高能量激光聯(lián)合綜合康復(fù)治療頸源性頭痛療效及安全性

李春葉，吳躍，王華，謝榮，張校瑜，武百山

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇鎮(zhèn)江 212001；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，浙江杭州 310016）

頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）是指由頸椎或其組成部分(如骨、椎間盤和/或軟組織)的紊亂引起的頭痛[1]。 其臨床表現(xiàn)多為單側(cè)頭痛，呈深、鈍、脹、緊、無搏動樣疼痛。 通常先出現(xiàn)在頸部或枕區(qū)，可放射至同側(cè)額區(qū)、顳區(qū)、眶區(qū)，重者發(fā)作時伴胸悶、心慌、惡心嘔吐感。 頸部運動、疲勞或不健康的頸部姿勢會使癥狀加重，休息可適當緩解。 有數(shù)據(jù)顯示大約有1.0%～4.1%的人口受到了CEH 困擾?，F(xiàn)階段對于CEH的治療方法通常包括物理療法（手法、特定訓(xùn)練、頸肩上肢耐力肌肉訓(xùn)練）、針灸、藥物、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射及神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入治療（射頻、低溫等離子）、外科手術(shù)等[2]。 有創(chuàng)操作的治療方法不僅存在一定風(fēng)險性，如血管和高位神經(jīng)損傷，同時也因部分患者合并某些有創(chuàng)操作的禁忌疾病，故令患者及醫(yī)師有所顧忌。 作為臨床醫(yī)師，期待有一種無創(chuàng)且患者樂于接納的治療方法。

有研究表明高能量激光（high intensity laser therapy,HILT） 通過調(diào)節(jié)微循環(huán)增加肌筋膜觸發(fā)點區(qū)域缺氧細胞的氧氣供應(yīng)， 從而減少肌小動脈痙攣、 增加ATP 的形成，致使代謝正常，進而提高痛閾，起到止痛和傷口愈合的作用[3]。 CEH 的病因?qū)W涉及到相關(guān)關(guān)節(jié)或周圍組織病理變化，是否可通過HILT 的作用機制來緩解該癥狀有待研究。 此外，綜合康復(fù)也可通過對頸枕部肌肉松弛，使交感神經(jīng)興奮性降低，來發(fā)揮緩解疼痛作用，進而協(xié)同增效。 該研究2017年5月—2019年10月選取40例患者， 主要目的即觀察HILT 和綜合康復(fù)在CEH 中的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科診斷為CEH 且符合納入與排除標準的患者為研究對象，剔除治療過程中依從性差的患者，最終共納入40例患者。其中男18例，女22例；年齡22～85歲，平均年齡（53.2±14.9）歲。整個研究過程均符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究法規(guī)，并得到了當?shù)貍惱砦瘑T會同意，同時所有參與者均簽署知情同意書，所有的干預(yù)和評估由臨床醫(yī)師完成。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1） 根據(jù)國際頭痛疾病分類(International Classification of headache Diseases，ICHD)第三版推薦的診斷標準診斷為CEH 者[4]；（2）兩周內(nèi)未接受任何治療；（3）視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分≥4 分；(4)愿意遵守并簽署知情同意書。

排除標準：（1） 原發(fā)性頭痛 （緊張型頭痛、 偏頭痛）；（2）繼發(fā)性頭痛（創(chuàng)傷后頭痛；血管性頭痛；顱壓改變后頭痛；耳鼻咽喉疾患引起的牽涉性頭痛；與腫瘤、頸椎結(jié)核、椎管占位性病變或脊柱側(cè)凸有關(guān)的頭痛）；（3）軀體形式障礙；（4）合并精神障礙無法正確評估者；（5）孕婦或哺乳期婦女；（6）嚴重心血管疾患、肝腎功能不全者。

