止血帶對應(yīng)用氨甲環(huán)酸的脛骨高位截骨術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的影響

辛兵 王永升 牟傳勇

（大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧大連 116011）

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）是治療合并內(nèi)翻畸形的早中期膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthri‐tis,OA）的重要術(shù)式，尤其適用于青中年患者[1,2]。HTO圍手術(shù)期出血量一般較多[3,4]，因此絕大多數(shù)骨科醫(yī)師在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用止血帶減少失血[4-6]。但止血帶可能對下肢骨科手術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果產(chǎn)生不良影響，目前研究結(jié)果表明，止血帶可能減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）患者早期膝關(guān)節(jié)活動度[7,8]，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及傷口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9-11]。但目前尚缺乏證據(jù)明確止血帶是否對HTO的圍手術(shù)期結(jié)果產(chǎn)生上述不良影響。

大量研究已證實(shí),氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）能有效減少TKA 失血量和輸血率[12-14]，而多項(xiàng)研究也已證實(shí)多劑量TXA 能有效減少HTO 圍手術(shù)期失血量[4-6]。此外，近期的數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果表明，在應(yīng)用多劑量TXA 的基礎(chǔ)上，止血帶不會對TKA 總失血量造成明顯影響，而不應(yīng)用止血帶的TKA 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯較輕，且術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能可能更好，即在應(yīng)用多劑量TXA 的基礎(chǔ)上，TKA 術(shù)中不需要應(yīng)用止血帶[15,16]。

因此，本研究通過對失血量、輸血率、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）、傷口并發(fā)癥進(jìn)行綜合評估，以明確止血帶在應(yīng)用了TXA的HTO中的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)輕中度OA 患者（膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence 分級≤2 級）；②疼痛影響生活且保守治療無效；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞5°；④年齡為20～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈曲畸形＞15°，或內(nèi)翻畸形＞15°，或屈曲活動度＜90°者；②內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷＞1 cm 者；③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)者；④術(shù)前貧血（血紅蛋白：男性＜13 g/dl、女性＜12 g/dl）者；⑤存在TXA 禁忌證（TXA 過敏、心肌梗死、房顫、6 個月內(nèi)中風(fēng)或VTE）者；⑥正在應(yīng)用抗凝藥物（如華法林和利伐沙班）者；⑦美國麻醉協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級四級。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究前瞻性納入2018 年1 月至2019 年10 月收治的70 例內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)輕中度OA 患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組各35 例：應(yīng)用止血帶組，男11 例，女24 例，年齡32～65歲，平均（49.4±17.6）歲；不應(yīng)用止血帶組，男14例，女21例，年齡33～62歲，平均（47.3±13.9）歲。兩組患者基線資料間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理

所有患者均在全身麻醉下接受手術(shù)，整個手術(shù)過程中平均動脈壓控制在60～80 mmHg。所有HTO均采用內(nèi)側(cè)開放截骨，由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前模板測量并完成。手術(shù)過程：自鵝足前緣向脛骨平臺后內(nèi)角做6～8 cm 的皮膚切口，逐層剝離并顯露鵝足止點(diǎn)，剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層遠(yuǎn)端暴露脛骨后緣，切口前緣顯露至髕韌帶內(nèi)側(cè)緣。按照HTO 的標(biāo)準(zhǔn)流程完成雙平面截骨、撐開、調(diào)整力線、接骨板固定等步驟，撐開區(qū)不植骨。

應(yīng)用止血帶組：切皮前止血帶充氣至大于收縮壓100 mmHg，閉合切口并彈力繃帶輕度加壓包扎后，止血帶放氣。不應(yīng)用止血帶組：不應(yīng)用止血帶，閉合切口后同樣以彈力繃帶加壓包扎。所有手術(shù)在關(guān)閉切口前安置1根無負(fù)壓引流管，于次日清晨查房后拔除。

皮膚切開前15 min靜脈滴注15 mg/kg TXA，首次給藥3 h 及6 h 后再次分別給予靜脈滴注10 mg/kg TXA。麻醉誘導(dǎo)時給予地塞米松5 mg 靜注，關(guān)閉切口后給予昂丹司瓊8 mg 靜注，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。入院后每日2次口服塞來昔布200 mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中給予羅哌卡因雞尾酒（200 mg 羅哌卡因、0.5 mg腎上腺素）局部浸潤，術(shù)后常規(guī)給予術(shù)前同樣用法的塞來昔布鎮(zhèn)痛，曲馬多100 mg 肌肉注射作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施。術(shù)后6～8 h開始每日1次口服利伐沙班10 mg至術(shù)后4 周預(yù)防VTE，住院期間給予下肢靜脈加壓充氣泵作為物理預(yù)防。術(shù)后第2 日開始在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉并扶拐下地。

1.3 隨訪計劃及評估指標(biāo)

