痛性足副舟骨的臨床研究進(jìn)展

鄭偉鑫 梁曉軍

（1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，西安 710054）

足副舟骨（accessory navicular,AN）是最常見的副骨之一，位于舟骨內(nèi)后側(cè)，多為雙側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)[1]。其起源于正常足舟骨的繼發(fā)骨化中心，被認(rèn)為是一種常染色體顯性遺傳導(dǎo)致的先天性畸形，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～21%，并且女性發(fā)病年齡早于男性[1-5]。痛性足副舟骨（painful accessory navicular,PAN）患者最常見的臨床表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)疼痛和步態(tài)異常，運(yùn)動(dòng)后加重[1,2]。

由于AN 損傷與中足扭傷有相似的癥狀，并且Ⅱ型AN 與舟骨骨折的X 線特征也有部分相同的特點(diǎn)，故臨床上經(jīng)常發(fā)生誤診[6]。本文根據(jù)AN 的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)AN的臨床診療及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 解剖及病理學(xué)研究

足弓是人類為適應(yīng)長(zhǎng)期站立及行走逐漸演變而來的，分為縱弓和橫弓。舟骨位于縱弓的頂點(diǎn)，正常的舟骨位于足內(nèi)側(cè)，是一塊完整的骨頭，并不會(huì)對(duì)脛后肌腱（posterior tibial tendon,PTT）的生物力學(xué)產(chǎn)生影響，而AN 的出現(xiàn)改變了PTT 的止點(diǎn)（圖1）。脛后肌起于脛骨后面縱嵴外側(cè)的骨面、腓骨小頭后面與腓骨干的內(nèi)側(cè)面上2/3 的溝內(nèi)以及骨間膜，2/3 的PTT纖維止于舟骨結(jié)節(jié)，另外1/3 纖維至足底止于舟骨以外的其他跗骨及中間3 個(gè)跖骨的基底。脛后肌是最強(qiáng)大的足內(nèi)翻肌及內(nèi)收肌，對(duì)維持足縱弓的穩(wěn)定起重要作用。當(dāng)存在AN 時(shí)，PTT 走行于AN 內(nèi)面的“上面”，且牢固地止于AN 上，這一方向及止點(diǎn)的改變破壞了PTT固有的提起足縱弓及使足內(nèi)翻的作用，破壞了足弓的正常生物力學(xué)功能，易導(dǎo)致平足發(fā)生，并因勞損而引起癥狀，若長(zhǎng)期行走摩擦，鞋的壓力還可使PTT 發(fā)生腱鞘炎，從而產(chǎn)生腫脹、加重疼痛癥狀[2]。AN 與舟骨之間并無真正關(guān)節(jié)，而是充滿結(jié)締組織或類軟骨及纖維軟骨等支持組織。謝興等[7]對(duì)AN 進(jìn)行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其有不同程度的炎癥反應(yīng)及骨壞死發(fā)生。

圖1 脛后肌腱止于副舟骨

2 影像學(xué)評(píng)估

2.1 X線檢查

對(duì)AN 的診斷及分型有重要價(jià)值，臨床上常規(guī)拍攝足負(fù)重位正側(cè)位X 線片、足內(nèi)側(cè)45°斜位X 線片及后足Saltzman 位X 線片[5]。正側(cè)位X 線片上測(cè)量第1跖距角，側(cè)位X 線片上測(cè)量第1 跖距角、距舟關(guān)節(jié)覆蓋角，對(duì)AN的分型及與平足的診斷有很大幫助[2]。

2.2 CT檢查

對(duì)于懷疑有骨折而X 線片顯現(xiàn)不清或難以確診時(shí)很有幫助，但對(duì)AN 的診斷及分型意義不大，對(duì)脛后肌腱功能不全（posterior tibial tendon dysfunction,PTTD）的診斷亦無幫助，一般不需要另行CT檢查[8]。