1.3 分組與治療方法

1.3.1 分組 將患者按隨機區(qū)組設(shè)計原則分為Ⅰ組（20例）和Ⅱ組（20例），兩組均給予口服塞來昔布0.1 g（ 批 號J21040072） 和 普 瑞 巴 林75 mg （ 批 號H20130064）均早晚各1 次。 Ⅰ組：對照組（安慰劑組）即接受假激光照射組；Ⅱ組：觀察組即接受HILT 照射和綜合康復(fù)。

1.3.2 治療方式 所用儀器為半導(dǎo)體激光治療儀（型號LTS-1500）?；颊呒搬t(yī)師均需佩戴眼睛保護裝置。患者可取坐位， 以觸誘發(fā)點為中心由上到下移動治療手柄，通常C2 及C3 橫突、枕骨、乳突、枕大小神經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)出口、胸鎖乳突肌和枕下肌、前額、太陽穴等處使用小按摩球手持件，頸椎旁肌肉、斜方肌使用大按摩球手持件。 總劑量為5000～7200 J/d，10 W 時時間為9～12 min。1 次/d，共3 d，然后隔日1 次，維持2 周。同時，觀察組配合綜合康復(fù)：間隔期進行多功能電腦中頻治療，應(yīng)用電腦中頻治療儀，在頸枕部壓痛點固定，于治療床仰臥，劑量為可耐受限，20 min/次，1 次/d，1 個療程為10 d，共行2 個療程治療。兩組均給予頸部康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)。

1.4 觀察指標

1.4.1 VAS 評分 采用VAS 評價疼痛程度，1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。 記錄患者治療前（T0）、治療后1 個月（T1）、治療后3 個月（T2）VAS 評分。

1.4.2 頸部殘疾指數(shù)(neck disability index，NDI) 是評估頸部疼痛和功能障礙的最常用工具[5]，10 個參數(shù)包括疼痛強度、自理能力、搬運、讀書、頭痛、注意力、職業(yè)表現(xiàn)、駕駛、睡眠和休閑活動，被評為0～5 分，即較高的分數(shù)對應(yīng)于更嚴重的癥狀。 記錄T0、T1、T2 的NDI 評分。

1.4.3 不良反應(yīng) 記錄患者眩暈、乏力、胃腸道不適、照射區(qū)皮膚灼傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計量資料以（±s）表示，年齡、病程、體重指數(shù)采用t 檢驗，VAS 評分、NDI 評分組間比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)不同時間點兩兩比較采用Hotelling T2 檢驗；計數(shù)資料（n）比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 一般資料組間差異比較（±s）

表1 一般資料組間差異比較（±s）

組別性別（男/女）年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2） 病程（月）Ⅰ組Ⅱ組t 值/χ2 值P 值8/1210/100.4040.52553.3±16.153.1±14.20.0420.96721.9±2.623.2±2.41.6430.10920.6±8.522.9±7.00.9340.356

2.2 VAS 評分比較

兩組VAS 評分在T0 時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 個時間點和分組在VAS 評分上有交互作用（P＜0.05）；兩組VAS 評分各自組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ組T1、T2 時VAS 評分低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者VAS 評分比較[（±s），分]

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與T0 比較，bP＜0.05。

組別T0 T1 T2Ⅰ組（n=20）Ⅱ組（n=20）F 值P 值5.3±1.75.5±1.2（2.9±0.9）b（1.6±0.7）ab（3.2±1.0）b（1.8±0.9）ab F 交互=8.495，F(xiàn) 組間=16.621，F(xiàn) 時間=138.483 P 交互＜0.05，P 組間＜0.001，P 時間＜0.001

2.3 NDI 評分比較

兩組NDI 評分在T0 時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組T1、T2 時NDI 評分低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NDI 評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；3 個時間點和分組在NDI 評分上有交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者NDI 評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者NDI 評分比較[（±s），分]

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與T0 比較，bP＜0.05；與T1 比較，cP＜0.05。

組別T0 T1 T2Ⅰ組（n=20）Ⅱ組（n=20）F 值P 值29.4±5.527.8±4.8（14.6±5.1）b（7.9±3.7）ab（16.8±5.0）b（11.2±3.9）abc F 交互=3.493，F(xiàn) 組間=23.188，F(xiàn) 時間=206.224 P 交互<0.05，P 組間<0.001，P 時間<0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

