甲強龍耳后及鼓室給藥治療伴糖尿病的突發(fā)性聾患者的療效觀察△

朱艷香 劉文彬 陳菲 宋廣樸 謝微

突發(fā)性聾 (sudden deafness，SD)為不明原因、突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聾，是耳科常見急癥之一。目前SD發(fā)病機制尚不明確，但多國SD指南強調(diào)糖皮質(zhì)激素治療SD具有重要價值。SD全身給藥需要大劑量沖擊療法，存在較多的副作用；而局部給藥靶向性好、局部濃度高、全身不良反應少[1]，尤其對于伴糖尿病的SD患者，局部給藥可減少糖皮質(zhì)激素的用量，降低對患者血糖水平的影響，因而具有更高的安全性[2]。耳后注射和鼓室注射糖質(zhì)激素為臨床最常用的局部給藥方法，本研究擬通過觀察比較甲強龍耳后及鼓室注射對伴糖尿病的SD患者的療效及不良反應，為糖皮質(zhì)激素局部給藥治療此類SD患者提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2013年10月至2018年9月經(jīng)廊坊市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的98例伴Ⅱ型糖尿病的SD患者的臨床資料，所有患者均符合2005年突發(fā)性聾的診斷和治療指南[3]和2013年中國2型糖尿病防治指南[4]的診斷標準。納入標準：①糖尿病病程3～12.5年，年齡33～76歲，空腹及餐后2 h血糖控制在7.8～13.9 mmol/L；②行甲強龍耳后注射或鼓室注射局部給藥治療；③單耳突然聽力下降；④首次發(fā)病，病程<2周，未經(jīng)相關治療；⑤對治療方案所用藥物無禁忌癥。排除標準：①對糖皮質(zhì)激素不能耐受者；②中耳病變、聽神經(jīng)瘤等顱內(nèi)占位性病變、內(nèi)耳畸形、藥物和外傷所致耳聾患者；③未完成治療或資料不全患者。

根據(jù)聽閾曲線[5]將納入患者分為：低頻下降型(主要0.25～0.5 kHz下降)、全頻下降型(0.25、0.5、1、2、4、8 kHz均下降)、高頻下降型(主要4、8 kHz下降)；根據(jù)聽力損失程度[6]分為:≤25 dB HL為正常；26～40 dB HL為輕度聽力損失；41～60 dB HL為中度聽力損失；61～80 dB HL為重度聽力損失；≥81 dB HL為極重度聽力損失。

根據(jù)甲強龍局部給藥途徑的不同，將所有病例分為耳后組(40例)和鼓室組(48例)。所有患者對治療方案知情并簽署知情同意書。耳后組突聾病程12 h～21 d，鼓室組突聾病程6 h～23 d。兩組患者在平均年齡、性別比、患耳側(cè)別、入組時平均聽閾、發(fā)病至入組時間、伴隨癥狀、血糖、聽力下降程度、聽閾曲線類型等臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法 兩組患者在改善微循環(huán)、溶栓、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療[3]基礎上，實施不同途徑甲強龍局部給藥。

常規(guī)治療：兩組患者所用藥物及使用方法完全相同。方法：銀杏葉提取物注射液(商品名：金納多，臺灣濟生化學制藥廠股份有限公司，規(guī)格：17.5 mg/5 ml，注冊證號HC20140019)10 ml 溶于250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，連續(xù)7 d；巴曲酶注射液(商品名：東菱迪芙，北京托畢西藥業(yè)有限公司,規(guī)格：5 BU/支，國藥準字H20030295)治療,2支溶于100 ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注，首次為加倍劑量，隔日用藥，3次/療程，治療期間纖維蛋白原控制在1.0 g/L以內(nèi)。甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司，規(guī)格：0.5毫克/片，國藥準字H20031126)口服，1片/次，3次/天，連續(xù)28 d；伴有眩暈者予以鹽酸倍他司汀(商品名：美克樂，意大利Formenti制藥公司，規(guī)格：8毫克/片，國藥準字H23020159)口服，2片/次，3次/天。兩組用藥期間行血糖監(jiān)測和血糖控制。

耳后或鼓室注射甲強龍:耳后組在患耳耳后溝中點注射甲強龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，比利時輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格40 mg/支，國藥準字 H20130301)40毫克，注射后維持患耳向上30分鐘，隔日1次，共注射5次。鼓室注射組于鼓膜前下象限行鼓膜穿刺，緩慢注入甲強龍(生產(chǎn)廠家與耳后組相同)40 mg，注射后維持患耳向上30分鐘，隔日1次，共注射5次。

