經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影MRI對(duì)可疑梅尼埃病的診斷價(jià)值

于學(xué)文 孫立新 胡娜 李進(jìn)葉 田靜 趙慧 鞏若箴

梅尼埃病(Ménière’s disease)是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，以膜迷路積水為主要病理特征[1]，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈合并耳蝸癥狀，波動(dòng)性、進(jìn)行性聽(tīng)力下降，耳鳴，可伴有耳悶脹感[2～5]。梅尼埃病的診斷與鑒別診斷主要依據(jù)完整、詳實(shí)的病史資料，缺乏明確可靠的客觀檢查指標(biāo)；早期和非典型梅尼埃病難以與其他相關(guān)疾病鑒別。內(nèi)耳內(nèi)淋巴顯像對(duì)梅尼埃病的臨床診斷有重要意義，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)淋巴顯像的研究越來(lái)越深入，Nakashima[6]、劉芳[7]等采用鼓室內(nèi)注射釓造影劑后行3D-FLAIR序列掃描顯影內(nèi)耳外淋巴間隙，以了解是否存在膜迷路積水；但鼓室內(nèi)注射釓造影劑的給藥方法對(duì)患者有所創(chuàng)傷，難以推廣。本研究擬通過(guò)分析梅尼埃病可疑患者經(jīng)靜脈注射釓造影劑后，行3D-FLAIR核磁共振(MRI)掃描并觀察內(nèi)外淋巴間隙，探討經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影對(duì)梅尼埃病的診斷價(jià)值，為臨床診斷梅尼埃病提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2017年2月至2019年2月在山東省耳鼻喉醫(yī)院收治的130例可疑梅尼埃病患者為研究對(duì)象，其中男59例，女71例，年齡21～84歲，平均50.4±13歲；病程5天～2年，平均63.9±21.6天；患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴及耳悶脹感。診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》中提出的確定性診斷標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)[3]：①2次及以上眩暈發(fā)作,每次持續(xù)時(shí)間20分鐘到12小時(shí)；②至少有一次聽(tīng)力檢查證實(shí)中低頻的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；③波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和/或耳悶；④排除其他疾病引起的眩暈,如突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、迷路炎等。

1.2經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影MRI檢查 所有患者均行經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影MRI檢查。靜脈給藥造影劑釓貝葡胺(商品名：莫迪司，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，劑量0.4 ml/kg。給藥6小時(shí)后采用GE 750W 3.0T磁共振儀8通道頭線圈進(jìn)行雙側(cè)內(nèi)耳掃描，以雙側(cè)內(nèi)耳部位為中心行heavily T2-weighted 3D-FLAIR(hT2W-3D-FLAIR)序列掃描，參數(shù)為TR：9 000 ms，TE：2 500 ms，層厚：1.6 mm，層間距：0.8 mm。

1.3前庭內(nèi)淋巴積水的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈給藥內(nèi)耳釓增強(qiáng)MRI影像學(xué)表現(xiàn)：外淋巴間隙因含有滲透的釓對(duì)比劑而顯示為高信號(hào)，內(nèi)淋巴間隙和周圍骨質(zhì)為低信號(hào)。當(dāng)內(nèi)淋巴積水時(shí)，內(nèi)淋巴間隙體積增大，導(dǎo)致外淋巴間隙體積減小，即高信號(hào)區(qū)面積變小，低信號(hào)區(qū)面積增大。內(nèi)淋巴積水的影像測(cè)量參照Nakashima等[8]研究方法進(jìn)行，按照充盈缺損面積/內(nèi)外淋巴總面積的比值來(lái)判定內(nèi)耳積水與否，如果比值>33%為積水陽(yáng)性，否則為陰性。對(duì)前庭積水、耳蝸積水分別進(jìn)行判讀，二者中有其一即可判為內(nèi)淋巴積水陽(yáng)性。所有影像結(jié)果由兩位有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師判定，判斷結(jié)果不一致時(shí)，由耳鼻喉科醫(yī)生與兩位放射科醫(yī)生共同討論后確定。

2 結(jié)果

130例可疑梅尼埃病患者中，最終臨床確診為梅尼埃病80例，突聾21例，前庭性偏頭痛20例，遲發(fā)型迷路積水等其他疾病9例。臨床診斷的80例梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影積水陽(yáng)性68例，陰性12例；50例非梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影積水陽(yáng)性9例(包括突聾2例、遲發(fā)性迷路積水4例、內(nèi)耳性眩暈2例、良性陣發(fā)性位置性眩暈1例)，陰性41例(表1)。典型內(nèi)耳釓造影檢查顯示內(nèi)耳積水見(jiàn)圖1。內(nèi)耳釓造影診斷梅尼埃病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.3%、77.4%、85.0%、82.0%；經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影ROC曲線下面積及95%可信區(qū)間為83.5%(76.4%～89.7%)(圖2)；一致性分析結(jié)果顯示，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的一致性較好(κ值=0.66)。