總體不良反應(yīng)Ⅰ組、Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不良反應(yīng)包含眩暈、四肢無力、胃腸道不適、皮膚燒灼傷，Ⅰ組為得90.00%，分別有5、6、4、3例，Ⅱ組為80.00%， 分別有4、5、4、3例 （χ2=0.784，P=0.376＞0.05）。

3 討論

CEH 是常見的一種以頭枕頸區(qū)痛覺過敏為特征臨床綜合征。 從功能解剖學(xué)的角度看，腱膜附著在關(guān)節(jié)面或椎骨上，由于頭部和頸部保持前屈位而產(chǎn)生較大的應(yīng)力集中點。 長期的應(yīng)力集中導(dǎo)致肌肉纖維的能量代謝危機，出現(xiàn)肌肉纖維化樣病變，形成肌肉纖維的張力區(qū)和敏感點，引起該區(qū)域的疼痛或按壓時的遠端牽涉痛[1-2]。 此外，當支配頭頸部的神經(jīng)通過痙攣肌肉時，容易在神經(jīng)出口處產(chǎn)生壓迫或刺激癥狀，因此以應(yīng)力集中點和神經(jīng)出口易卡壓點進行治療，對緩解CEH 癥狀具有積極意義。

有報道稱[6]HILT 可使疼痛減輕的原因可歸結(jié)為（1）神經(jīng)元細胞膜的超極化和刺激閾值的升高；（2）具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用的嗎啡類物質(zhì)如腦素和內(nèi)啡肽的分泌增加；（3）炎癥產(chǎn)物如前列腺素(PGE2)、丙環(huán)素、組胺減少而導(dǎo)致水腫、炎癥和疼痛的減輕，從而加速組織愈合。 基于此原理，對于腰骶部疼痛、纖維肌痛癥、急性踝關(guān)節(jié)扭傷、肩關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)退行性變等疾病的治療上，HILT 對此的有效性均有報道。 Venosa 等人[7]報道與超聲治療組相比，HILT 治療對頸椎病的疼痛評分和功能評分均有改善。 近幾年，HILT 在臨床的應(yīng)用不單局限與肌肉骨骼，在其他疾患上亦有了廣泛的延伸，如熊苗苗等[8]將椎旁注射聯(lián)合HILT 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛取得了更好的臨床效果。

該研究因是無創(chuàng)治療，對某些合并基礎(chǔ)疾病的患者相對納入的更寬泛，患者更易于接受該療法。 在該次研究中，使用HILT 的患者表現(xiàn)出更低VAS、NDI 評分，而兩組的不良反應(yīng)未見明顯差異。 最多見的胃腸道不適和眩暈主要和口服藥物相關(guān)，給予適當?shù)膶ΠY處理即可。 對于出現(xiàn)皮膚輕度灼傷的其中1例患者，間隔1 d 后癥狀即消失。筆者認為頸部疼痛較為敏感，除了激光治療外，還需糾正頭部和頸部不良姿勢等干預(yù)措施以免較為頻繁的復(fù)發(fā)。 另外，觀察組配合綜合康復(fù)，可使頸難穩(wěn)定性增加，緩解疼痛，直到協(xié)同增效作用。

該研究不足之處在于患者就診時VAS 評分≥4分，出于倫理學(xué)角度，故未能設(shè)立單獨高能量激光觀察組。設(shè)置觀察時間較短，對于遠期的隨訪不夠。樣本量不夠，亦是不足之處。 因治療的波長、功率輸出、能量強度和使用時間是決定治療成功的重要參數(shù)，在既往研究肌肉骨骼病理學(xué)療效的試驗中使用的能量強度值有很大的差異，且許多研究沒有提到足夠的能量強度參數(shù)數(shù)據(jù)， 使得劑量標準化和解釋HILT 療效的結(jié)果變得困難。 綜上所述，HILT 輔助治療頸源性頭痛安全可靠，值得臨床推薦使用。