改良髓芯減壓技術(shù)治療早期股骨頭缺血性壞死的臨床療效及適應(yīng)證探討*

楊德金 陳明學(xué) 周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是一種好發(fā)于中青年人群的致殘率極高的進(jìn)展性疾病。ONFH 全球患病人數(shù)預(yù)計(jì)超過2000萬，亞洲國家比歐美國家高發(fā)，平均患病年齡為30～40歲[1,2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，早期ONFH 未能及時治療，超過85%的患者2 年內(nèi)出現(xiàn)軟骨下骨塌陷，進(jìn)而逐漸進(jìn)展出現(xiàn)不可逆的軟骨磨損，最終不得不進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）[3]。終末期ONFH是我國THA 手術(shù)最常見的原因，據(jù)北京積水潭醫(yī)院人工關(guān)節(jié)登記中心數(shù)據(jù)顯示，ONFH 占THA 患者的37%。然而，由于ONFH 的主要發(fā)病人群為中青年患者，接受THA 后仍面臨很高的翻修率，因此在塌陷出現(xiàn)前進(jìn)行ONFH早期治療至關(guān)重要。

早期ONFH是指國際骨循環(huán)學(xué)會（Association Re‐search Circulation Osseous,ARCO）分期（2019 版）1 期或2 期（表1）[4]。早期ONFH 保頭治療的目的是緩解癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩或防止股骨頭塌陷。ARCO 3A 期雖出現(xiàn)軟骨下骨或壞死區(qū)骨折，但由于股骨頭整體輪廓尚可，是否仍適于保頭治療尚無定論。以髓芯減壓為基礎(chǔ)的治療方法是目前治療早期ONFH 的首選保頭手術(shù)方法[2]。在過去的幾十年中，大多數(shù)研究提示該治療策略的臨床療效令人鼓舞，但仍存在爭議。

Landgraeber等[5]首次報道使用改良髓芯減壓技術(shù)（advanced core decompression,ACD）治療早期ONFH。ACD是從傳統(tǒng)髓芯減壓技術(shù)（core decompression,CD）發(fā)展而來的，其改進(jìn)之處是采用一種可擴(kuò)展式鉸刀（X-ream，Wright 公司）進(jìn)行壞死骨清除，并采用可注射劑型的硫磷混合人工骨（PRO-DENS，Wright 公司）對壞死區(qū)及鉆孔通道進(jìn)行填充植骨。Landgraeber等[5]報道了ACD治療ONFH 27髖的早期臨床效果，平均隨訪9.7個月，18.5%接受THA手術(shù)，成功率為81.5%；同時進(jìn)行了尸體骨生物力學(xué)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示ACD組股骨頸可達(dá)到未經(jīng)處理的正常股骨頸的生物力學(xué)強(qiáng)度，提示ACD具有促進(jìn)患者早期康復(fù)的作用。

國內(nèi)對ACD 技術(shù)的臨床療效和手術(shù)適應(yīng)證探討的報道尚不充分。本研究旨在觀察并報道ACD 技術(shù)治療早期ONFH 的臨床療效及手術(shù)并發(fā)癥，并通過比較不同分型/分期病例之間保頭成功率的差異，探討該技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為ONFH 的Ficat 1 期或2 期；②接受髓芯減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷致ONFH 患者；②既往有患髖手術(shù)史或股骨近端內(nèi)固定物殘留者；③基礎(chǔ)風(fēng)濕免疫病活動期，或激素用量＞5 mg/d者；④可疑體內(nèi)現(xiàn)存感染者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2018年3月至2019年4月采用ACD 技術(shù)治療ONFH 患者28例39 髖，男22 例30 髖，女6 例9 髖；年齡17～61 歲，平均（38.3±11.7）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）為17.0～31.4 kg/m2，平均（25.9±3.8）kg/m2。激素致ONFH 12 髖，其中3 髖手術(shù)時仍在使用激素，使用激素原因中4 髖為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，3 髖為特發(fā)性血小板減少性紫癜，3 髖為格林巴利綜合征，2 髖為白血??；酒精致ONFH 14髖，手術(shù)前均已戒酒；特發(fā)性O(shè)NFH 13髖；無外傷致ONFH 病例。術(shù)前分期/分型：按Ficat 分期[6]，39 髖均為2 期；按ARCO 分期（2019 版）[4]，2 期36髖，3A 期3髖；按日本骨壞死研究會（Japanese Investi‐gation Committee,JIC）分型[7]，B 型7 髖，C1 型18 髖，C2型（外側(cè)柱完全受累）14髖。

