基于多種情境的澳大利亞音聲障礙兒童言語(yǔ)可懂度評(píng)估工具介紹及啟示*

王家應(yīng) 萬(wàn)勤 高少華 孫進(jìn) 楊金梅 金倩倩 尹敏敏 庾曉萌

音聲障礙(speech sound disorders, SSD)是一種以構(gòu)音和/或音系困難為特征的發(fā)展性障礙，SSD兒童存在發(fā)音不清的問(wèn)題，會(huì)影響他人對(duì)兒童言語(yǔ)能力的理解[1]。SSD強(qiáng)調(diào)語(yǔ)音產(chǎn)生動(dòng)作方面的困難及兒童存在尚未習(xí)得特定音系標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則的問(wèn)題，因此SSD又被稱(chēng)為構(gòu)音音系障礙(articulation and phonology disorders)[2]。SSD兒童通常在閱讀、書(shū)寫(xiě)、社會(huì)交往和情感領(lǐng)域等方面存在短期或長(zhǎng)期的困難，這最終可能會(huì)影響其成年后的就業(yè)機(jī)會(huì)[3]。采用《言語(yǔ)障礙分類(lèi)系統(tǒng)》(SDCS)對(duì)兒童進(jìn)行診斷，連續(xù)語(yǔ)音的言語(yǔ)可懂度低于75%或未習(xí)得3歲正常兒童的音系規(guī)則，則被診斷為SSD[4]；按照這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)隨機(jī)抽取的639名3歲正常兒童樣本中，有15.6%的兒童被診斷患有SSD[5]。言語(yǔ)可懂度(speech intelligibility, SI)是指說(shuō)者的言語(yǔ)信號(hào)被聽(tīng)者所理解的程度，這個(gè)程度取決于說(shuō)者與聽(tīng)者的身份、說(shuō)的內(nèi)容及說(shuō)的地點(diǎn)[6]。SI是兒童言語(yǔ)綜合描述性評(píng)估的重要組成部分，在臨床診斷及管理中扮演著必要的角色[7]。研究顯示，大多數(shù)言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家(speech-language pathologist)都為學(xué)齡前兒童提供過(guò)構(gòu)音與SI的干預(yù)訓(xùn)練[8]。從說(shuō)者的角度來(lái)看，SI受年齡、構(gòu)音能力、語(yǔ)言能力及說(shuō)話(huà)風(fēng)格的影響[9，10]；從聽(tīng)者的角度來(lái)看，SI受聽(tīng)者對(duì)說(shuō)者的接受與熟悉程度、語(yǔ)言或方言的熟悉程度及對(duì)說(shuō)者言語(yǔ)模式是否有經(jīng)驗(yàn)的影響[11]；此外，說(shuō)話(huà)主題和情境中物理線(xiàn)索的可用性也會(huì)對(duì)SI產(chǎn)生影響[12]。因此，SI涉及兒童在康復(fù)環(huán)境內(nèi)部及外部向聽(tīng)者傳達(dá)的言語(yǔ)信息[13]。確認(rèn)兒童是否存在SSD、是否需要立即進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)目標(biāo)是否達(dá)到，SI都是需要考慮的重要因素[14]。本文將介紹澳大利亞查爾斯特大學(xué)McLeod教授及其團(tuán)隊(duì)在2012年研發(fā)的《情境說(shuō)話(huà)可懂度量表》(intelligibility in context scale, ICS)[15],旨在為我國(guó)SSD兒童的SI評(píng)估提供參考。

