經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性研究*

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為微創(chuàng)手術(shù)“新標(biāo)準(zhǔn)”，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果佳的術(shù)式不斷被開發(fā)和完善。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步延伸，以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年提出了單孔腹腔鏡手術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）的概念，是經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)的一種延伸[1-2]。但是其對(duì)于操作醫(yī)師及手術(shù)器械的要求較高，現(xiàn)階段臨床難以普及。單孔+1孔腹腔鏡手術(shù)（single-incision plus one-port laparoscopic surgery，SILS+1）降低了單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)操作難度及手術(shù)時(shí)間，逐漸得到外科醫(yī)師的關(guān)注[3-4]。本研究為8例結(jié)直腸癌患者借用臍部這個(gè)腹部體表的唯一瘢痕行經(jīng)臍SILS+1結(jié)直腸癌根治術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2017年10月至2019年11月于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行經(jīng)臍SILS+1結(jié)直腸癌根治術(shù)的8例結(jié)直腸癌患者，平均年齡為（54.8±9.5）歲，術(shù)前常規(guī)行腸鏡檢查并病理活檢，術(shù)前病理診斷為腺癌，術(shù)前影像學(xué)檢查均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤距肛門5～30 cm；2）腫瘤直徑＜5 cm；3）患者BMI：18～30 kg/m2；4）術(shù)前均取得明確的病理學(xué)證據(jù)；5）術(shù)前MRI或CT證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部轉(zhuǎn)移；6）無腹腔鏡手術(shù)禁忌證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或行聯(lián)合臟器切除者。

1.2 方法

目前腹腔鏡直腸惡性腫瘤根治術(shù)應(yīng)用廣泛，一般采用經(jīng)腹4～5個(gè)孔道操作，同時(shí)需在腹部擴(kuò)大切口取出標(biāo)本和（或）處理腸管。本組患者全部采用經(jīng)臍SILS+1結(jié)直腸癌根治術(shù)，氣管插管全身麻醉，取改良截石位，于臍部左側(cè)緣皮皺壁做弧形小切口，長約3～5 cm，置入單孔四通道腹腔鏡手術(shù)穿刺器（Triport由彈性聚合物制成，中央有4個(gè)通道，2個(gè)直徑5 mm，2個(gè)直徑10 mm；另有2個(gè)進(jìn)出氣道），建立觀察孔氣腹建立后，氣腹壓力12～14 mmHg，右下腹部放置12 mm 主操作孔（圖1）。首先探查腹腔未見明顯轉(zhuǎn)移，其次確定腫瘤位于乙狀結(jié)腸或直腸中上段，顯露出腹主動(dòng)脈，右側(cè)骶岬處打開乙狀結(jié)腸系膜，向近端逐步分離至腸系膜下動(dòng)脈起始部，分別離斷并鉗閉腸系膜下動(dòng)靜脈，并注意保留壁層腹膜及腹下神經(jīng)叢，此過程注意顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管，打開直腸系膜，游離直腸后壁至后壁腹膜返折下方，將距腫瘤遠(yuǎn)斷端5 cm 裸化腸管并用切割閉合器離斷遠(yuǎn)端腸管。原臍部切口取出Triport，置入切口保護(hù)套保護(hù)切口，距腫瘤近端10 cm處切斷結(jié)腸并取出腫瘤，在近端腸管自然下垂無張力的狀態(tài)下經(jīng)肛完成消化道重建，縫合臍部切口，右下腹穿刺孔放置腹腔引流管引流（圖2），標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

2 結(jié)果

8例結(jié)直腸癌患者經(jīng)臍SILS+1 結(jié)直腸癌根治術(shù)均順利完成，手術(shù)平均時(shí)間107（95～124）min，平均出血33（10～80）mL，2例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，考慮術(shù)后吸收熱可能，術(shù)后第3天自行退熱，無臍部切口感染、愈合不良、吻合口瘺等明顯外科并發(fā)癥，術(shù)后1～3天胃腸道功能恢復(fù)，3～5 天拔出腹腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間約9.3（7～11）天。術(shù)后病理再次證實(shí)為結(jié)直腸腺癌，淋巴結(jié)檢出平均數(shù)目為13.6（11～16）枚，均無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均10個(gè)月，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、腹壁戳孔切口種植轉(zhuǎn)移，拆線時(shí)幾乎未見明顯手術(shù)瘢痕，近期手術(shù)效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步探討研究，8例手術(shù)患者的圍手術(shù)期臨床資料見表1，術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。