2.3 MRI

可提示中足疼痛的確切病因，對(duì)診斷AN 有重要價(jià)值。MRI 可早期提供PTT 與AN 的病變信息，具有很高的敏感性和特異性，表現(xiàn)為AN 和內(nèi)側(cè)舟骨處有骨髓和周圍軟組織水腫的信號(hào)改變，PTT 也出現(xiàn)同樣的變化。Jegal 等[2]的研究表明PAN 患者M(jìn)RI 的骨髓水腫陽(yáng)性率為100%，同時(shí)可以觀察到其他軟組織狀況（包括彈簧韌帶）。一般通過是否出現(xiàn)水腫可以精確地評(píng)估PTT 與AN 的關(guān)系以及PTT 病變情況。將MRI 用于AN 的診斷可以更早地了解患者PTT 以及AN 和舟骨的病理改變情況，對(duì)患者的早期治療提供了依據(jù)。

2.4 超聲檢查

簡(jiǎn)單易行，成本低廉，臨床上使用廣泛，其可檢測(cè)舟骨與AN 的骨性輪廓，也可用于評(píng)估PTT 的完整性和關(guān)節(jié)軟骨退行性變，還可對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)局部定位[1]。超聲檢查有利于醫(yī)師對(duì)患者病情做出更加準(zhǔn)確的判斷，可用于懷疑有PAN 患者的初步篩查，有利于節(jié)省醫(yī)療開支。

2.5 骨掃描

Bae 等[9]研究報(bào)道骨掃描對(duì)于PAN 的診斷具有很高的陰性預(yù)測(cè)值。

影像學(xué)檢查對(duì)AN 的診斷非常重要。其中X 線和超聲檢查有利于臨床醫(yī)師對(duì)AN 患者的診斷評(píng)估，且兩者費(fèi)用較低，可作為門診的首選檢查。

3 診斷

AN 損傷是一種常見的足部疾病，病史和體格檢查對(duì)PAN 診斷尤為重要。多數(shù)患者都有創(chuàng)傷的病史，以扭傷居多，尤其是運(yùn)動(dòng)員常有反復(fù)扭傷的病史[2]?；颊咦蠲黠@的癥狀是中足內(nèi)側(cè)疼痛，臨床表現(xiàn)為短距離行走無明顯異常，長(zhǎng)時(shí)間行走后疼痛加重，查體見患足舟骨處隆起明顯，存在局部壓痛。影像學(xué)檢查首選X 線片檢查，患者應(yīng)做足的負(fù)重位正側(cè)位、斜位X線片，并以此為依據(jù)進(jìn)行AN的分型[2,5]。病因需結(jié)合MRI 和超聲檢查，嚴(yán)重程度可依據(jù)骨掃描和CT檢查[9,10]。

4 分型

早期的AN 分型分為三型[2,5]：Ⅰ型，表現(xiàn)為位于PTT 內(nèi)的圓形籽骨，跟隨PTT 的運(yùn)動(dòng)而滑動(dòng)，極少出現(xiàn)癥狀，直徑2～3 mm，約占AN 總數(shù)的30%；Ⅱ型，與舟骨體以軟骨或纖維軟骨相連，易于受局部肌腱的牽拉而損傷，呈心形或三角形，直徑8～12 mm，也稱為“二分舟骨”，PAN大部分是Ⅱ型；Ⅲ型，與舟骨體相融合，類似鳥嘴樣改變，相對(duì)穩(wěn)定，被認(rèn)為是Ⅱ型的終末階段，很少出現(xiàn)癥狀。Ⅱ型及Ⅲ型約占AN的70%。

謝興等[7]根據(jù)AN 的形狀和是否與舟骨融合將AN 分為三型：Ⅰ型為籽骨型，不形成關(guān)節(jié)面；Ⅱ型為圓帽型，多呈錐形或心形，通過軟骨結(jié)合與舟骨構(gòu)成微動(dòng)關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)面；Ⅲ型為舟骨角型，AN 與舟骨體已完全融合，關(guān)節(jié)面消失，融為一體呈鳥嘴狀或舟骨突。同時(shí)認(rèn)為勞損是Ⅰ型AN 的主要原因，而創(chuàng)傷是Ⅱ型和Ⅲ型AN 發(fā)病的主要原因，病因不同與AN大小有關(guān)。

