先天性外中耳畸形(10)
——招風(fēng)耳畸形的手術(shù)治療進展*

張?zhí)煊?郭英

招風(fēng)耳畸形是常見的先天性耳郭畸形之一，以突出、較大的耳郭為特征，多為雙側(cè)，也有單側(cè)發(fā)病，發(fā)病率約為5%[1]。先天性招風(fēng)耳畸形構(gòu)成耳郭的皮膚和軟骨含量基本沒有缺失，作為一種形態(tài)畸形，主要表現(xiàn)為耳甲過度發(fā)育，對耳輪形成欠佳，耳郭上半部形態(tài)扁平，耳甲與耳舟角度呈大于150度狀或者消失，耳輪外緣遠(yuǎn)離顱側(cè)，臨床上認(rèn)為耳輪緣到乳突的垂直距離大于2 cm是診斷為招風(fēng)耳的一個重要標(biāo)準(zhǔn)[2]。

相比更加嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，招風(fēng)耳畸形雖然沒有功能缺陷，但是出于美容和社交心理影響，求治者眾多，古往今來有數(shù)百種手術(shù)技術(shù)用于矯正這一畸形[3]。隨著時代的發(fā)展，手術(shù)方法也在不斷改進，不僅體現(xiàn)在手術(shù)方法的多樣化和減少復(fù)發(fā)率，而且越來越關(guān)注細(xì)節(jié)，以減少創(chuàng)傷和減輕術(shù)后疤痕。耳模矯正技術(shù)用于新生兒招風(fēng)耳畸形的矯正取得了滿意的治療效果[4，5]，但由于耳模矯正技術(shù)開展時間較短，仍有大量招風(fēng)耳畸形患者未得到有效矯正，手術(shù)仍是主要治療手段之一，本文就招風(fēng)耳畸形的手術(shù)治療進展進行介紹。

1 手術(shù)年齡和適應(yīng)癥

作為一種輕微的先天畸形，招風(fēng)耳不影響耳的聽力和功能，屬于美容范疇，因此，不是所有的患者都需要手術(shù)治療。只有那些因為個人或者其他原因?qū)Χ貏e在意的患者，主動提出治療要求時才是手術(shù)的適應(yīng)癥。招風(fēng)耳整形手術(shù)的適宜年齡應(yīng)從耳郭的生長、軟骨的柔韌性、繼發(fā)于耳郭畸形的心理特點和患者對手術(shù)的耐受程度等多方面綜合考慮。

就外科麻醉的安全性而言，大部分1歲以上小兒即可耐受全身麻醉，因此，只要患者家屬有手術(shù)意愿均可開展手術(shù)治療。從耳郭的生長發(fā)育特點考慮，有學(xué)者擔(dān)心過早進行手術(shù)會影響耳郭的生長發(fā)育，但Ellis等[6]對行耳郭軟骨切除術(shù)的患兒(最小手術(shù)年齡4歲)隨訪7年，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后耳郭仍然繼續(xù)生長，耳郭高度和寬度比例正常增加，術(shù)耳與對側(cè)耳的生長發(fā)育一致。

Pawar[7]、Adamson[8]等指出隨著年齡增長，患者耳軟骨硬度增加、可塑性降低，可能會增加手術(shù)難度，術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此，建議早期開展手術(shù)治療；但5歲以下的兒童較少關(guān)注其外貌，且較難配合術(shù)后換藥拆線，護理方面也存在一定難度，因此，目前認(rèn)為5～6歲開展手術(shù)治療較為合適[9，10]。

2 手術(shù)技術(shù)

招風(fēng)耳的手術(shù)方法目前已超過200種[11]，大多數(shù)是在經(jīng)典的Mustardé法[12]、Stenstroem法[13]及Converse法[14]基礎(chǔ)上合并和改良后形成的。雖然方法種類繁多，但手術(shù)的最終目的都是重塑消失的對耳輪及其上腳，降低耳甲腔的高度，從而使耳輪外緣至乳突的距離小于2 cm，使患耳接近正常的耳郭形狀。因此，手術(shù)的核心是圍繞以下三部分展開。

2.1對耳輪成形 招風(fēng)耳患者的典型表現(xiàn)為對耳輪形成不全或者消失難以識別。近年來有學(xué)者通過術(shù)中精細(xì)解剖[15]，發(fā)現(xiàn)招風(fēng)耳畸形患者耳郭軟骨過度發(fā)育，耳后橫肌、耳后斜肌發(fā)育欠佳或者缺如，不能有效地形成對耳輪、三角窩等結(jié)構(gòu)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)重塑對耳輪樣結(jié)構(gòu)后，耳郭扁平、過大的形態(tài)會明顯改善。