研究指標(biāo)包括失血量、輸血率、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、VTE、切口并發(fā)癥。①失血量包括圍手術(shù)期總失血量，術(shù)后1 d、3 d的Hb 下降量，術(shù)后引流量，其中總失血量由Gross 方程計算所得[17]；②Hb＜70g/L，或Hb≥70g/L 但患者出現(xiàn)頭昏、心慌、面色蒼白等癥狀時給予輸血；③術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d、30 d 測量患者休息及屈伸活動后膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS 評分，統(tǒng)計術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物曲馬多應(yīng)用率；④測量術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d、30 d患者膝關(guān)節(jié)活動度；⑤出院前及術(shù)后30 d 行下肢血管彩超檢查，評估下肢VTE 發(fā)生情況，若出現(xiàn)深靜脈血栓形成的典型表現(xiàn)應(yīng)立即行彩超檢查；⑥切口并發(fā)癥包括切口血腫、皮膚壞死、脂肪液化、淺表感染及深部感染。

表1 兩組基線資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)值變量的比較，若滿足正態(tài)分布和方差齊性則采用Studentt檢，否則采用Whitney U檢驗(yàn)。組間率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月隨訪時，兩組無一例失隨訪。

2.1 失血量及輸血率

應(yīng)用止血帶組圍手術(shù)期總失血量平均為（529±213）ml，不應(yīng)用止血帶組為（481±178）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.273）。應(yīng)用止血帶組術(shù)后引流量平均為（337±142）ml，不應(yīng)用止血帶組為（169±99）ml，應(yīng)用止血帶組明顯高于不應(yīng)用止血帶組（P=0.026）。應(yīng)用止血帶組術(shù)后1 d的Hb下降值平均為（13.7±8.1）g/L，不應(yīng)用止血帶組為（15.2±6.9）g/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.324）。應(yīng)用止血帶組術(shù)后3 d的Hb下降量平均為（20.7±10.0）g/L，不應(yīng)用止血帶組為（18.9±8.5）g/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.121）。兩組患者均未輸血。詳見表2。

2.2 VAS評分

2.2.1 患膝靜息痛VAS 評分：術(shù)后1 d，應(yīng)用止血帶組為（4.3±1.8）分，不應(yīng)用止血帶組為（4.1±1.4）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.212）；術(shù)后3 d，應(yīng)用止血帶組為（3.7±1.3）分，不應(yīng)用止血帶組為（3.2±1.3）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.096）；術(shù)后5 d，應(yīng)用止血帶組為（2.3±1.0）分，不應(yīng)用止血帶組為（2.5±1.0）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.334）；術(shù)后30 d，應(yīng)用止血帶組為（1.1±0.5）分，不應(yīng)用止血帶組為（1.0±0.6）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.766）。詳見圖1A。

表2 兩組失血量及輸血率比較

2.2.2 患膝活動痛VAS 評分：術(shù)后1 d，應(yīng)用止血帶組為（6.5±2.3）分，不應(yīng)用止血帶組為（5.6±1.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）；術(shù)后3 d，應(yīng)用止血帶組為（5.0±1.8）分，不應(yīng)用止血帶組為（4.6±1.4）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.282）；術(shù)后5 d，應(yīng)用止血帶組為（4.0±1.7）分，不應(yīng)用止血帶組為（4.3±1.6）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.675）；術(shù)后30 d，應(yīng)用止血帶組為（1.7±0.7）分，不應(yīng)用止血帶組為（1.5±0.8）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.624）。詳見圖1B。

2.2.3 術(shù)后曲馬多消耗量：應(yīng)用止血帶組20 例和不應(yīng)用止血帶組16 例患者術(shù)后肌注曲馬多進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，應(yīng)用止血帶組略多于不應(yīng)用止血帶組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.339）。

2.3 膝關(guān)節(jié)活動度

術(shù)后1 d，應(yīng)用止血帶組為65.5°±15.6°，不應(yīng)用止血帶組為77.2°±18.4°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后3 d，應(yīng)用止血帶組為85.2°±14.0°，不應(yīng)用止血帶組為90.3°±15.8°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）；術(shù)后5 d，應(yīng)用止血帶組為95.4°±11.5°，不應(yīng)用止血帶組為97.2°±10.0°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.097）；術(shù)后30 d，應(yīng)用止血帶組為107.5°±19.6°，不應(yīng)用止血帶組為106.7°±17.4°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.767）。詳見圖1C。

2.4 VTE

應(yīng)用止血帶組2 例和不應(yīng)用止血帶組3 例術(shù)后出現(xiàn)無癥狀性深靜脈血栓形成（腘靜脈2 例，脛后靜脈2 例，脛前合并腓靜脈1 例），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。應(yīng)用止血帶組7 例和不應(yīng)用止血帶組5例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.526）。兩組患者均未出現(xiàn)肺栓塞及癥狀性深靜脈血栓形成。詳見表3。

2.5 切口并發(fā)癥

圖1 患膝VAS評分及膝關(guān)節(jié)活動度

表3 兩組VTE及切口并發(fā)癥比較（n）

應(yīng)用止血帶組6 例和不應(yīng)用止血帶組3 例術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.477）。應(yīng)用止血帶組2例出現(xiàn)切口血腫，不應(yīng)用止血帶組無一例出現(xiàn)切口血腫，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.493）。兩組患者均未出現(xiàn)切口皮膚壞死、切口淺表感染、深部感染。詳見表3。