AN分型目前已達(dá)成共識(shí)，不僅有利于臨床醫(yī)師的進(jìn)一步理解，也對(duì)AN患者的治療有一定指導(dǎo)意義。

5 治療

AN 本身并無功能，對(duì)其損傷的研究集中在止點(diǎn)附著于其上的PTT[7]。對(duì)PAN患者的初步治療通常是非手術(shù)性的。而保守治療失敗后，為緩解癥狀可能需要手術(shù)干預(yù)[1,5]。對(duì)運(yùn)動(dòng)員而言，優(yōu)先選擇手術(shù)治療更有利于康復(fù)[2]。

5.1 保守治療

PAN 患者（運(yùn)動(dòng)員除外）一般先采取保守治療，即減少中足內(nèi)側(cè)面壓力和炎癥反應(yīng)[2,5,11]。保守治療包括石膏固定、拄拐、類固醇注射、抗炎藥物、穿矯正鞋墊等。Issever 等[12]采用保守方法治療1 例10 歲PAN 患者，7 個(gè)月后癥狀得到明顯緩解。保守治療適用于輕癥患者，也是大多數(shù)患者的首選治療方案[13]。

5.2 手術(shù)治療

保守治療癥狀緩解不明顯者應(yīng)擇期手術(shù)治療。各種手術(shù)方法的目的是一致的，均為去除AN 引起的癥狀和恢復(fù)PTT 功能。治療PAN 的手術(shù)方法包括：Kidner手術(shù)、改良Kidner手術(shù)、單純切除術(shù)、改良的單純切除術(shù)、經(jīng)皮鉆孔術(shù)、融合術(shù)。融合術(shù)又包括傳統(tǒng)融合術(shù)、雙重錨釘融合術(shù)、關(guān)節(jié)鏡融合術(shù)和改良融合術(shù)等[14,15]。

5.2.1 Kidner 手術(shù)[5,14]：根據(jù)患者情況選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患肢驅(qū)血并使用止血帶，以舟骨凸起處為中心縱行切口，探查PTT并沿其走行劈開PTT，盡量保留其在舟骨上的所有止點(diǎn)。探查AN位置以及與舟骨的關(guān)系。仔細(xì)將AN 上的PTT 止點(diǎn)銳性剝離，清除PTT 內(nèi)殘余的骨組織。用咬骨鉗修整舟骨骨床，將切斷的PTT 在舟骨粗隆上的附著點(diǎn)下移固定在舟骨下方。此手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)PTT生物力線，有效改善足弓、緩解疼痛，但骨隧道對(duì)舟骨破壞較大，容易造成舟骨骨折，且切除AN、咬除及修整明顯突出足舟骨粗隆，創(chuàng)傷較大[1,2,5]。該手術(shù)方式是AN的典型術(shù)式，但創(chuàng)傷較大，目前已在其基礎(chǔ)上形成改良Kidner手術(shù)。

5.2.2 改良Kidner 手術(shù)[1,5,12]：與Kidner 手術(shù)的不同是使重建的PTT止點(diǎn)更加牢靠，且腱-骨接觸面更貼實(shí)，可使用帶線縫合錨釘或用角針將其直接與骨縫合。丁帥等[16]采用改良Kidner 手術(shù)治療34 例（55 足）PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示優(yōu)35足，良18足，可2足，優(yōu)良率為96.4%。Kim 等[17]采用改良Kider 手術(shù)治療11 例（14 足）PAN 患者，術(shù)后隨訪顯示優(yōu)7 例，良4 例。改良Kider 手術(shù)是治療PAN 的較好選擇之一，其優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)PTT力線方向、改善足縱弓。重建PTT時(shí)要對(duì)舟骨骨面進(jìn)行去皮質(zhì)化處理，腱-骨愈合效果好，有效防止肌腱撕裂，減少PTT與舟骨頭部產(chǎn)生撞擊。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，可提供較強(qiáng)的把持力，同時(shí)對(duì)舟骨損傷小，可有效緊縮PTT，但可導(dǎo)致PTT 在足舟骨部分的附著點(diǎn)丟失，影響PTT完整性。改良Kidner手術(shù)是治療PAN的有效方法之一[18]。