1 ICS量表的開(kāi)發(fā)背景

SI是兒童充分參與社會(huì)的基本技能[16]。以往有多種SI評(píng)估方法可供言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家選擇，總的來(lái)說(shuō)可分為5類(lèi)[17]：①語(yǔ)音對(duì)比分析；②音系分析；③單詞識(shí)別；④連續(xù)語(yǔ)音清晰度指數(shù)；⑤等級(jí)量表評(píng)估。前兩類(lèi)通常需要特定的評(píng)估設(shè)備，并且由言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家進(jìn)行操作計(jì)分，第三、四類(lèi)中，言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家通過(guò)分析兒童的語(yǔ)音樣本完成，第五類(lèi)通過(guò)言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家和其他方式進(jìn)行實(shí)施。以上五類(lèi)評(píng)估方法基本都是在言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)環(huán)境中實(shí)施，評(píng)分者是言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家或受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的聽(tīng)者，他們對(duì)兒童的言語(yǔ)模式有經(jīng)驗(yàn)。SI得分因家庭成員、陌生人、言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家等聽(tīng)者的不同而不同[18，19]，有經(jīng)驗(yàn)的聽(tīng)者比無(wú)經(jīng)驗(yàn)者評(píng)分更高[20]。此外，《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(兒童和青少年版)(ICF-CY;世界衛(wèi)生組織，2007年)中指出，應(yīng)在不同情境中促進(jìn)對(duì)個(gè)體的關(guān)懷，這為關(guān)注個(gè)體的身體結(jié)構(gòu)與功能(如構(gòu)音功能)、活動(dòng)與參與者之間的關(guān)系，以及環(huán)境與個(gè)體之間的因素提供了一個(gè)整體性框架。在此框架下,有兩個(gè)因素影響SI：產(chǎn)出因素(身體功能)與情境因素(環(huán)境因素)。以往對(duì)SI的研究多關(guān)注產(chǎn)出因素，但在全面描述兒童的SI時(shí)兩個(gè)因素都很重要。因此，目前還沒(méi)有已經(jīng)證實(shí)且有效的方法來(lái)評(píng)估兒童在多種情境中與不同伙伴交流時(shí)的SI。在此背景下，McLeod教授及其團(tuán)隊(duì)在2012年研發(fā)了ICS量表，從整體上了解日常生活情境中不同交流伙伴對(duì)兒童言語(yǔ)的理解程度。

1.1ICS量表內(nèi)容簡(jiǎn)介 ICS量表的原始版本為英語(yǔ)，是基于ICF-CY(2007)中描述的環(huán)境因素開(kāi)發(fā)、言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家用來(lái)評(píng)估SSD兒童言語(yǔ)可懂度的父母篩查量表，包含7個(gè)條目(附錄)。量表由父母填寫(xiě)，大約需要5分鐘，要求采用Likert量表5級(jí)評(píng)分(1=從不，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是)評(píng)定過(guò)去一個(gè)月內(nèi)父母、家庭成員、其他親戚、朋友、其他認(rèn)識(shí)而不熟悉孩子的人、老師、陌生人7類(lèi)不同情境中的交流伙伴對(duì)兒童言語(yǔ)的理解程度。ICS量表可通過(guò)網(wǎng)站(http://www.csu.edu.au/research/multilingual-speech/ics)免費(fèi)下載。

1.2ICS量表的信度、效度及特異性

1.2.1信度與效度 McLeod教授在最初的英語(yǔ)版本中驗(yàn)證了ICS量表的信度與效度[13]。研究以120名澳大利亞學(xué)齡前兒童為研究對(duì)象，其中109名常被父母或老師關(guān)注其如何“交流或發(fā)聲”。采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)ICS量表的內(nèi)在信度，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在信度非常高(α=0.93)，因此，通過(guò)計(jì)算7個(gè)條目的平均分以得到ICS量表的總體平均分，得分的范圍為1分(低言語(yǔ)可懂度)至5分(高言語(yǔ)可懂度)。ICS量表的7個(gè)條目適合構(gòu)建整體性的SI測(cè)量工具。

ICS量表的7個(gè)條目每?jī)蓛芍g呈極顯著中度至高度相關(guān)，驗(yàn)證了量表的結(jié)構(gòu)效度。另外，ICS平均得分與音位正確百分比(PPC,r=0.54)、輔音正確百分比(PCC,r=0.54)、元音正確百分比(PVC,r=0.36)呈正相關(guān)，表明兒童的言語(yǔ)障礙程度與父母及其他人對(duì)兒童言語(yǔ)理解程度的評(píng)級(jí)有關(guān)，建立了量表的效標(biāo)效度。

1.2.2特異性 通過(guò)比較兩組被父母或/和老師常關(guān)注“交流或發(fā)聲困難”兒童的ICS量表得分，以評(píng)價(jià)該量表有效區(qū)分兒童SI的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組兒童的ICS量表得分存在顯著性差異，有“交流或發(fā)聲困難”組得分顯著低于無(wú)“交流或發(fā)聲困難”組；同時(shí)，兩組兒童的PPC、PCC、PVC三個(gè)指標(biāo)也存在顯著性差異，表明ICS量表能夠有效鑒別有無(wú)“交流或發(fā)聲困難”的兒童。