圖1 “SILS+1”術(shù)中操作孔位置

圖2 “SILS+1”術(shù)后切口外觀

表1 8例手術(shù)患者的圍手術(shù)期的臨床資料

表1 8例手術(shù)患者的圍手術(shù)期的臨床資料（續(xù)表1）

表2 8例患者的術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

近年來，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的概念被提出，具有進(jìn)一步改善美容和減少創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，成為微創(chuàng)外科界研究的熱點(diǎn)之一，逐步應(yīng)用于普通外科領(lǐng)域。1996年Kala 等[6]首先報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。1997年Navarra等[7]最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。張陽德等[8]回顧性分析了15例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，結(jié)果顯示可達(dá)到體表“無疤痕”的美容效果。曾祥福等[9]回顧性分析了12例經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)的安全性及可行性。上述報(bào)道均證實(shí)了經(jīng)臍單孔手術(shù)是安全可行且腹部幾乎無痕。但該技術(shù)仍處于臨床應(yīng)用探索階段，未能像傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)得到迅速普及和推廣，主要原因：1）由于器械置入部位集中存在共軸效應(yīng)，操作過程無法形成有效的牽拉，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生器械沖突，使得該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長[10]，而學(xué)習(xí)曲線是影響手術(shù)質(zhì)量的最主要的因素之一[11-12]。2）視野平行導(dǎo)致術(shù)野暴露不足，影響術(shù)者對(duì)手術(shù)視野的距離和深度的判斷，致使操作精確度下降，這些缺點(diǎn)在直腸分離時(shí)表現(xiàn)比較明顯。3）經(jīng)臍單孔切口術(shù)后有放置引流管所帶來的缺點(diǎn)，不僅引流效果差，而且易增加切口感染和切口疝的發(fā)生率[13]。上述原因限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用，而且高級(jí)別的循證學(xué)證據(jù)較少[14]。

為了降低單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)操作難度，SILS+1 手術(shù)則在單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，額外增加1個(gè)操作孔來輔助完成手術(shù)。本研究8例結(jié)直腸癌患者手術(shù)均獲成功，均無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的發(fā)生，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、腹壁戳孔切口種植轉(zhuǎn)移，拆線時(shí)幾乎未見明顯手術(shù)瘢痕，近期手術(shù)效果滿意。但本研究入組病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，其臨床治療效果尚需大樣本中遠(yuǎn)期隨訪和對(duì)照研究予以證實(shí)。本研究認(rèn)為對(duì)于結(jié)直腸癌患者行經(jīng)臍SILS+1 手術(shù)，有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：1）由于右下腹部置入12 mm 主操作孔，可有效的形成操作三角，避免了腹腔鏡與超聲刀、無損傷鉗之間距離太近及各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，從而難以形成傳統(tǒng)腹腔鏡的操作三角。2）將手術(shù)操作中的主刀右手獨(dú)立出來，能最大限度的降低器械間的沖突，同時(shí)能建立有效的三角對(duì)抗?fàn)坷蠓冉档土耸中g(shù)時(shí)間及手術(shù)的難度[15]。

本研究認(rèn)為由于結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)區(qū)域范圍較大，術(shù)后必然存在一定量的滲液、滲血及壞死組織等，腹盆腔引流不及時(shí)，很有可能導(dǎo)致腹盆腔積液或感染的發(fā)生。吻合口瘺是結(jié)直腸癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，放置引流管對(duì)吻合口瘺具有早期診斷作用，并且是治療吻合口瘺的有效措施，因此術(shù)后局部放置引流管是必要的[16]。在單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中僅有臍部1個(gè)切口，很多單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后未放置引流管，因此發(fā)生吻合口瘺或者腹盆腔感染時(shí)，不能及時(shí)診斷和治療，可能影響患者的術(shù)后恢復(fù)甚至存在生命危險(xiǎn)；也有部分患者經(jīng)臍部切口放置引流管，但這可能會(huì)帶來引流效果差、切口感染率高、切口疝發(fā)生率高等問題。針對(duì)此問題，本研究利用了經(jīng)臍SILS+1 手術(shù)右下腹主操作孔，術(shù)后常規(guī)置入引流管引流，較好的解決經(jīng)臍單孔引流管放置的相關(guān)問題。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中增加1個(gè)主操作孔是安全可行的，創(chuàng)傷小，美容效果令人滿意，同時(shí)可減低手術(shù)操作難度，降低操作醫(yī)師腔鏡技術(shù)要求，同時(shí)也能解決經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后不放置引流管和經(jīng)臍部放置引流管引起的并發(fā)癥，適用于基層醫(yī)院臨床推廣，但由于未設(shè)置對(duì)照組，所以其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討研究。