5.2.3 單純切除術(shù)：術(shù)中切除中足內(nèi)側(cè)突起的AN 以及疼痛性滑囊，并充分清理脛后肌腱鞘。該術(shù)式不要求恢復(fù)PTT的力學(xué)方向。Jasiewicz等[19]采用單純切除術(shù)治療21 例PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示優(yōu)16 例，可4 例，差1 例。池雷霆等[20]采用單純切除術(shù)治療23例（25 足）PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示癥狀完全消失21 足，大部分緩解4 足。單純切除術(shù)也是治療PAN 的較好選擇之一，其優(yōu)點(diǎn)有操作簡(jiǎn)單快捷、不切斷PTT、不干擾足底內(nèi)側(cè)縱弓、不剝離PTT 在舟骨上的止點(diǎn)，可有效減少術(shù)后PTT附著不穩(wěn)而導(dǎo)致足弓塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，顯著緩解中足內(nèi)側(cè)局限性疼痛[5]。但未進(jìn)行PTT 的轉(zhuǎn)位，故不能改善足弓高度，無法糾正PTT的生物力學(xué)，無法解決AN 切除后PTT 出現(xiàn)相對(duì)延長(zhǎng)及松弛的情況，有加重足弓塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.4 改良的單純切除術(shù)：與單純切除術(shù)的不同是將PTT 向內(nèi)下縫合固定于舟骨跖側(cè)骨膜，以加強(qiáng)跟舟足底韌帶。Micheli 等[21]采用改良的單純切除術(shù)治療11例（13 足）PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示優(yōu)11 足，良2足。其優(yōu)點(diǎn)不但保留了PTT 在舟骨粗隆上的止點(diǎn)及其完整性，同時(shí)將其向內(nèi)下縫合固定相當(dāng)于前置緊縮了PTT，增強(qiáng)了PTT 對(duì)足弓的懸吊功能，有效維持足縱弓。但對(duì)于AN 較大的患者，切除會(huì)導(dǎo)致骨缺損，從而影響PTT功能。

5.2.5 經(jīng)皮鉆孔術(shù)：用1.0 克氏針經(jīng)皮在AN 后面穿過AN 與舟骨間纖維軟骨聯(lián)合，進(jìn)行一個(gè)內(nèi)固定。再向足舟骨鉆5～7 個(gè)孔，以促進(jìn)AN 與足舟骨的聯(lián)合。Nakayama等[22]報(bào)道采用經(jīng)皮鉆孔術(shù)治療29例（31足）PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示優(yōu)24 足，良6 足，可1足。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操作、無并發(fā)癥，尤其適用于趾近節(jié)趾骨未完全發(fā)育成熟的PAN 患者。但適宜該術(shù)式的患者有限，不愈合率高，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

5.2.6 內(nèi)固定融合術(shù)：該術(shù)式相當(dāng)于帶骨肌腱重建術(shù)，是治療AN 源性平足癥的一種方法，即切除AN 與足舟骨間纖維軟骨組織，用1～2 枚螺釘將AN 與足舟骨融合，從而保持PTT 連續(xù)性[5]。Chung 和Chu[23]采用內(nèi)固定融合術(shù)治療31 例（34 足）PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示優(yōu)24 足，良3 足，可1 足，差6 足。Scott 等[14]采用內(nèi)固定融合術(shù)治療PAN 患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示癥狀均都得到改善。該手術(shù)保持了PTT 在AN 上止點(diǎn)的完整性，避免出現(xiàn)或加重PTTD 的癥狀，通過骨性融合重建PTT，且骨性融合術(shù)后較腱骨愈合更快[12,14,21]。但由于只清理了聯(lián)合處，故AN 骨性突起處不能完全得到修整，術(shù)后局限性疼痛復(fù)發(fā)率高。并且未對(duì)PTT 止點(diǎn)進(jìn)行重建，其力線未得到修正，仍有出現(xiàn)足外翻、足弓塌陷的危險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后不愈合率高，謝興等[7]報(bào)道軟骨組織與骨組織無法形成牢固連接是導(dǎo)致不愈合的原因。內(nèi)固定融合術(shù)適用于AN骨塊骨質(zhì)較好、骨面較大的患者。