1.3ICS量表應(yīng)用效果 ICS量表反映了環(huán)境因素的組成部分，到目前為止已被翻譯成克羅地亞語(yǔ)、斐濟(jì)語(yǔ)、德語(yǔ)、越南語(yǔ)等60多種語(yǔ)言[15，21]，在很多國(guó)家已被驗(yàn)證適用于不同語(yǔ)言數(shù)量及不同類(lèi)型的兒童。ICS量表適用于單語(yǔ)種兒童，例如，Ng等以粵語(yǔ)學(xué)齡前正常兒童與SSD兒童為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)ICS量表是評(píng)估粵語(yǔ)兒童SI的有效工具[11]。德語(yǔ)版ICS量表的信度與效度證據(jù)表明，該量表具有很高的內(nèi)部一致性與重測(cè)信度，同時(shí)能夠有效鑒別有無(wú)SSD的兒童[22]。在北越南ICS量表被視為評(píng)估兒童言語(yǔ)能力的標(biāo)準(zhǔn)工具與可靠量表[23]。ICS也適用于多語(yǔ)種兒童，如Michelle Pascoe將ICS量表進(jìn)行了除英語(yǔ)以外的其他十種官方語(yǔ)言跨文化的改編，發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家一致認(rèn)為該量表很容易操作，能夠客觀地評(píng)估兒童的言語(yǔ)能力，為南非言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)工作提供了便利[24]。采用ICS量表對(duì)雙語(yǔ)(韓語(yǔ)、英語(yǔ))兒童的言語(yǔ)能力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)超過(guò)40%的兒童存在發(fā)聲困難[25]。Hopf在使用5種斐濟(jì)語(yǔ)言的學(xué)齡兒童中也證明ICS量表的有效性，且發(fā)現(xiàn)兒童的SI不受主要語(yǔ)言、語(yǔ)言數(shù)量、性別、年齡或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響[26]。在牙買(mǎi)加，學(xué)齡前兒童父母完成了ICS量表的克里奧耳語(yǔ)版本和英語(yǔ)版本評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩種版本的量表得分有極高的內(nèi)部一致性、評(píng)分者一致性和重測(cè)信度[20]。更為重要的是，ICS量表在澳大利亞學(xué)齡前兒童中已建立了常模，其中有37%的研究對(duì)象使用多種語(yǔ)言，并且社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與語(yǔ)言數(shù)量上無(wú)顯著性差異[27]。目前，ICS量表適用于學(xué)齡前使用單語(yǔ)種或多語(yǔ)種及正常兒童與SSD兒童中，同時(shí)還適用于使用方言的兒童?？傊琁CS量表是唯一一個(gè)在不同國(guó)家中被驗(yàn)證有效的SI評(píng)級(jí)量表[22]。

2 ICS量表的要點(diǎn)解讀

2.1適用對(duì)象 ICS量表用來(lái)描述兒童在多種情境中的言語(yǔ)能力，由父母填寫(xiě)量表，適用于學(xué)齡前和學(xué)齡SSD兒童。到目前為止，該量表主要應(yīng)用于6歲前單種語(yǔ)言及多種語(yǔ)言的SSD兒童。

2.2使用方法 采用ICS量表評(píng)估兒童的SI所花費(fèi)時(shí)間較短。父母填寫(xiě)量表之前，言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家需要詢(xún)問(wèn)其兒童使用語(yǔ)言的情況。

2.2.1使用單種語(yǔ)言?xún)和?/p>

在英語(yǔ)單種語(yǔ)言?xún)和械氖褂茫喝绻麅和褂玫恼Z(yǔ)言為英語(yǔ)單種語(yǔ)言，言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家應(yīng)為其父母提供英語(yǔ)版本的ICS量表。父母需要確定過(guò)去一個(gè)月內(nèi)他們自己及其他6類(lèi)交流伙伴對(duì)兒童言語(yǔ)的理解程度，并通過(guò)Likert量表5級(jí)評(píng)分制進(jìn)行評(píng)級(jí)。父母可閱讀ICS量表并自主圈出評(píng)分，也可通過(guò)口頭語(yǔ)言實(shí)施，即言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家根據(jù)父母的口頭提示進(jìn)行評(píng)分。