1.3療效判定 兩組患者治療前、用藥2 周后采用GSI61型雙通道診斷型純音聽力計行純音聽閾測試(標準隔音室內(nèi))。療效分級標準[3]：受損頻率聽閾恢復正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平，耳鳴消失，1個月以上隨訪不復發(fā)為痊愈；受損頻率平均聽力提高≥30 dB，耳鳴明顯減輕，聽力基本恢復正常為顯效；受損頻率平均聽力提高15～30 dB，耳鳴有所減輕為有效；受損頻率平均聽力提高<15 dB，耳鳴無改善，甚至加重為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 耳后組及鼓室組治療總有效率分別為75.0%、70.8%，兩組之間總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.193,P=0.580,P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者療效比較(例，%)

2.2治療后兩組不同頻率聽閾下降值比較 兩組治療后不同頻率聽閾均有下降，且中低頻下降幅度較大，但兩組之間下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組治療后不同頻率氣導平均聽閾下降值比較

2.3兩組治療前后伴隨癥狀改善情況及并發(fā)癥 兩組治療后眩暈、耳鳴、耳悶塞感等伴隨癥狀均有改善，但兩組間改善率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見表5，除鼓室組局部疼痛和頭暈發(fā)生率高于耳后組外(P<0.05)，余均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組均未發(fā)生感染。

表4 兩組治療前后伴隨癥狀改善情況比較(例)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討論

目前糖皮質(zhì)激素是治療SD的一線藥物，其主要作用機制為抗炎和抑制免疫。由于藥物治療SD需通過內(nèi)耳的血-迷路屏障，而糖皮質(zhì)激素全身給藥難以通過該屏障，因此為達到一定的療效往往需要采用大劑量的沖擊療法。但外源性糖皮質(zhì)激素可抑制機體外周組織對葡萄糖的攝取和利用,促進糖原異生，導致糖代謝障礙；對于合并糖尿病的SD患者，糖皮質(zhì)激素全身給藥可能會導致糖尿病誘發(fā)或病情加重。而糖皮質(zhì)激素局部給藥治療SD的靶向性強、起效快，有利于提高進入內(nèi)耳的藥物有效劑量和降低藥物用量，減輕糖皮質(zhì)激素對糖代謝的不利影響，在療效和安全性方面優(yōu)于全身用藥[5，6]。

甲強龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，代謝速度快，雖抗炎作用不及長效糖皮質(zhì)激素, 但升糖作用、副作用較小，是治療難治性SD的常用藥物。耳后注射和鼓室注射糖皮質(zhì)激素為治療SD的常用局部給藥方式，目前這兩種給藥方式的藥物轉(zhuǎn)運途徑仍處于探索階段。鼓室給藥方式為藥物經(jīng)鼓室圓窗膜滲透進入內(nèi)耳[7]，激素可與內(nèi)耳特異性受體直接結(jié)合，局部藥物濃度高，特點是能避開血-迷路屏障，血液循環(huán)中藥物濃度低；但一部分藥物可經(jīng)咽鼓管流失，存在用藥劑量和時間難以控制、個體差異大、治療效果不確切等缺點[8]，此外鼓室注射有中耳感染、鼓膜穿孔的風險，且患者接受度低，因此目前多用于全身給藥失敗后的補救治療。相對于鼓室注射給藥，耳后注射給藥操作較為簡便，更易于在臨床推廣，耳后給藥的藥物轉(zhuǎn)運途徑尚不十分明確，一般認為藥物經(jīng)耳后更容易進入乙狀竇并在此維持較高濃度，再擴散至聽泡及淋巴液[9]，而進入血液循環(huán)中的藥物濃度較低[10]，因此可降低激素對血糖的影響、提高用藥的安全性。從本研究結(jié)果看，兩組治療后不同頻率聽閾均有下降，且中低頻聽力改善幅度較大，分析原因在于局部給藥可使內(nèi)耳藥物濃度達到較高水平，有助于減輕膜迷路水腫，從而提高中低頻區(qū)的聽力；此外，還可能與中低頻區(qū)毛細胞的抗損傷及修復能力有關[11]；第三，還可能與耳蝸激素受體的分布有關[12]。從本研究結(jié)果看，鼓室組局部疼痛、頭暈的發(fā)生率高于耳后組(P<0.05)，分析可能原因為，鼓室注射給藥，患者往往有較強恐懼感，鼓膜穿刺注射過程中疼痛刺激及藥液進入鼓室可導致部分患者出現(xiàn)頭暈癥狀，而耳后組的局部疼痛、頭暈等癥狀發(fā)生率較鼓室組低。此外鼓室組有2例鼓膜穿孔，由于血糖控制較好，并使耳道保持清潔干燥，未出現(xiàn)中耳感染情況，3個月后穿孔愈合。

綜上所述，甲強龍耳后及鼓室注射均可有效改善伴糖尿病SD患者的聽力及伴隨癥狀, 療效接近，但與鼓室注射相比,耳后注射并發(fā)癥較少。由于本研究納入病例較少，且為非隨機回顧性研究，影響因素較多，還需要更多高質(zhì)量的隨機研究來驗證。