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    皮支鏈皮瓣在手指創(chuàng)傷軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果

    2020-07-27 07:00:20熊濤周偉
    關(guān)鍵詞:皮支支鏈手部

    熊濤 周偉

    (荊州市第一人民醫(yī)院骨科,湖北荊州 434007)

    隨著農(nóng)業(yè)機(jī)械化、建筑業(yè)、手工業(yè)的不斷發(fā)展,手指軟組織缺損發(fā)生率日益升高,約有20%的外科急診患者合并有手部軟組織損傷[1]。手指軟組織缺損以不規(guī)則創(chuàng)面為主,加上手指解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,直接縫合拉攏創(chuàng)面缺損難度很高,常規(guī)植皮無(wú)法滿足閉合創(chuàng)面的修復(fù)需求。目前應(yīng)用較為廣泛的是鄰指皮瓣、游離皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、V-Y 推進(jìn)皮瓣,均在一定程度上利于手功能的恢復(fù),但或多或少存在不同程度的弊端[2-5]?;謴?fù)手功能同時(shí)兼顧外觀美容效果是治療手指軟組織缺損的最理想狀態(tài)。皮支鏈皮瓣是以支血管鏈遠(yuǎn)端或近端作為蒂部,皮支血管鏈為營(yíng)養(yǎng)血管,皮瓣自身攜帶指固有神經(jīng)皮支,有助于與傷指的神經(jīng)殘端進(jìn)行有效吻合,從而促進(jìn)缺損處感覺(jué)功能的恢復(fù),同時(shí)不損傷重要的神經(jīng)及軸心動(dòng)脈,相比其他的外科皮瓣具有更好的臨床應(yīng)用前景[6,7]。本研究探討采用皮支鏈皮瓣治療手指軟組織缺損,觀察其臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①手部小面積軟組織缺損,且為單指;②要求手功能恢復(fù)效果好,且對(duì)美容有一定要求;③圍手術(shù)期戒煙,且依從性較高;④年齡為18~60歲;⑤缺損部位無(wú)嚴(yán)重感染;⑥無(wú)其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重精神疾患者;②有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;③合并糖尿病、嚴(yán)重全身性疾病者;④對(duì)手術(shù)相關(guān)藥物或材料過(guò)敏者。

    根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),前瞻性納入2016 年1 月至2018年6 月收治的手指軟組織缺損患者56 例。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組和對(duì)照組各28 例。研究組:男18例,女10例;年齡24~54歲,平均(42.7±12.7)歲;皮膚軟組織損傷面積1.1 cm×1.5 cm~4 cm×6 cm;左拇指損傷5例,右食指損傷7例,右中指損傷11例,左環(huán)指損傷2例,左小指損傷3例。對(duì)照組:男16例,女12 例;年齡22~58 歲,平均(43.1±12.3)歲;皮膚軟組織損傷面積1.1 cm×1.4 cm~4 cm×6 cm;左拇指損傷4 例,左食指損傷8 例,右中指損傷10 例,左環(huán)指損傷3 例,左小指損傷1 例,右小指損傷2 例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者在術(shù)前0.5 h 內(nèi)對(duì)相關(guān)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)備皮。同時(shí)標(biāo)記出手術(shù)需要切除或皮瓣轉(zhuǎn)移的區(qū)域。

    對(duì)照組采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療。具體操作:采用局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉,進(jìn)行常規(guī)消毒處理、對(duì)受傷部分進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理。采用同側(cè)下腹部逆轉(zhuǎn)法進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì),根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小、形狀進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì),皮瓣長(zhǎng)寬比例控制在2∶1,所設(shè)計(jì)皮瓣面積應(yīng)略大于受損面積。首先切開患者的皮膚及皮下組織,然后掀起皮瓣對(duì)皮下組織進(jìn)行修剪,在保證皮瓣無(wú)任何重疊的前提下對(duì)缺損處進(jìn)行固定及包扎。整個(gè)手術(shù)過(guò)程注意操作輕柔。