在其他單種語(yǔ)言?xún)和械氖褂茫簩?duì)于使用其他單種語(yǔ)言的兒童，言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家應(yīng)為父母提供兒童(和父母)所使用語(yǔ)言的ICS量表版本，如果言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家使用的語(yǔ)言與兒童不同，則需要在場(chǎng)的其他口譯員向父母解釋說(shuō)明ICS量表的使用方法。

2.2.2使用多種語(yǔ)言的兒童 對(duì)于使用多種語(yǔ)言的兒童，言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家可選擇兒童的主要語(yǔ)言或所有語(yǔ)言來(lái)評(píng)估兒童的SI。

以?xún)和闹饕Z(yǔ)言進(jìn)行評(píng)估：言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家向父母提供與兒童最熟練語(yǔ)言相匹配的ICS量表版本，父母可在兒童的主要語(yǔ)言(第一語(yǔ)言)計(jì)分表上進(jìn)行自主評(píng)分或口頭語(yǔ)言實(shí)施評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家更傾向于使用雙語(yǔ)版本，以便父母可同時(shí)閱讀量表上的問(wèn)題。

以?xún)和拿糠N語(yǔ)言進(jìn)行評(píng)估：言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家為父母提供兒童每種語(yǔ)言的ICS量表版本，需要注意的是，每個(gè)版本必須翻譯準(zhǔn)確，父母在每個(gè)版本上評(píng)定過(guò)去一個(gè)月內(nèi)他們自己、家庭成員及其他親戚等對(duì)兒童言語(yǔ)的理解程度。

2.3計(jì)分 ICS量表由言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家進(jìn)行計(jì)分，將父母7個(gè)條目的評(píng)分相加得到總分，并將總分除以7，得到兒童SI的最終平均得分。在計(jì)分中，確保ICS量表的7個(gè)條目是否都已完成非常重要，如果其中某個(gè)或幾個(gè)條目未完成(例如，如果兒童還沒(méi)有上學(xué)，父母可能不會(huì)填寫(xiě)量表中的教師條目)，則此次計(jì)分只計(jì)算已完成條目的平均分。

3 對(duì)我國(guó)音聲障礙兒童言語(yǔ)可懂度評(píng)估的啟示

SI是言語(yǔ)能力評(píng)估的重要方面[27]，能夠?yàn)镾SD兒童康復(fù)計(jì)劃提供必要的信息，在篩查中有不可忽視的重要作用。ICS量表作為一種父母篩查量表，考慮到了兒童在不同情境中的言語(yǔ)能力，為我國(guó)SSD兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練提供了新的借鑒和啟示。

3.1擴(kuò)展評(píng)估環(huán)境，實(shí)現(xiàn)言語(yǔ)可懂度的多情境評(píng)估 關(guān)注兒童言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)環(huán)境之外的SI同樣也很重要。在我國(guó)，以往評(píng)估兒童的言語(yǔ)能力常在言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)環(huán)境中進(jìn)行，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，判定其是否需要立即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。評(píng)估康復(fù)環(huán)境內(nèi)部及外部多種情境中不同交流伙伴對(duì)兒童言語(yǔ)的理解程度，反映的是言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家和其他聽(tīng)者與兒童共同努力的結(jié)果，同時(shí)也體現(xiàn)了兒童在家庭、學(xué)校等日常生活環(huán)境中的言語(yǔ)能力，兼具了影響SI的產(chǎn)出因素與環(huán)境因素。因此，將評(píng)估從單一的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)環(huán)境內(nèi)部擴(kuò)展到外部的多情境中，使評(píng)估結(jié)果更客觀，提高康復(fù)效果。