表1 經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影結(jié)果與臨床診斷結(jié)果

圖1 內(nèi)耳釓造影典型的內(nèi)耳積水圖像 男性患者,45歲,眩暈,臨床確診為梅尼埃病,左側(cè)耳蝸及前庭積水陽(yáng)性,右側(cè)內(nèi)耳未見(jiàn)明顯積水

圖2 經(jīng)內(nèi)耳釓造影ROC曲線

3 討論

梅尼埃病是一種原因不明的耳源性眩暈疾病，1861年法國(guó)醫(yī)師Prosper Menière首次對(duì)梅尼埃病臨床表現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道[9]。目前對(duì)于梅尼埃病的診斷主要依靠典型的臨床癥狀及體征，除聽(tīng)力學(xué)檢查外，還包括前庭功能、平衡功能及影像學(xué)檢查在內(nèi)的一系列檢查。近年來(lái)由于磁共振內(nèi)耳造影技術(shù)的應(yīng)用，使得梅尼埃病患者可以通過(guò)磁共振檢查清晰地顯示膜迷路積水的程度、累及的部位，為臨床診斷提供證據(jù)。

梅尼埃病患者尸檢發(fā)現(xiàn)其主要病理改變?yōu)閮?nèi)淋巴積水[10]，內(nèi)耳內(nèi)淋巴顯像對(duì)梅尼埃病的臨床診斷有重要意義。內(nèi)淋巴主要存在于橢圓囊、球囊、膜性蝸管和膜性半規(guī)管。橢圓囊與球囊體積最大，發(fā)生積水時(shí)最容易觀察到，其形狀較為規(guī)則，積水程度便于評(píng)估，因此本研究對(duì)梅尼埃病積水的磁共振診斷主要基于前庭的積水情況。內(nèi)耳釓造影目前主要有兩種方法，第一種是鼓室內(nèi)注射釓造影劑后對(duì)膜迷路進(jìn)行成像，第二種是靜脈注射釓造影劑，然后延遲磁共振掃描。鼓室內(nèi)注射釓造影劑屬于有創(chuàng)檢查，在臨床工作中難以推廣，且鼓室內(nèi)注射的釓造影劑主要分布在耳蝸基底回，而靜脈注射釓造影劑在內(nèi)耳的分布更均勻[11]，可以同時(shí)評(píng)估和比較兩耳內(nèi)淋巴間隙，并且可以評(píng)估兩耳的血迷路屏障[12]。因此，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影可以作為顯示內(nèi)耳積水理想的檢查手段之一。本研究結(jié)果顯示經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影診斷梅尼埃病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.3%、77.4%、85.0%、82.0%；經(jīng)kappa檢驗(yàn)，其診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的一致性較好(κ=0.66)。80例確診梅尼埃病患者，內(nèi)耳釓造影陽(yáng)性68例，陰性12例，假陰性病例可能因?yàn)椴∽兲幱趦?nèi)淋巴積水早期，目前檢查手段不足以顯示其積水；50例非梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影陽(yáng)性9例，假陽(yáng)性病例為突聾2例、遲發(fā)型迷路積水4例、內(nèi)耳性眩暈2例、良性陣發(fā)性位置性眩暈1例，此類病例均可能發(fā)生內(nèi)淋巴積水，進(jìn)而出現(xiàn)磁共振檢查假陽(yáng)性結(jié)果。近幾年，許多學(xué)者[6, 13, 14]研究經(jīng)鼓室內(nèi)耳造影應(yīng)用3D-FLAIR序列觀察內(nèi)耳積水；經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查技術(shù)能否取代其他檢查，尚缺乏多中心、大樣本量研究結(jié)果的支持。基于本研究結(jié)果，認(rèn)為經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查可以為臨床診斷梅尼埃病提供較為可靠的影像學(xué)依據(jù)。

本研究的局限性在于只關(guān)注經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查方法，而沒(méi)有關(guān)聯(lián)梅尼埃病的臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查，如聽(tīng)力學(xué)檢查、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)、耳蝸電圖(ECochG)、雙溫試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)(HIT)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(VAT)、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查或經(jīng)鼓室內(nèi)耳釓造影檢查與臨床癥狀、甘油試驗(yàn)、純音聽(tīng)閾、ECochG、頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)等檢查具有明顯的相關(guān)性[15～17]；另外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水程度分級(jí)與臨床表現(xiàn)、輔助檢查具有顯著相關(guān)性[18,19]，今后將進(jìn)一步完善相關(guān)臨床資料，開(kāi)展更深入的研究。

目前梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)中除純音測(cè)聽(tīng)之外的輔助檢查均未被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)輔助檢查只是作為明確診斷的補(bǔ)充以及疑難病例的診斷佐證，隨著診斷技術(shù)的完善，這些輔助檢查在臨床診斷中的地位將越來(lái)越高。經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影可以顯示前庭及內(nèi)耳的內(nèi)淋巴積水情況，可以作為一種診斷梅尼埃病可靠的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，進(jìn)一步提高對(duì)梅尼埃病的診斷水平，使患者得到早期有效的治療。