    研究組采用皮支鏈皮瓣修復(fù)治療。具體操作:不完全驅(qū)血情況下對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行充氣止血帶止血。首先對(duì)患處進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理,然后根據(jù)創(chuàng)面所在位置及實(shí)際大小,以掌背動(dòng)脈或者指固有動(dòng)脈皮支做發(fā)出點(diǎn)為蒂,進(jìn)行布樣設(shè)計(jì),皮瓣面積需要略大于實(shí)際創(chuàng)面,大于部分控制在15%左右,進(jìn)行180°的旋轉(zhuǎn)后,將受傷處中線或掌背動(dòng)脈體表投影作為軸心線,蒂部位于軸心線上,然后設(shè)計(jì)為長(zhǎng)的三角形,其中三角形的尖部指向遠(yuǎn)端。然后從皮瓣一側(cè)至上而下將皮膚、皮下組織依次逐層切開至指伸肌腱腱膜淺層,然后切開對(duì)側(cè),從腱周膜淺層的近端開始,向遠(yuǎn)端進(jìn)行皮瓣和蒂部的解剖,主要保留軸心動(dòng)脈,皮瓣內(nèi)不切取,輕柔完成對(duì)皮瓣的銳性分離,分離過(guò)程切勿傷及軸心動(dòng)脈的皮支,以確保皮瓣的血液供應(yīng)及逆行后蒂部不被受壓或卡住,同時(shí)蒂部保留寬度約為5 mm的筋膜。完成上述操作后松開氣壓止血帶,并進(jìn)行止血,觀察皮瓣的血供情況。必要時(shí)將受損區(qū)域的神經(jīng)殘端與皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行有效縫合,有助于感覺(jué)功能的恢復(fù)。供區(qū)可直接行拉攏縫合處理。典型病例詳見(jiàn)圖1。

    1.3 術(shù)后處理

    所有患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染、抗痙攣、抗凝治療等常規(guī)處理,患指進(jìn)行制動(dòng)處理,同時(shí)叮囑患者日常需清淡飲食,禁酒、禁煙。術(shù)后每2 日換藥1 次,術(shù)后7~10 d全部出院。對(duì)照組術(shù)后14 d拆線處理,21 d后行二期斷蒂處理。研究組和對(duì)照組均在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行手功能的康復(fù)鍛煉。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 手功能評(píng)價(jià):術(shù)后12 個(gè)月參考手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者進(jìn)行手功能恢復(fù)情況判定。手指總自由活動(dòng)度(total active motion,TAM)=各關(guān)節(jié)屈度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和,其中各個(gè)關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)以0°為準(zhǔn),過(guò)分伸直不計(jì)入內(nèi)?;紓?cè)的活動(dòng)范圍與健側(cè)相同判定為優(yōu);患側(cè)的TAM≥健側(cè)的75%,且<健側(cè)的100%,判定為良好;患側(cè)的TAM≥健側(cè)的50%,且<健側(cè)的75%,判定為尚可;患側(cè)的TAM<健側(cè)的50%,判定為差。

    1.4.2 皮瓣評(píng)價(jià):術(shù)后12 個(gè)月參考皮瓣晚期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)皮瓣情況進(jìn)行判定。手部皮瓣晚期評(píng)價(jià):從色澤、外形、出汗情況、質(zhì)地、皮溫、痛覺(jué)、觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮瓣使用情況、持物穩(wěn)定性10 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)條目3 個(gè)等級(jí),依次為0 分、5 分、10 分,總分80~100 分為優(yōu),60~79 分為良好,40~59 分為尚可,<40分為差。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用率表示,采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用

    圖1 患者,男,48歲,刀傷致左中指背側(cè)創(chuàng)面約1.5 cm×2.5 cm,采用左中指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)指背皮支鏈皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù),面積大小約為2.0 cm×3.0 cm

    研究組的平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.324);研究組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);研究組平均總費(fèi)用低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

    2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月手功能評(píng)分情況

    研究組術(shù)后12 個(gè)月的手功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.463,P=0.002,表2)。研究組中3例需要縫合神經(jīng)。

    2.3 兩組術(shù)后12個(gè)月皮瓣評(píng)分情況

    研究組術(shù)后12 個(gè)月的皮瓣評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.139,P=0.042,表3)。

    3 討論

    3.1 手部皮支鏈皮瓣特殊生理結(jié)構(gòu)