3.2采用父母或熟悉兒童的親屬作為評(píng)分者，提供更為簡(jiǎn)單有效的施測(cè)方案 父母是兒童早期的主要溝通伙伴，他們能判斷其在各種環(huán)境中的溝通表現(xiàn)。另外，通過(guò)家長(zhǎng)了解學(xué)前兒童的言語(yǔ)能力，輔助言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家制定篩查安置計(jì)劃，一直是學(xué)齡前教育階段常用的方法[11]。尤其是在嬰幼兒時(shí)期，兒童只能在較短時(shí)間內(nèi)集中注意力，但是采用特定的設(shè)備進(jìn)行評(píng)估往往需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，因此，這可能會(huì)影響言語(yǔ)樣本的收集。此外，言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家往往對(duì)兒童不熟悉，在評(píng)估中兒童是否真正理解其指導(dǎo)語(yǔ)也是影響語(yǔ)音樣本收集的另一重要因素。采用父母或熟悉兒童的親屬作為評(píng)估者，他們熟悉其在不同情境中與不同伙伴交流時(shí)的言語(yǔ)能力，可在較短時(shí)間內(nèi)快速客觀地完成評(píng)估，節(jié)約評(píng)估時(shí)間，提供更為簡(jiǎn)單有效的施測(cè)方案。

3.3加強(qiáng)研究力度，編制適合本土化的音聲障礙兒童言語(yǔ)可懂度評(píng)估工具 如前文所述，SSD會(huì)影響兒童成年后的就業(yè)機(jī)會(huì)，但在我國(guó)，目前還沒(méi)有明確提及可供選擇的本土化SSD兒童SI評(píng)估工具。我國(guó)言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家急需一個(gè)兼具在言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)環(huán)境內(nèi)部及日常生活情境中快速容易且有效的SI評(píng)估工具。我國(guó)研究者可加強(qiáng)研究力度，借鑒ICS量表參照ICF-CY整體性框架這一舉措，探索編制適合我國(guó)SSD兒童SI的評(píng)估工具。

3.4制定漢語(yǔ)普通話(huà)兒童量表常模數(shù)據(jù)，為我國(guó)兒童言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)提供參考標(biāo)準(zhǔn) ICS量表同時(shí)適用于學(xué)齡前及學(xué)齡階段的兒童。研究表明，使用該量表評(píng)估兒童的SI不受主要語(yǔ)言的影響，是施測(cè)粵語(yǔ)學(xué)齡前兒童SI有價(jià)值的臨床工具[11]。另外，該量表還建立了英語(yǔ)單語(yǔ)學(xué)齡前兒童的常模數(shù)據(jù)。漢語(yǔ)普通話(huà)是我國(guó)通用的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)漢語(yǔ)，語(yǔ)法體系與英語(yǔ)存在差異，有必要根據(jù)漢語(yǔ)普通話(huà)語(yǔ)法單位特點(diǎn)制定學(xué)齡前及學(xué)齡階段ICS量表常模數(shù)據(jù)，為我國(guó)SSD兒童言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.5進(jìn)行量表的跨文化改編，為我國(guó)非漢語(yǔ)普通話(huà)兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)提供便利 我國(guó)幅員遼闊，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，語(yǔ)言文字非常豐富，造就了我國(guó)文化的多樣性。ICS量表既適用于單種語(yǔ)兒童也適用于多語(yǔ)兒童，還可用于使用方言的兒童。我國(guó)是多民族國(guó)家，個(gè)體文化差異很大，語(yǔ)言習(xí)慣不盡相同，有些地區(qū)的人群不會(huì)講普通話(huà)，語(yǔ)言仍以方言為主。為促進(jìn)我國(guó)SSD兒童言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)的發(fā)展，提高兒童整體康復(fù)質(zhì)量，可借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行ICS量表的跨文化改編，為使用非漢語(yǔ)普通話(huà)的SSD兒童言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)提供便利。

4 小結(jié)

ICS量表關(guān)注多種情境中不同熟悉程度的交流伙伴對(duì)兒童言語(yǔ)的理解程度，并在很多國(guó)家已驗(yàn)證了量表的有效性。該工具以父母作為評(píng)分者，能夠最大限度地了解兒童在不同情境中的言語(yǔ)狀況。我國(guó)是多民族國(guó)家，語(yǔ)言豐富，可借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)適合漢語(yǔ)語(yǔ)法特點(diǎn)的SSD兒童SI評(píng)估工具，或進(jìn)行ICS量表的跨文化改編，為我國(guó)SSD兒童的言語(yǔ)語(yǔ)言康復(fù)提供便利。