表1 ARCO分期（2019版）［4］

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)ACD 技術(shù)，手術(shù)過程如下：患者取平臥位，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。X 線透視或機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮置入3 mm 導(dǎo)針（圖1A、B），入針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子外側(cè)，靶點(diǎn)為股骨頭負(fù)重區(qū)的壞死區(qū)中心，置入深度以導(dǎo)針尖端距股骨頭軟骨下骨約5 mm為原則。以導(dǎo)針皮膚入點(diǎn)為中心，作2.5 cm皮膚縱行小切口，分離皮下組織，以止血鉗繞導(dǎo)針進(jìn)入切口內(nèi)縱行劈開闊筋膜張肌。插入套疊式軟組織保護(hù)套，直抵大轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)。以9 mm 空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，X 線透視確認(rèn)深度，以尖端距股骨頭軟骨下骨約5 mm 為原則（圖1C）。取出導(dǎo)針，使用可擴(kuò)張式鉸刀X-ream進(jìn)行壞死區(qū)刮除（圖1D、E）。自制雙管沖洗及吸引，促進(jìn)壞死區(qū)碎骨組織排出（圖1F）。攪拌PRO-DENS人工骨10 ml，經(jīng)骨穿用穿刺針管注射入刮除區(qū)空腔內(nèi)及鉆孔通道內(nèi)，以填滿空腔但不溢出大轉(zhuǎn)子鉆孔入口為原則，避免人工骨成分刺激軟組織產(chǎn)生術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛（圖1G、H）。沖洗傷口并縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用常規(guī)抗生素預(yù)防感染，麻醉恢復(fù)后即刻要求患者下地，囑單側(cè)手術(shù)患者在雙拐保護(hù)下患肢部分負(fù)重，雙側(cè)手術(shù)患者在雙拐保護(hù)下少量下地并輔以輪椅，讓患者盡快恢復(fù)生活自理。常規(guī)住院時間1 d，若術(shù)后切口疼痛顯著，延長至術(shù)后2～3 d。

1.4 隨訪計(jì)劃及療效分析

記錄手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、透視次數(shù)以及術(shù)中并發(fā)癥。

術(shù)后3 個月常規(guī)復(fù)查X 線片、CT、MRI。此后每3個月常規(guī)復(fù)查X 線片，并根據(jù)病情需要選擇性復(fù)查CT 及MRI。每次隨訪記錄患者癥狀及并發(fā)癥，根據(jù)影像學(xué)檢查判斷人工骨吸收情況。末次隨訪時，以下兩種情況定義為臨床保頭失?。孩俟晒穷^嚴(yán)重塌陷（＞2 mm），即進(jìn)展至Ficat 3 期或ARCO 分期（2019版）3B期以上；②已接受THA手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)總體保頭失敗率、分期/分型進(jìn)展率，并采用χ2檢驗(yàn)比較不同亞組之間的失敗率差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間（從導(dǎo)針置入到縫皮）20～40 min，切口長度2～3 cm，術(shù)中出血量50～100 ml。術(shù)中X 線透視15～40 次。所有手術(shù)均順利完成，無一例發(fā)生術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

