電針足三里預防腹部外科手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究*

鐘飛莊 林其聲 楊雙蓮 路中江 蘇連珠 于宗華

腹部外科手術后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)，深靜脈血栓脫落并發(fā)肺栓塞時嚴重可導致患者死亡。日本一項多中心的前瞻性流行病學調查資料顯示，腹部手術后未行預防性措施干預的患者DVT 發(fā)生率為24.3%[1]，而有效的預防措施能夠顯著降低深靜脈血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率，能促進患者的健康恢復。 顯然避免腹部外科手術后發(fā)生DVT的關鍵在于預防。電針足三里是一項原本利用刺激腸道ICCs 數(shù)目和形態(tài)上的恢復原理來促進胃腸功能恢復的常用治療措施[2]。臨床實踐中胃腸等腹部術后常規(guī)行電針足三里治療的患者，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成少見?；陔娮俞樦委焹x刺激足三里的機理、生理學及解剖學的理論背景，本研究分析電針足三里預防腹部外科手術后下肢深靜脈血栓形成的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取福建省三明市第二醫(yī)院普外一區(qū)2014年7月—2018 年7月120例因胃腸惡性腫瘤行根治性切除術患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，6例因自身因素或治療依從性差未納入研究，余114 例，按隨機數(shù)字表法分為2 組: 57 例術后實行傳統(tǒng)機械預防措施(對照組)、57 例術后使用電針刺激足三里(觀察組)。均告知患者及家屬本研究目的、過程及意義，并簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、術中出血量、手術時間及術后引流量等一般資料比較無明顯差異，P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 影像學診斷應用Philps iU Eilite 彩色多普勒超聲診斷儀。術前及術后第7～10天檢查。DVT超聲分型診斷標準[3]：周圍型：表現(xiàn)為股靜脈及脛后靜脈及肌間靜脈的管徑增寬、低回聲充填；中央型：表現(xiàn)為髂-股靜脈管腔擴張及低回聲充填；混合型：表現(xiàn)為以上靜脈同時出現(xiàn)血栓癥狀。

1.2.2 實驗室檢查D-二聚體測定，使用邁瑞全自動生化分析儀，試劑為D-二聚體定量試劑盒(愛康生物制品有限公司)。術前、術后第1 天、術后第7天分別空腹采集靜脈血行D-二聚體測定，以濃度大于500 μg/L 為陽性。

1.3 納入與排除標準納入標準：①術前下肢深淺靜脈彩超檢查陰性的患者；②術前凝血功能等無異常的患者；③術前2 周內未服用抗凝藥物的患者；④均為胃腸腫瘤患者，在腹腔鏡輔助下由同組醫(yī)師完成。排除標準：①有靜脈血栓病史或已確診靜脈血栓的患者；②長期服用阿司匹林等抗凝藥或者抗血小板聚集藥物的患者；③存在嚴重心、肝、腎、肺等疾病的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法手術由同組醫(yī)師共同完成，手術均行在腹腔鏡輔助下精細操作。2組進行機械性措施干預。對照組：術后由醫(yī)務人員或家屬輔助患者雙下肢、足部肌肉及關節(jié)主、被動運動30 min，2次/d，中間間隔8 h，療程7 d。觀察組：術后麻醉清醒返回病房， 護理工作接洽完好后1 h開始執(zhí)行電針足三里治療，雙側足三里區(qū)域常規(guī)碘伏消毒， 接華佗牌SDZ-II型電子針療儀 (醫(yī)用儀器廠生產)。以28號5 cm銀針針頭與皮膚呈90°刺入，刺入深度1.0～1.5 cm，當患者有酸、麻、脹、痛感后將治療儀頻率調至連續(xù)波，頻率調至患者可以耐受強度范圍，連續(xù)刺激30 min， 2次/d，2次間隔時間8 h，療程7 d。

1.4.2 觀察指標2組分別于術前及術后第7～10天行彩色多普勒超聲診斷儀檢查雙下肢，有無形成血栓；術前、術后第1天、術后第7天分別空腹采集靜脈血行D-二聚體測定，以濃度小于500 μg/L 為陽性[4]。

2 結果

2.1 2組患者DVT發(fā)生率比較觀察組周圍型DVT發(fā)生率為1.75%，低于對照組的10.53%，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者DVT發(fā)生率比較 (例，%)

2.2 2組患者D-二聚體含量比較術前2組患者D-二聚體含量無顯著差異，P>0.05。術后對照組D-二聚體較觀察組顯著升高，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者D-二聚體含量比較 (例，

3 討論

腹部外科手術麻醉使周圍靜脈擴張、血流緩慢，術后患者久臥床，下肢活動減少導致靜脈血流緩慢、淤滯，多因素綜合作用下導致深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生[5]。Virchow提出的靜脈血栓形成的三大因素:靜脈內膜損傷、高凝狀態(tài)、血流緩慢[6]。針對DVT發(fā)病的病因及誘因，臨床醫(yī)師通過精細解剖手術避免損傷血管，術后慎用止血藥并應用抗凝藥物改善血液高凝狀態(tài)以及術后采用機械性措施逆轉血流緩慢，如早期下床活動、周期性按摩小腿及足部、使用間歇充氣壓縮泵、機械性靜脈足泵等來預防DVT的發(fā)生，雖然這些措施的應用取得良好的效果，但尚未完全防患于未然，DVT仍有一定的發(fā)生率。