    掌背動(dòng)脈行走的全程均有皮支血管的發(fā)出,近端發(fā)出數(shù)量較少、管徑也較小,但在掌指關(guān)節(jié)處的皮支數(shù)量可多達(dá)4~6 支,位置較為恒定,且管徑較為粗大[10]。指固有動(dòng)脈在行走全程中會(huì)發(fā)出數(shù)條背側(cè)皮支,且以近、中節(jié)指骨的近三分之一、中遠(yuǎn)三分之一的指固有動(dòng)脈所發(fā)出的皮支血管的管徑較為粗大,位置較為恒定。相鄰的皮支之間的下行支與另一皮支的上行支之間常發(fā)生相互吻合[11]。這為缺損處的血運(yùn)提供了先天優(yōu)勢(shì),同時(shí)指背神經(jīng)又對(duì)指?jìng)?cè)方皮膚的感覺(jué)有支配作用,為功能重建提供了基礎(chǔ)。

    3.2 手部皮支鏈皮瓣在手指創(chuàng)傷中的應(yīng)用效果

    本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后12 個(gè)月的手功能恢復(fù)情況及皮瓣情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且術(shù)后住院時(shí)間及總費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。手術(shù)皮支血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)較為恒定存在,皮支鏈的縱向走向基本與主干血管長(zhǎng)軸方向保持一致,橫向又與毗鄰的皮支鏈進(jìn)行廣泛吻合,血液能通過(guò)吻合皮支鏈間的血管鏈營(yíng)養(yǎng)周圍組織[12]。但并非所有損傷均可采用手部皮支鏈皮瓣治療,若患者的蒂部區(qū)域或皮瓣供區(qū)受到嚴(yán)重的沖擊或壓迫,或者皮膚有嚴(yán)重的撕脫,已經(jīng)破壞了手部皮支鏈皮瓣原本的生理結(jié)構(gòu),則無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。

    3.3 手部皮支鏈皮瓣手術(shù)注意事項(xiàng)

    根據(jù)缺損創(chuàng)面的形狀及面積進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì),要求設(shè)計(jì)皮瓣面積大于創(chuàng)面面積,大于幅度約15%,本研究實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)皮瓣長(zhǎng)和寬均較創(chuàng)面增加0.2 cm更便于手術(shù)操作,皮瓣的蒂部應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)為長(zhǎng)三角形,其中三角形的尖朝向遠(yuǎn)端,使皮瓣在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效覆蓋,同時(shí)蒂部也不容易受到擠壓,可有效確保皮瓣的血運(yùn)。覆蓋創(chuàng)面時(shí)蒂部不易受壓,保證皮瓣血供及靜脈回流[13,14]。臨床操作過(guò)程中手部皮支鏈皮瓣更多是皮支血管為蒂,導(dǎo)致皮支過(guò)于細(xì)小,增加了單獨(dú)解剖的難度、游離過(guò)程中容易造成損傷,故操作過(guò)程中蒂部需攜帶寬度約為5 mm的筋膜,切取過(guò)程中需嚴(yán)格關(guān)注皮瓣筋膜及伸肌腱之間的層次問(wèn)題,以有效保護(hù)肌腱及肌腱的周圍組織,避免過(guò)深解剖而發(fā)生術(shù)后肌腱粘連等并發(fā)癥[14-17]。轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí),可考慮采用開放性的隧道,對(duì)隧道內(nèi)的脂肪組織進(jìn)行部分切除,確保蒂部不受壓迫[18]。條件允許時(shí),可在顯微鏡下進(jìn)行操作,以提高吻合質(zhì)量,最大限度恢復(fù)感覺(jué)功能。整個(gè)手術(shù)過(guò)程,需要輕柔操作,尤其是供區(qū)面積較大時(shí),不宜強(qiáng)行硬拉,否則容易出現(xiàn)血管危象。

    表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用對(duì)比(,n=28)

    表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用對(duì)比(,n=28)

    表2 兩組術(shù)后12個(gè)月的手功能評(píng)分情況比較[n(%),n=28]

    表3 兩組術(shù)后12個(gè)月的皮瓣評(píng)分情況比較[n(%),n=28]

    綜上,手部皮支鏈皮瓣治療手指軟組織缺損術(shù)后12 個(gè)月手功能恢復(fù)及皮瓣恢復(fù)較好,且住院時(shí)間較短、總費(fèi)用較低,值得推廣應(yīng)用。

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