39 髖全部獲得隨訪，隨訪時間12～24 個月，平均（16.7±3.2）個月。無一例出現(xiàn)股骨頸骨折等明顯手術(shù)并發(fā)癥。4髖術(shù)后長時間傷口疼痛，持續(xù)3～6個月，為軟組織鈍痛或刺痛，口服非甾體抗炎藥對癥治療后好轉(zhuǎn)，均可在X線片發(fā)現(xiàn)少量人工骨外溢殘留于骨隧道入口周圍軟組織內(nèi)，3～6 個月后均已完全吸收。術(shù)后3個月X線片可見人工骨的周緣部分密度減低；術(shù)后6個月X線片可見骨隧道內(nèi)人工骨吸收完成，僅可見少量殘留于股骨頭內(nèi)植骨區(qū)中央。典型病例詳見圖2。

圖1 ACD手術(shù)過程

2.3 失敗率分析

末次隨訪時，39髖中10髖臨床保頭失敗，總體保頭失敗率為25.6%（10/39）。其中，1髖已接受THA，其余患者等待接受THA；1髖為打籃球運(yùn)動中突發(fā)所致，其余均無急性外傷，為逐漸進(jìn)展的股骨頭塌陷。

除10髖臨床保頭失敗外，另有3髖ARCO 分期由2 期進(jìn)展為3A 期，總體分期進(jìn)展率為33.3%（13/39）。3 髖均有間斷加重的疼痛，不伴活動受限或僅在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及由蹲/坐位站起時出現(xiàn)卡頓感。

根據(jù)術(shù)前JIC 分型進(jìn)行分組比較：C2 組的14 髖中8 髖保頭失敗（57.1%）；C1 組的18 髖中2 髖保頭失?。?1.1%）；B 組的7 髖中無保頭失敗病例。C2 型失敗率顯著高于C1型或B型（P＜0.05，表2）。

根據(jù)ARCO 分期進(jìn)行分組比較：2 型的36 髖中8髖保頭失?。?2.2%）；3A 型的3 髖中2 髖保頭失敗（66.7%）。經(jīng)Fishier 卡方精確檢驗(yàn)，兩組失敗率無顯著差異（P=0.156，表3）。

3 討論

3.1 早期ONFH治療策略

近幾十年來，隨著療效確切且假體生存率滿意的THA手術(shù)的深入人心，ONFH的保頭手術(shù)治療受到骨科醫(yī)師和患者的再度審視[1-3,5,8-26]。但中青年ONFH患者在出現(xiàn)股骨頭塌陷之前，首選治療方法仍為保頭外科手術(shù)。其中，傳統(tǒng)CD 以及在此基礎(chǔ)上演變的一系列保頭手術(shù)因微創(chuàng)而容易被醫(yī)師和患者所接受[1,14-16,18-20]。ACD 技術(shù)于2013 年被首次報道，隨后作為新生技術(shù)被關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所使用[5,8,9,11,12,27]。

表2 JIC分型的失敗率比較

表3 ARCO分期（2019版）的失敗率比較

3.2 ACD的療效和優(yōu)勢

本研究12～24個月的早期隨訪結(jié)果顯示，ACD 的總體保頭成功率為74.4%（29/39），該結(jié)果總體令人滿意，但中遠(yuǎn)期療效還有待觀察。ACD 具有手術(shù)簡單易行的優(yōu)勢，手術(shù)時間短、切口小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，易于開展及推廣。另外，ACD 使用可吸收人工骨填充骨隧道，與其他支撐物相比，具有不增加后續(xù)THA 難度的優(yōu)勢，不影響股骨頸截骨難度，不增加術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折風(fēng)險。