隨著腹部手術的精細解剖并微創(chuàng)化，手術操作對于下肢及盆部深靜脈損傷的影響越來越小。而手術者個體的技能差異性及患者自身的一些不確定因素存在，術后應用抗凝藥物可能會帶來一些風險。在美國胸科醫(yī)師協(xié)會頒布的血栓防治指南[7]上也指出，低分子肝素雖然在腹部外科圍手術期DVT預防中有顯著的作用，但藥物帶來的不良反應也不容忽視，主要表現(xiàn)在創(chuàng)面滲血量所致引流量增加及消化道出血事件的增多[8]。 因此在我們基層醫(yī)院對抗凝藥物的常規(guī)應用仍然保持謹慎態(tài)度。

然而，臨床醫(yī)師已經認識到了血流緩慢在DVT發(fā)病中的重要性,大多數(shù)靜脈血栓源自血流緩慢處—小腿的肌肉叢及靜脈竇, 緩慢的血液流速使靜脈壁處于低氧狀況,引起內皮損傷，而內皮細胞在低氧環(huán)境下可致白細胞黏附和遷移，而且血流淤滯可引起局部凝血因子積聚和抑制因子消耗, 致使靜脈形成血栓[9]。早期下床活動對DVT高風險的患者非常重要，但是很多腹部外科術后患者常常無法早期下床進行充分的主動活動。因此被動的活動機械預防方法應運而生，目前常用的有周期性按摩小腿及足部、使用間歇充氣壓縮泵、機械性靜脈足泵。 機械性預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存在高出血風險的患者具有顯著的優(yōu)勢,是預防DVT的首選措施[10]。

因為基層醫(yī)院的條件限制及醫(yī)改政策貫徹的需要，間歇充氣壓縮泵及機械性靜脈足泵操作復雜，且費用昂貴不實用也不符合目前三明醫(yī)改的主旨[11]。 按摩足部及小腿雖然經濟簡單易行，但方位不全，效果欠佳。我們通過臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)應用電針足三里也可以降低腹部外科手術后下肢DVT 的發(fā)生率，其不失為基層醫(yī)院首選、經濟、簡便的機械性預防DVT措施。

電針足三里原本是一項利用刺激腸道ICCs 數(shù)目和形態(tài)上的恢復原理[2]來促進胃腸功能恢復的治療措施，臨床實踐中我們觀察到胃腸術后常規(guī)行電針足三里治療的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓少見。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者DVT發(fā)生率分別為1.75%(觀察組1/57) 和10.53%(對照組6/57)，組間比較差異顯著。發(fā)生血栓患者術前、術后第1天和第7天D-二聚體含量也明顯高于未發(fā)生血栓者(Z=3.584，P=0.015)。

穴位形態(tài)學研究顯示, 穴位與血管、神經和結締組織相關[12]。解剖學研究[13]發(fā)現(xiàn)足三里穴區(qū)的皮膚和肌肉分別由腓淺神經和腓深神經支配,其傳入沖動主要通過軀體神經和血管壁神經叢兩條途徑上行,投射到T6～ S3脊神經節(jié)。陳晞等[14]借助電鏡觀察到足三里周圍區(qū)域血管上有神經-肌肉接頭結構，針刺足三里可以促進分泌乙酰膽堿，以及針刺局部形成“微電池”效應，可以加速局部代謝，釋放血管活性肽，直接舒張小動脈、靜脈，提高組織器官的血液灌流量。劉堂義等[15]通過穴位電刺激實驗發(fā)現(xiàn)電針足三里可以提高大鼠腓腸肌SR Ca2+-ATPase 的活力,降低SR內Ca2+濃度,增強大鼠腓腸肌的最大收縮力。

局部解剖學闡述腓總神經發(fā)出分支腓淺神經和腓深神經，它們沿途支配腓骨長短肌及小腿前肌群及足背肌群。刺激足三里穴位(神經)會引起小腿骨骼肌的規(guī)律性收縮，可以對肌肉內和肌肉間的靜脈產生擠壓作用，臨床實踐中我們觀察到電針足三里可以使小腿肌群規(guī)律的舒縮運動。生理學研究[16]表明骨骼肌和靜脈瓣膜對靜脈回流起著泵的作用，當下肢肌肉進行節(jié)律性舒縮活動時，下肢肌肉泵每分鐘擠出的血液量可達數(shù)升。因此電針刺激足三里激發(fā)肌肉泵的作用對提高下肢深靜脈壓和減少血液在下肢靜脈內淤積具有十分重要的意義。

結合針灸學、解剖學及生理學理論和臨床實踐效果，我們進一步推斷電針足三里不僅可以促進胃腸功能恢復，也可以通過加快局部血流速度逆轉麻醉手術、長期臥床所致的下肢靜脈血流緩慢，從病因發(fā)生學上可以預防DVT發(fā)生或降低DVT發(fā)生率，從而降低術后死亡率，促進健康恢復，降低住院費用，節(jié)省醫(yī)療資源。而且電針足三里所需設備非常簡單、操作容易，費用很低，操作得當幾乎無不良反應，在基層醫(yī)院容易普及。然而在腹部外科臨床廣泛應用電針足三里干預能否預防DVT的發(fā)生，尚需進一步觀察和研究。