NTRK突變肺癌患者的臨床特征和預后分析*

NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2、NTRK3，分別編碼神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶TRKA、TRKB、TRKC，參與神經(jīng)元發(fā)育與分化[1]。NTRK融合為罕見突變，在常見腫瘤類型如肺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤中發(fā)生率＜1%，但在某些罕見的腫瘤類型，如分泌型乳腺癌和嬰兒纖維肉瘤，發(fā)生率可高達90%，是多種腫瘤的致癌驅(qū)動因素[2]。臨床研究顯示，小分子神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶（TRK）抑制劑larotractinib和entrectinib治療NTRK融合突變腫瘤具有快速且持久的臨床反應和耐受性[3]。然而，獲得性耐藥不可避免，二代TRK抑制劑LOXO-195和repotrectinib在臨床試驗中展現(xiàn)出積極的抗腫瘤活性[4]。NTRK點突變、插入缺失已在多種腫瘤中被發(fā)現(xiàn)，包括肺癌、血液腫瘤和黑色素瘤，但NTRK點突變和拷貝數(shù)擴增在促進腫瘤發(fā)生和癌癥進展中的作用尚未明確[5-8]。本研究回顧性分析28例NTRK突變肺癌患者的臨床特征、治療情況以及預后，以期為進一步研究奠定基礎。

1 材料與方法

1.1 資料的收集

收集2016年10月至2019年11月就診于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸部腫瘤科且接受二代測序（next-generation sequencing，NGS）的肺癌患者314例，所有患者均經(jīng)組織活檢病理診斷為原發(fā)性肺癌，其中存在NTRK突變的患者共28例，納入本研究。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、病理類型、分期、NTRK突變類型、合并突變、程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）表達水平、腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）和治療情況。

1.2 隨訪

采用電話和返院復查的方式進行隨訪，隨訪截至2020年1月。28例患者中，25例患者獲得隨訪，隨訪成功率為89.29%，隨訪時間為1～52個月。無進展生存時間（progression-free survival，PFS）指從一線治療開始至腫瘤進展或任何原因引起死亡的時間。隨訪截止時未進展患者以訪視截止時間計算PFS。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用GraphPad Prism 8.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，采用Log-rank檢驗比較兩組患者間的差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NTRK突變頻率

收集2016年10月至2019年11月就診于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸部腫瘤科且行NGS的肺癌患者共314例，檢測出NTRK突變的患者28例（8.92%）。其中外周血標本217例，組織標本175例，胸腔積液標本32例，腦脊液標本9例，NTRK突變陽性者分別為12例、16例、3例和2例，其中包括3例患者外周血和組織標本均為陽性，2例患者外周血和胸腔積液標本均為陽性。外周血NTRK突變率5.53%，組織NTRK突變率9.14%，組織標本陽性率高于外周血標本。28例患者中，NTRK1突變患者10例（3.18%），其中點突變4例、拷貝數(shù)擴增6例。NTRK2突變患者6例（1.91%），其中點突變4例、拷貝數(shù)擴增2例。NTRK3突變患者13例（4.14%），12例為點突變，其中1例合并NTRK2拷貝數(shù)擴增，另外1例為AEN-NTRK3基因融合突變。

2.2 臨床特征

28例患者中，男性21例（75%），女性7例（25%）；中位年齡62.5（34～84）歲；14例（50%）患者無吸煙史，另14例（50%）有吸煙史；27例（96.43%）患者診斷為Ⅳ期，1例（3.57%）患者診斷為ⅢC期（T4N3M0），基因檢測結(jié)果示AEN-NTRK3（A1：N18）基因重排；腺癌17例（60.71%），鱗癌6例（21.43%），神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例（7.14%），小細胞癌2例（7.14%），低分化癌1例（3.57%）；19例（67.86%）患者合并其他致癌基因突變，其中合并EGFR 19del突變者6例（21.43%），合并EGFR 21L858R突變者5例（17.86%），合并EGFR 21L861Q突變者1例（3.57%），合并EGFR 21D837Y突變者1例（3.57%），合并ROS1融合者1例（3.57%），合并RET融合者1例（3.57%），合并KRAS G12D突變者2例（7.14%）（表1）。

表1 NTRK突變患者臨床資料

表1 NTRK突變患者臨床資料（續(xù)表1）

2.3 治療情況

28例患者的一線治療方案中，12例為靶向治療，6例為單純化療，2例為化療聯(lián)合抗血管治療，3例為PD-1（programmed cell death 1，程序性死亡受體1）抑制劑治療，4例為PD-1抑制劑聯(lián)合化療，1例患者失訪，治療情況不詳（表1）。

2.4 生存分析

隨訪截至2020年1月（隨訪時間1～52個月），仍有4例患者一線治療未進展。28例患者中3例失訪，不納入生存分析。單因素分析結(jié)果顯示，接受一線治療的NTRK突變肺癌患者PFS 與腫瘤組織病理類型相關，腺癌和鱗癌患者PFS分別為9.4個月和2.5個月（P＜0.05，表2，圖1），而與患者的年齡、性別、吸煙史、NTRK突變位點、NTRK突變類型、是否合并經(jīng)典突變無關（均P＞0.05，表2）。