5.2.7 關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)：有文獻(xiàn)報(bào)道臨床使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行清理結(jié)合內(nèi)固定術(shù)，美容效果好，瘢痕少，疼痛輕，軟組織解剖和循環(huán)破壞少，可以降低不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。此外，可以用關(guān)節(jié)鏡檢查距舟關(guān)節(jié)及PTT尋找任何潛在的內(nèi)足疼痛源，認(rèn)為使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能有效降低不愈合率[24,25]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療PAN 有其特有的優(yōu)點(diǎn)，但未完全普及。

5.2.8 雙固定錨釘內(nèi)固定融合術(shù)：該術(shù)式目前比較常用。聶宇等[1]采用雙固定錨釘內(nèi)固定融合術(shù)治療15例（18 足）PAN 患者，術(shù)后12 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示疼痛癥狀消失15 足，明顯緩解3 足，所有患者均取得不錯(cuò)的效果。該手術(shù)方法能同時(shí)進(jìn)行骨的內(nèi)固定和PTT重建。應(yīng)用雙固定錨釘內(nèi)固定融合術(shù)治療Ⅱ型PAN相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)固定螺釘具有創(chuàng)傷較小、固定可靠，利于患者早期功能鍛煉及早期康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，能縮短住院時(shí)間，有較好的應(yīng)用前景。但目前雙固定錨釘多為進(jìn)口材料，相對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)固定螺釘價(jià)格高昂，使用者有限。

6 術(shù)后管理

手術(shù)只是治療的一部分，術(shù)后管理同樣重要，良好的術(shù)后管理能減少患者住院時(shí)間。術(shù)后處理包括小腿非負(fù)重石膏中立位固定，直至術(shù)后8周左右允許逐漸負(fù)重鍛煉，術(shù)后4、8、12、16、20 周評(píng)估骨愈合情況，參考患足X 線片檢查結(jié)果[2]。不建議過早去除石膏和提早負(fù)重，而是將術(shù)后內(nèi)翻位石膏固定和限制負(fù)重維持至術(shù)后6 周，以便縫合的PTT 止點(diǎn)和舟骨骨面充分愈合[2,11,20]。

7 總結(jié)與展望

AN 是人體足部最常見的副骨，PAN 的診斷主要依據(jù)詳細(xì)的病史、查體及影像學(xué)檢查。AN 的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的職業(yè)、癥狀、體征、個(gè)人要求、臨床分期以及影像學(xué)評(píng)估做出個(gè)性化的手術(shù)方案。尤其是針對(duì)多發(fā)AN 患者，全世界僅報(bào)道了8 例多發(fā)AN患者，其治療方案目前還尚未達(dá)成共識(shí)[26,27]。關(guān)于PAN 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇的報(bào)道甚少，手術(shù)選擇也是其難點(diǎn)之一[28,29]。

近年來，AN 的研究越來越受到重視。PAN 的原因目前尚存爭(zhēng)議[30]，有文獻(xiàn)報(bào)道PTT 的生物力學(xué)改變是引起PAN 的主要原因，而糖尿病是PTT 病變的危險(xiǎn)因素[31]。目前國(guó)內(nèi)尚無有關(guān)AN 發(fā)病率的報(bào)道，本文所提及的發(fā)病率均引自國(guó)外文獻(xiàn)[1-5,32,33]。AN與平足畸形的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，多數(shù)AN患者常并存成人平足，但兩者是否有必然的因果關(guān)系尚未達(dá)成共識(shí)[34]，有文獻(xiàn)報(bào)道扁平足的程度與AN患者癥狀的發(fā)展和嚴(yán)重程度無關(guān)[30]，Jones[35]研究認(rèn)為，正常的骨性縱弓在沒有任何肌肉幫助的情況下可以支撐相當(dāng)于3 倍體重的重量，而且肌電圖的相關(guān)研究表明，肌肉活動(dòng)不是保持足弓處于靜止?fàn)顟B(tài)的必須條件。Cooper和Reginald[36]認(rèn)為足縱弓的降低與AN的存在并無直接關(guān)系，并認(rèn)為切除AN即可獲得較好的術(shù)后效果。對(duì)于PAN患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道了Ⅱ型AN隨骨骼發(fā)育轉(zhuǎn)變?yōu)棰笮虯N[37]，故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要?？傊?，既要整體考慮又要獨(dú)立評(píng)估，才能達(dá)到AN合并平足癥狀的最優(yōu)化治療[1,19,38]。