1963年，Mustardé[12]提出利用永久性褥式縫合埋線法塑造對耳輪，以矯正招風(fēng)耳。首先采用美藍(lán)穿刺的方法標(biāo)記對耳輪兩側(cè)，切開耳郭后皮膚，將皮膚及皮下組織在軟骨膜表面向兩側(cè)分離,充分暴露軟骨表面標(biāo)記點，用不可吸收線進行4～5對褥式縫合，使得軟骨向前折疊、突出形成對耳輪樣結(jié)構(gòu)。

Converse等[14，16～18]認(rèn)為單純折疊容易復(fù)發(fā)，采用兩側(cè)平行于對耳輪的方向切開耳軟骨，然后將軟骨向內(nèi)縫合成管狀，以形成新的對耳輪。這種軟骨管成形法重新塑造軟骨的形態(tài)，手術(shù)效果好，但是存在會永久改變軟骨形態(tài)的缺點,切開部位不當(dāng)或者切開過深容易形成軟骨管嵴，使得對耳輪僵硬不自然，即使術(shù)后效果不好，也難以進行修復(fù)。

由于手術(shù)是在軟骨表面進行褥式縫合，特別是當(dāng)軟骨較厚的時候，縫合張力大易造成軟骨撕裂，影響效果的穩(wěn)定。減弱對耳輪的回彈需從軟骨彈性的強度和記憶性著手，Hafiz等[19]認(rèn)為在軟骨表面進行破壞性操作(如切開、擦刮或刻痕等)，可打破其交互應(yīng)力的平衡，軟骨會自動地向未被破壞的一側(cè)彎曲。Stenstroem[13]最早將這一原理應(yīng)用于招風(fēng)耳整形術(shù)，取得了滿意的效果。通過表面劃痕、楔形切除、磨削等手段處理軟骨表面可以有效地矯正招風(fēng)耳畸形，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[11，19～22]。

Valente[23]報道了一種完全解決軟骨張力的對耳輪成形術(shù)，通過術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計，在對耳輪上切開一個完整的切口來解剖耳郭，從三角窩到對耳輪分叉，將耳輪和對耳輪完全分離，這種方法使得軟骨的回彈力完全消失，通過可吸收縫線的褥式縫合就可以輕松形成對耳輪，獲得自然美觀的耳郭外形，通過3～10年的隨訪，60例患者中僅有6例(10%)患者耳郭上極出現(xiàn)輕微的單側(cè)復(fù)發(fā)，滿意度高達98.3%。

Tas等[24]認(rèn)為手術(shù)中完全不需要在軟骨上做任何切除和縫合，只需解剖出耳后筋膜瓣將其掀起后直接和耳舟軟骨縫合，就可以形成自然折疊成形的對耳輪，此法不依賴于Mustarde褥式縫合法，這樣的處理簡化了手術(shù)操作，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥。

2.2耳甲軟骨的處理 作為耳郭的基石，耳甲的突出度決定著耳郭的大小。越來越多的學(xué)者關(guān)注耳甲在耳郭美學(xué)中的作用，F(xiàn)urnas等[25]認(rèn)為將耳甲向后旋轉(zhuǎn)與乳突骨膜固定可以改善耳郭上2/3的畸形，這一方法簡單有效，對于輕度招風(fēng)耳是一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)選擇，但是如果旋轉(zhuǎn)過度會造成外耳道口狹窄[26]。因此，這一方法大多數(shù)情況下是作為對耳輪成形術(shù)后的補充，很少單獨開展。

通常需要對招風(fēng)耳患者耳甲軟骨進行部分切除或者打磨，使得耳甲肥厚得到有效的改觀[27，28]，從而使得對耳輪的折疊更加容易并且使術(shù)后效果更加穩(wěn)定。Gualdi等[29]對120例患耳從耳后切除部分元寶狀耳甲軟骨的同時切除上極和下極兩個三角形軟骨，這一手術(shù)的創(chuàng)新點還在于切除耳甲腔軟骨后，結(jié)合軟骨表面劃痕釋放軟骨張力等必要操作，僅靠外部的加壓包扎可以良好地完成對耳輪的塑形，而無需進行軟骨的縫合，有效地減少了并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)，總體滿意度達94%，提示切除關(guān)鍵部位軟骨可以永久性改變軟骨張力。

2.3耳垂前突的處理 很多人認(rèn)為招風(fēng)耳屬于耳郭上2/3畸形，很少去關(guān)注耳郭下1/3耳垂的前突。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)對耳輪折疊后，耳甲腔和對耳屏之間的軟骨折疊可引起耳輪尾部的上翹，加重了耳垂的突出。耳垂是否美觀對稱，應(yīng)當(dāng)作為招風(fēng)耳矯正術(shù)后效果的一個重要評判指標(biāo)。從正面看耳輪邊緣和耳垂在同一條直線上，為滿意的術(shù)后效果，應(yīng)盡量避免矯正不足或者對耳輪過于突出。

