制和作用靶點仍有待于進一步的研究。

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（收稿日期：2020-03-10? 本文編輯：劉永巧）