3 討論

近年來，隨著手術(shù)及圍手術(shù)期管理技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究結(jié)果表明TKA 術(shù)中不應(yīng)用止血帶的總體效果優(yōu)于應(yīng)用止血帶[8,15,16,18-20]，但就HTO而言，尚未見相關(guān)研究。本研究結(jié)果初步證實(shí)，在應(yīng)用了TXA 的HTO 中，是否應(yīng)用止血帶對總失血量、輸血率、術(shù)后靜息痛、VTE、切口并發(fā)癥均無明顯影響；同時與應(yīng)用止血帶相比，未應(yīng)用止血帶的HTO 患者術(shù)后引流量明顯較少，術(shù)后1 d 活動痛更輕，術(shù)后3 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度更好。因此，應(yīng)用了TXA 的HTO 中，不應(yīng)用止血帶可能帶來更好的圍手術(shù)期結(jié)果。

3.1 總失血量

止血帶能有效減少術(shù)中出血，但引起的下肢缺血再灌注損傷可明顯增加術(shù)后引流及隱性失血，因此可能并不會有效減少圍手術(shù)期總失血量[15,16]。TXA是一種人工合成的抗纖溶藥，通過降低纖溶系統(tǒng)活性來達(dá)到止血目的，近年來已成為關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用的止血藥物[12-14,20]。大量研究證實(shí)TXA 能有效減少關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血、術(shù)后引流、隱性及總失血量，同時已有研究表明TXA 在HTO 中同樣安全有效[4-6,12-14]。因此，在應(yīng)用TXA 的下肢關(guān)節(jié)手術(shù)中是否需要應(yīng)用止血帶值得深入研究。Huang 等[16]證實(shí)在靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA 的情況下，止血帶對TKA 患者圍手術(shù)期總失血量無明顯影響。本研究針對HTO患者，同樣顯示出相似的結(jié)果，即在應(yīng)用了TXA 的情況下，止血帶不能減少HTO圍手術(shù)期總失血量。

3.2 其他圍手術(shù)期結(jié)果

除止血效果外，VAS 疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度、VTE、切口并發(fā)癥在內(nèi)的多個圍手術(shù)期結(jié)果也是評估止血帶應(yīng)用方案的重要指標(biāo)，這些可能發(fā)生的不良結(jié)果均與止血帶造成的肢體缺血再灌注損傷密切相關(guān)[16,21]。目前研究已證實(shí)，止血帶的應(yīng)用會通過影響包括SAPK/JNK/MAPK 在內(nèi)的多條信號通路[22]，引起肌肉蛋白降解，影響TKA 術(shù)后早期下肢肌力及功能[23]，這一過程同時釋放大量炎性因子，加重術(shù)后疼痛，增加切口并發(fā)癥發(fā)生率[16]。然而，TXA 能降低纖溶活性及減少手術(shù)失血造成的創(chuàng)傷，也具有一定的抗炎作用[24]。理論上，TXA 可能減輕止血帶造成的上述不良結(jié)果。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用TXA 后，止血帶可能僅對術(shù)后3 d 內(nèi)的膝關(guān)節(jié)活動痛及活動度造成影響，而對靜息痛及切口并發(fā)癥無明顯影響，但仍需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。盡管大量研究已證實(shí)，超過3 g 的高劑量靜脈TXA 依然不增加關(guān)節(jié)置換及HTO 圍手術(shù)期的VTE 風(fēng)險[20]，但有證據(jù)表明，若無規(guī)范的藥物預(yù)防，TXA 可能增加腘窩以遠(yuǎn)深靜脈血栓形成發(fā)生率[25]。因此，在應(yīng)用TXA時需根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范的藥物抗凝治療。

3.3 本研究的不足之處

本研究評估了止血帶對應(yīng)用TXA 的HTO 圍手術(shù)期結(jié)果的影響，為前瞻性隨機(jī)對照研究。但尚存在以下不足：①干預(yù)的特點(diǎn)導(dǎo)致難以對研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施有效的盲法，可能增加偏倚；②研究中應(yīng)用的是多劑量靜脈TXA，因此其他應(yīng)用方法（如單劑量、局部或口服）是否仍有相同或相似的結(jié)果需進(jìn)一步證實(shí)；③對于VTE 等發(fā)生率較低的結(jié)果，樣本量可能不足。針對本研究的不足，需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步給出確定性結(jié)論。

綜上，本研究初步證實(shí)止血帶在應(yīng)用TXA 的HTO 中對圍手術(shù)期總失血量、輸血率、術(shù)后靜息痛、VTE、切口并發(fā)癥無明顯影響，且可能增加術(shù)后早期活動痛，降低膝關(guān)節(jié)活動度，因此止血帶的應(yīng)用可能不必要。