如何解決耳垂前突，Gosain[30]的方法是切除耳垂后方較多皮膚，并將耳垂深部固定在乳突筋膜上。Janis等[31]使用改良的魚尾切除法來矯正突出的耳垂，有學(xué)者提出為防止術(shù)后“電話耳畸形”出現(xiàn)，可在招風(fēng)耳矯正術(shù)的基礎(chǔ)上加用Z成形[32]或V-Y成形[33]技術(shù)來延長耳垂的形狀。Bauer等[28]認(rèn)為在切除耳甲軟骨下端后，將耳甲斷端和耳輪尾端軟骨重疊縫合會使耳垂向后傾斜，避免前突。Daichi等[34]提出如果是由于對耳屏肌發(fā)育過大或者止點異常造成的耳垂前突，通過術(shù)中解剖對耳屏肌并將其剪斷，從而使耳輪尾端自由，如果改善不夠明顯可以同時行部分軟骨切除等操作，該技術(shù)難度在于術(shù)中對耳屏肌的識別。

3 手術(shù)切口的選擇

招風(fēng)耳手術(shù)中最重要的兩個步驟是對耳輪的形成和肥大耳甲腔的處理，而手術(shù)切口的選擇可以是耳前切口，也可以是耳后切口。

傳統(tǒng)的方法認(rèn)為耳后切口有利于對耳輪的折疊成形和耳后多余皮膚的切除，也有作者認(rèn)為耳前切口可以更好地控制耳甲切除的大小[28]，甚至建議采用多個切口，在處理耳甲軟骨時可以從耳甲腔前面進入，并且認(rèn)為在耳甲腔底板邊緣切開操作方便，這一步驟要首先完成，即先切除耳甲腔外側(cè)壁新月形的片狀軟骨，然后再做耳后切口進行對耳輪的重建和耳后皮膚的切除。Bauer等[28]認(rèn)為，從前面做切口便于直觀進行操作，不但可以準(zhǔn)確地評估耳甲肥厚的程度，而且通過耳甲腔和對耳屏連接部位的處理可以調(diào)整耳垂的位置。關(guān)于耳后的皮膚切口，從最初的梭形切口到之后的啞鈴狀切口(或者元寶狀切口)被更多醫(yī)生使用，無論何種切口其目的在于暴露軟骨利于后續(xù)操作，而無需切除過多的皮膚。

盡管該手術(shù)后耳后疤痕并不明顯，但是小切口微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)具有容易恢復(fù)和不需要長期包扎的優(yōu)勢。Fritsch[35]最早運用了這項技術(shù)，事先標(biāo)記好需要軟骨固定的部位，經(jīng)皮膚小切口進入，使用不可吸收縫線縫合軟骨并進行耳甲和乳突筋膜的固定。Mehta等[36]對小切口招風(fēng)耳矯正手術(shù)的效果進行回顧性分析，患者均無并發(fā)癥(感染、血腫、軟骨壞死等)發(fā)生，復(fù)發(fā)率僅為13%，作者認(rèn)為小切口招風(fēng)耳矯正術(shù)不僅侵入性較低，而且與開放式耳郭整形術(shù)同樣有效。

Kang等[37]設(shè)計了一種由鎳鈦合金材料制成的永久性植入物Earfold，可以代替縫線來矯正7歲以上的招風(fēng)耳患者，具有手術(shù)操作時間短、皮膚切口小的優(yōu)勢；Earfold系統(tǒng)包括三個主要部分:預(yù)折疊定位器、永久植入物和Earfold導(dǎo)入器，與傳統(tǒng)縫線技術(shù)不同的是，Earfold不是通過后置縫合來增強對耳輪的形狀，而是通過前置金屬植入物于耳前軟骨膜下進行矯正。

綜上所述，雖然招風(fēng)耳畸形運用傳統(tǒng)的手術(shù)方式即可改善，并可獲得較高的滿意度，但依然有學(xué)者在不斷地改進。改進的動力已經(jīng)不再滿足于減少復(fù)發(fā)和術(shù)后血腫、繼發(fā)畸形等并發(fā)癥，而是根據(jù)不同類型的招風(fēng)耳選擇最合適的手術(shù)方法；深入研究軟骨生物力學(xué)特點，采用最少的破壞性操作形成美觀持久的對耳輪；依靠耳內(nèi)、外肌的精細(xì)解剖分析招風(fēng)耳畸形以及耳垂位置異常的原因，使操作更加精細(xì)化。經(jīng)過數(shù)十年的改進，招風(fēng)耳畸形矯正術(shù)已經(jīng)從簡單的耳郭縮小或者耳郭折疊手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)轶w現(xiàn)手術(shù)細(xì)節(jié)處理和外科醫(yī)生審美標(biāo)準(zhǔn)的高要求整形美容手術(shù)，隨著耳郭立體測量定位和人工智能技術(shù)的應(yīng)用，耳郭的美學(xué)會受到進一步的重視和提升，而這也將推動耳郭整形手術(shù)的進一步發(fā)展。