納入生存分析的25例患者中11例患者接受一線靶向治療，中位無進展生存時間（mPFS）為9.4個月；5例患者接受一線化療，mPFS為6.3個月；2例患者接受一線化療聯(lián)合抗血管治療，mPFS為13.6個月；3例患者接受一線PD-1抑制劑治療，mPFS為2.1個月；4例患者接受一線PD-1抑制劑聯(lián)合化療治療，mPFS為10.3個月。將接受不同一線治療方式的患者PFS 進行比較，是否接受靶向治療、化療聯(lián)合或不聯(lián)合免疫治療、免疫治療聯(lián)合或不聯(lián)合化療、是否接受抗血管治療，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。一線接受表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EG?FR-TKIs）治療的NTRK突變合并EGFR突變患者有10例，其中NTRK1突變者6例，mPFS為12.4個月；NTRK2突變者1例，PFS為5.5個月；NTRK3突變者3例，mPFS為3.0個月。一線接受EGFR-TKIs 治療的NTRK1突變和NTRK3突變患者的PFS差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3，圖2）。

表2 不同臨床特征NTRK突變患者的預后比較

圖1 NTRK突變肺腺癌與肺鱗癌患者PFS比較

表3 不同治療方式NTRK突變患者的預后比較

圖2 NTRK突變合并EGFR突變患者接受EGFR-TKIs治療PFS比較

3 討論

目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南推薦肺癌患者進行檢測的基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、ERBB2、KRAS、MET、RET。隨著NGS技術的發(fā)展，越來越多與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療或預后相關的基因被發(fā)現(xiàn)，相關靶向藥物的研發(fā)使腫瘤患者的生存得以延長。目前對NTRK融合突變的研究取得了一定的進展，不論腫瘤組織類型，存在NTRK融合突變的患者使用第一代TRK抑制劑，如larotrectinib或entrectinib，治療反應率＞75%，且耐受良好[2]。但關于NTRK點突變、拷貝數(shù)擴增等其他突變的研究比較少，肺癌患者中NTRK突變的臨床意義尚不明確。本研究回顧性分析28例NTRK突變肺癌患者的臨床資料、基因檢測結(jié)果、治療情況以及PFS，探討NTRK突變肺癌患者臨床特征、基因突變情況與預后的關系。

本研究結(jié)果顯示，接受一線治療的NTRK突變肺癌患者PFS 與腫瘤組織病理類型相關，腺癌患者mPFS 優(yōu)于鱗癌患者，分別為9.4個月和2.5個月。可能的原因有：1）肺腺癌患者合并EGFR突變的比例較高，接受靶向治療的比例更高，可能提高患者PFS；2）未合并EGFR突變的腺癌患者在化療的同時可聯(lián)合使用抗血管治療，可能提高患者PFS。但由于本研究樣本量較小，未來需大樣本研究進行驗證。

目前，TRK抑制劑治療NTRK融合突變的腫瘤患者已取得了較好的療效[4]。但NTRK點突變或者拷貝數(shù)擴增的臨床意義尚不明確，無相應的靶向藥物，其治療方案與是否合并經(jīng)典突變有關，合并經(jīng)典突變的患者可選擇相應的靶向藥物治療，無經(jīng)典突變患者主要的治療方式為化療或免疫治療[9]。但是，當合并其他經(jīng)典突變時，NTRK突變狀態(tài)可能會影響經(jīng)典突變靶向藥物的療效。有研究報道，NTRK1融合突變可能是EGFR-TKIs 的耐藥機制之一，但具體分子機制尚不明確[10-11]。NTRK融合突變在肺癌中十分罕見，發(fā)生率不足1%。本研究收集的314例患者中僅1例NTRK融合，為AEN-NTRK3（A1：N18）基因重排，該患者目前正在接受臨床試驗藥物ensartinib 治療，臨床療效尚待進一步評估。NTRK點突變在肺癌中相對更為常見，有文獻報道，NTRK2和NTRK3點突變在肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌中發(fā)生率約為10%，但在其他的組織學亞型中尚未發(fā)現(xiàn)[8]。而Ding 等[12]的研究通過檢測188例肺腺癌患者標本，發(fā)現(xiàn)其中20例存在NTRK點突變，NTRK突變陽性率為10.64%，提示NTRK突變不止存在于肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。本研究收集的314例患者中共檢測出NTRK突變28例，突變率為8.92%，其中腺癌17例、鱗癌6例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例、小細胞癌2例、低分化癌1例。由于NTRK突變屬于少見突變，未來需要更大樣本量的研究來證實不同病理類型中NTRK 的突變率。在本研究的28例NTRK突變患者中，合并EGFR突變且一線接受EGFR-TKIs 治療的患者10例，均為非小細胞肺癌，其中NTRK1突變6例，mPFS為12.4個月；NTRK2突變僅1例，PFS為5.5個月；NTRK3突變3例，mPFS為3.0個月。NTRK3突變的肺癌患者接受EGFR-TKIs治療的PFS明顯短于NTRK1突變的肺癌患者，差異具有統(tǒng)計學意義。EGFR敏感突變非小細胞肺癌患者一線接受一代EGFR-TKIs的mPFS為9～13個月[13]，接受第三代EGFR-TKI 奧希替尼治療的mPFS為18.9個月[14]。本研究中EGFR敏感突變合并NTRK3突變的非小細胞肺癌患者接受EGFR-TKIs治療后PFS 明顯短于未經(jīng)選擇的EGFR 敏感突變的和合并NTRK1突變的非小細胞肺癌患者，由此推斷NTRK3突變可能是EGFR突變非小細胞肺癌患者預后不良的因素之一。但由于本研究為小樣本量的回顧性研究，存在一定的局限性，需大規(guī)模前瞻性臨床研究來進一步驗證NTRK3突變與EGFR-TKIs療效的關系。

綜上所述，隨著NGS技術的發(fā)展，越來越多未知基因在腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及治療中的作用得以研究和發(fā)現(xiàn)。針對非小細胞肺癌患者進行大通量NGS檢測有一定的臨床意義。本研究首次報道NTRK3突變可能是EGFR 敏感突變非小細胞肺癌患者預后不良的因素之一，期待未來開展更多的基礎和臨床研究去證實。