3.3 ACD的技術(shù)局限性

圖2 患者，男，18歲，激素致雙側(cè)ONFH，采用ACD治療

本研究發(fā)現(xiàn)ACD 技術(shù)的潛在問題：人工骨在3～6個月被顯著吸收，可能會出現(xiàn)減壓腔內(nèi)及通道內(nèi)支撐強(qiáng)度快速下降。由于股骨頭處于缺血狀態(tài)，成骨速度較慢，這種支撐強(qiáng)度快速下降會導(dǎo)致股骨頭塌陷風(fēng)險增加。支撐強(qiáng)度下降過快，可能是導(dǎo)致ACD手術(shù)成功率不高的原因[12,25,26]。Landgraeber 等[13]報道72 髖ACD 的2 年生存率，平均隨訪29.1 個月的塌陷率為33%，塌陷風(fēng)險與壞死灶大小呈正相關(guān)，認(rèn)為ACD 術(shù)后2 年隨訪并未取得優(yōu)于傳統(tǒng)CD 的臨床療效。隨后又報道在原ACD 技術(shù)基礎(chǔ)上將從股骨頸獲取的松質(zhì)骨打壓植骨到壞死區(qū)，再行PRO-DENS 填充鉆孔通道，31髖Steinberg 2A期至2C期術(shù)后平均隨訪30.1 個月，75.9%未發(fā)生塌陷，其中2A 期成功率100%，2B 期84.6%，2C 期61.5%[13]。作者自2019 年8月開始使用一種自主創(chuàng)新的新術(shù)式進(jìn)行早期ONFH的保頭治療，即采用鈦金屬籠聯(lián)合PRO-DENS 人工骨進(jìn)行髓芯減壓后的支撐，期待以金屬籠克服人工骨被吸收后強(qiáng)度快速下降的問題，但其早期臨床療效有待觀察。

另外，人工骨成分對軟組織有刺激作用，會引起術(shù)后切口疼痛。本研究中4髖術(shù)后長時間傷口疼痛，均為人工骨外溢刺激引起。這種傷口疼痛多在人工骨吸收后緩解。術(shù)中需要注意，避免人工骨外溢至軟組織中。

3.4 保頭失敗率分析和ACD適應(yīng)證探討

術(shù)前JIC 分型對保頭成功率有重要指導(dǎo)作用。本研究發(fā)現(xiàn)JIC 分型C2型的失敗率顯著高于C1型或B 型。來自髖臼外緣的應(yīng)力會集中在外側(cè)柱上，若整個外側(cè)柱被壞死受累，這種應(yīng)力集中作用在外側(cè)柱壞死骨上容易導(dǎo)致壞死骨碎裂塌陷或移位，從而最終導(dǎo)致股骨頭塌陷。JIC 分型B 型和C1 型是ACD 的適應(yīng)證，而C2 型的ACD 治療失敗率高，需探討其他保頭方案。

術(shù)前ARCO 分期（2019 版）對保頭成功率的預(yù)示作用尚未被本研究證實(shí)。本研究中3A 期病例數(shù)少，可能會導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果可信度不高，但3 髖中2 髖保頭失敗，提示ARCO 3A期可能不適合采用ACD，需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。ARCO 分期因?yàn)閲?yán)格區(qū)分了有無軟骨下骨或壞死骨骨折（新月征陽性），適用于評估壞死有無進(jìn)展。本研究中除嚴(yán)重塌陷病例外，還有3髖出現(xiàn)ARCO 分型進(jìn)展。認(rèn)為ARCO 分期（2019 版）適合作為ONFH 保頭治療結(jié)果評價工具進(jìn)行壞死有無分期進(jìn)展的評估。

3.5 研究局限性

本研究尚存一定局限性：首先，病例數(shù)較少，不能進(jìn)行詳細(xì)的分層分析以及對相關(guān)危險因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。其次，本研究隨訪時間較短，未判定為臨床保頭失敗患者的功能受限尚不明顯，可能已經(jīng)出現(xiàn)了輕度塌陷，尚需更長時間隨訪判定是否因塌陷進(jìn)展或功能受限進(jìn)展而需進(jìn)一步接受THA治療。

綜上，ACD 具有簡單易行和安全性高的特點(diǎn)，治療股骨頭外側(cè)柱受損不嚴(yán)重的早期ONFH 可以獲得較滿意的早期保頭成功率。JIC 分型B 型和C1 型是ACD 的適應(yīng)證。ACD 中遠(yuǎn)期療效可能受限于人工骨吸收后支撐強(qiáng)度下降，尚需進(jìn)一步觀察。